Слюна как основной инструмент поддержания гомеостаза полости рта, Заведующий стоматологической поликлиникой, О.В.Масальская

Основной причиной кариеса зубов является жизнедеятельность бактерий в полости рта. Но также есть ряд дополнительных факторов, которые могут способствовать развитию этого заболевания. Одним из таких факторов является слюна. Как pH человеческой слюны влияет на здоровье зубов, расскажем в этой статье.

В этой статье

• Почему развивается кариес?
• Какова роль слюны в поддержании здоровья полости рта?
• Что происходит при недостаточной выработке слюны?
• Как влияет на зубы pH слюны?
• Профилактика нарушений слюноотделения и кариеса зубов
• Заключение

Почему развивается кариес?

Механизмы развития кариеса — одного из самых распространенных на планете заболеваний — ученые изучают до сих пор. Они сходятся во мнении, что кариес вызывают микроорганизмы, живущие в полости рта, при наличии сопутствующих факторов. К этим факторам относят углеводное питание, плохую гигиену ротовой полости, качественный и количественный состав слюны.

Как же развивается кариозный процесс и почему в зубах образуются полости? Вопреки популярному мнению, микробы не прогрызают дырки в зубах, развитие кариеса происходит иначе. Кариесогенные бактерии (один из видов — Стрептококки мутанс) образуют колонии на поверхности зубов, собираясь в биопленку — зубной налет. Эти бактерии «любят» пищу, богатую углеводами, и ферментируют содержащиеся в ней сахара. Продуктами переработки углеводов бактериями становятся органические кислоты. Вот они и вредят нашим зубам и способствуют развитию кариеса.

Кислоты, производимые бактериями, нарушают нормальную структуру эмали, способствуют ее деминерализации, проникают в глубокие ткани зуба и продолжают разрушать его изнутри. Чем больше во рту микробов, чем больше углеводов они получают, тем выше кислотность на поверхности зубов и тем активнее происходит процесс их разрушения.

Какова роль слюны в поддержании здоровья полости рта?

Слюной называют биологическую жидкость нашего организма, которую вырабатывают слюнные железы. Постоянно находясь в полости рта, слюна принимает участие в пищеварительных процессах, питании тканей, обеспечивает естественную очистку ротовой полости, защищает зубы и слизистые от бактериального воздействия. Все естественные процессы, которые происходят с нашими зубами, осуществляются во взаимодействии с этой биожидкостью. Слюна обеспечивает нормальную работу всех тканей и органов ротовой полости, в частности доказана важная роль слюны в поддержании минерального состава зубной эмали.

В состав слюны, помимо воды, входят фосфаты, кальциевые соли, фториды, соединения натрия и другие вещества, которые способствуют укреплению и сохранению здоровья зубной эмали. По сути слюнная жидкость представляет собой перенасыщенный солями кальция и фосфатов раствор. За счет такого состава слюна качественно минерализует зубы. В рамках медицинских исследований доказано, что в период прорезывания зубов эмаль созревает в первую очередь за счет активного поступления ионов кальция и фосфора из слюны. Также она поддерживает и при необходимости восстанавливает правильный баланс минеральных веществ в уже прорезавшихся зубах.

Помимо минерализующей функции, доказана защитная роль слюны. В ее состав входят лизоцим и некоторые другие вещества с бактерицидным и бактериостатическим действием. Благодаря этому слюна нейтрализует действие патогенных микроорганизмов, предупреждает развитие инфекций зубов и полости рта. И, наконец, слюна выполняет функцию очищения, вымывая остатки пищи и микробы.

Таким образом, нормальное качество и количество слюны является важнейшим условием здоровья зубов и полости рта. Любые нарушения ее количественного или качественного состава могут провоцировать развитие кариеса, заболеваний слизистых и пародонта.

Слюна

Слюна

(лат.
saliva
) — бесцветная жидкость, выделяемая в полость рта слюнными железами. Характеристики слюны, выделяемой разными слюнными железами несколько отличаются. Для физиологии важна интегральная характеристика, поэтому часто рассматривают так называемую
смешанную слюну
.

Характеристики слюны человека

Смешанная слюна здорового человека в нормальных условиях представляет собой вязкую, слегка опалесцирующую жидкость. 99,4–99,5 % слюны человека составляет вода. Остальные 0,5–0,6 % — органические и неорганические компоненты. Среди органических веществ: белки (1,4–6,4 г/л), муцин (слизь) (0,8–6,0 г/л), холестерол (0,02–0,5 г/л), глюкоза (0,1–0,3 г/л), аммоний (0,01–0,12 г/л), мочевая кислота (0,005–0,03 г/л). Из неорганических веществ в слюне представлены анионы хлоридов, бикарбонатов, сульфатов, фосфатов; катионы натрия, калия, кальция, магния, а также микроэлементы: железо, медь, никель и др.
Важнейшими ферментами слюны являются амилаза и мальтаза, действующие только в слабощелочной среде. Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы. Мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы. В слюне также имеются протеиназы, липазы, фосфатазы, лизоцим и др.

Кислотность слюны зависит от скорости слюноотделения. Обычно кислотность смешанной слюны человека равна 6,8–7,4 pH, но при большой скорости слюноотделения достигает 7,8 pH. Кислотность слюны околоушных желёз равна 5,81 pH, подчелюстных — 6,39 pH. Плотность слюны 1,001–1,017.

Выделение слюны

Слюноотделение
или
саливация
(лат.
salivatio
) осуществляется множеством слюнных желёз, среди которых выделяет три пары так называемых
больших слюнных желёз
. Наиболее крупные из них — околоушные слюнные железы. Они располагаются ниже и впереди ушной раковины непосредственно под кожей. Их масса 20–30 г. Средние по размеру — подчелюстные слюнные железы с массой около 15 г. Наименьшие из больших слюнных желёз — подъязычные железы. Их масса около 5 г и располагаются они под слизистой оболочкой дна полости рта. Остальные железы являются малыми.

Вне приёма пищи слюнные железы в общей сложности выделяют слюну со скоростью 0,3–0,4 мл/мин. Скорость базального слюноотделения от 0,08 до 1,83 мл/мин, стимулированного пищей — от 0,2 до 5,7 мл/мин. Общее количество выделяемой слюны в сутки у здорового человека — 2–2,5 л. Околоушные железы выделяют 25–35 % общего объёма, подчелюстные — 60–70 %, подъязычные — 4–5 %, малые 8–10 %. Слюна малых желёз отличается повышенным содержанием слизи. Выделяя не более 10 % общего объёма слюны они выделяют 70 % всей слизи.

Количество, химический состав и характеристики слюны изменяются в зависимости от вида принимаемой пищи и других факторов (курения, приёма лекарственных средств), а также при различных заболеваниях.

Слюноотделение у детей

Слюноотделение у детей до трех месяцев незначительно и составляет 0,6–6 мл слюны в час (при активном сосании — до 24 мл в час). Начиная с возраста 3 – 6 месяцев слюноотделение у ребенка значительно увеличивается, достигая к 7-ми годам близкого объема к показателям взрослых. У детей школьного возраста объем нестимулированной секреции слюны колеблется от 12 до 18 мл в час. У детей кислотность смешанной слюны в среднем 7,32 рН (у взрослых — 6,40 рН).

Кадр «Слюна у детей» из видеолекции Е.В. Гостищевой «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика и методы исследования пищеварительной системы у детей» для студентов Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского

Функции слюны

Слюна выполняет целый ряд важнейших для организма функций: пищеварительную, защитную, реминерализующую, трофическую, буферную и другие.
Слюна смачивает, разжижает, растворяет пищу. С участием слюны формируется пищевой комок. Слюна растворяет субстраты для дальнейшего их гидролиза. Наиболее активны ферменты слюны амилаза, расщепляющая полисахариды и мальтазы, расщепляющей мальтозу и сахарозу до моносахаридов.

Увлажнение и покрытие слизистой оболочки ротовой полости содержащейся в слюне слизи предохраняет слизистую оболочку от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Омывая зубы и слизистую оболочку полости рта, слюна удаляет микроорганизмы и продукты их метаболизма, остатки пищи. Бактерицидные свойства слюны проявляются благодаря наличия в ней лизоцима, лактоферрина, лактопероксидазы, муцина, цистатинов.

В основе этого процесса реминерализации тканей зубов лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали её компонентов и способствующие их поступлению из слюны в эмаль. Слюна при нормальной кислотности (pH от 6,8 до 7,0) перенасыщена ионами, в особенности ионами Ca2+ и PO43+, а также гидроксиапатитом (основным компонентом зубной эмали). При увеличении кислотности (уменьшении pH), растворимость гидроксиапатита эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается. В слюне также содержится паротит, увеличивающий кальцифинацию зубов.

Слюна отличается высокими буферными свойствами, позволяющими нейтрализовывать кислоты и щёлочи и, таким образом, защищать зубную эмаль от разрушающего воздействия.

Нарушения слюноотделения

В патологии возможны два варианта нарушения слюноотделения — гиперсаливация и гипосаливация с её крайней степенью ксеростомией (сухостью во рту) (Ионов А.Ю. и др.).
Гиперсаливация:

• Пациент жалуется на постоянное, повышенное отделение слюны, нередко больше во время сна. Если отделение слюны увеличивается во время еды, то это пациент обычно не замечает.
• При осмотре слизистой рта признаки гиперсаливации можно не замечать, но возможно обильное отделение слюны во время обычного исследования полости рта, при этом слюна быстро и в большом количестве накапливается под языком и передних отделах рта.
• Гиперсаливация отмечается при острых воспалительных процессах полости рта, при раздражении слизистой йодом и другими медикаментами. Усиленное отделение слюны отмечается пациентами с ваготонией — при язвенной болезни, гастрите, панкреатите, глистной инвазии.
• Гиперсаливация бывает у больных психастенией, органическим поражением вегетативных центров, при хроническом энцефалите, при паркинсонизме (до 5-10 литров в сутки), постинсультной гемиплегии, отравлении ртутью, при приеме йода внутрь.

Гипосаливация:

• Гипосаливация — проявляется сухостью во рту, затруднениями при разговоре, приеме пищи, при жевании и проглатывании твердой пищи, появлением боли, жжения в полости рта, ощущением шероховатости языка.
• При осмотре — слизистая слабо увлажнена или сухая, матовая. Выделяющаяся слюна пенистая, вязкая или она отсутствует. На слизистой образуются трещины, эрозии, очаги воспаления и некроза, нередко присоединяется инфекция. Эмаль зубов становится тусклой, меловидной, происходит разрушение зубов.
• Снижение слюноотделения наблюдается при нарушении при вкуса, нарушении носового дыхания, в климактерическом периоде при гипертонической болезни, при гиповитаминозах A, B1, , В12, РР, Е, при диабете, коллагенозах, лучевой болезни, заболеваниях слюнных желез. Ксеростония характерна для болезни/синдрома Шегрена.
• Пальпаторное исследование сухости слизистой проводится лишь для подтверждения субъективных ощущений со стороны пациента и визуальных данных. Обычно ограничиваются пальпацией языка. При выраженной сухости слизистых палец не скользит по поверхности языка, слизистая становится шершавой, грубой. Вновь подчеркиваем исключительную важность исследования влажности языка в диагностике острых заболеваний желудочно-кишечною тракта, потери крови, перитонита.

Научные исследования, рассматривающие, в том числе, вопросы слюноотделения и характеристик слюны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

• Маев И.В., Барер Г.М., Бусарова Г.А., Пустовойт Е.В., Поликанова Е.Н., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина. – 2005. – № 11. С. 33–38.
• Новикова В.П., Шабанов A.M. Состояние полости рта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. – №1. – с. 25–28.
• Пустовойт Е.В., Поликанова Е.Н. Изменение показателей смешанной слюны у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне антирефлюксной терапии // Российская стамотология. – №3. – 2009.
• Егорова Е.Ю., Беляков А.П., Краснова Е.Е., Чемоданов В.В. Метаболический профиль крови и слюны при гастродуоденальных заболеваниях у детей // Вестник ИвГМА. — Вып. 3. — 2005. С. 13-19.
• Еремина Н.В., Юрченко И.Н., Дягилев В.В., Лунев А.В. Влияние курения на содержание slgA в слюне и секрете гортаноглотки у больных ларингитом и ГЭРБ // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – т. 11. – №1(5). – 2009. C. 950-954.
• Мосеева М.В., Хохлачева Н.А. Влияние стоматологических профилактических мероприятий на агрессивно-протективный потенциал желудка при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны // Практическая медицина. 2013. № 4 (72) сентябрь. С. 70–74.
• Новикова В.П., Шабалов A.M. Состояние полости рта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. – №1. – с. 25–28.
• Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции // РЖГГК. 2012. Т. XXII. № 2. С. 14–21.
• Иванникова А.В. Дифференциально-диагностические критерии состояния полости рта у пациентов с ГЭР. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.14. – стоматология. МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 2019.
• Егорова Е.Ю. Диагностика и коррекция изменений гемато-саливарного барьера при гастродуоденальных заболеваниях у детей. Автореферат дис. к.м.н. 14.00.09-педиатрия. Иваново, 2004.
• Тумашевич О.О. Стоматологический синдром при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, его диагностика и профилактика. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. 14.01.14 – стоматология. Тверь, 2022.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Заболевания полости рта, ассоциированные с заболеваниями ЖКТ», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике. Назад в раздел

Что происходит при недостаточной выработке слюны?

По статистике, у каждого пятого взрослого диагностируют ксеростомию, или сухость во рту. Это состояние обусловлено тем, что у человека снижена или полностью отсутствует выработка слюны. Поскольку эта биожидкость выполняет целый ряд важных функций, при ксеростомии происходят негативные изменения в полости рта:

• возникает дискомфорт;
• снижается уровень гигиены зубов и десен;
• из-за недостатка слюны pH ротовой полости уменьшается, во рту активно размножаются микробы, может начаться развитие зубного кариеса.

Как влияет на зубы pH слюны?

Одним из защитных элементов слюны является так называемая буферная система. Ее задача состоит в том, чтобы нейтрализовать отрицательное действие кислот, попадающих в ротовую полость. Буферные системы поддерживают в полости рта нормальный уровень pH, обеспечивая защиту от кислотно-щелочных воздействий. Именно буферные системы слюны влияют на восстановление pH ротовой полости в течение считанных минут после еды.

Если pH слюны нарушен, буферные системы не справляются со своей задачей и не могут нейтрализовывать кислоты. Это приводит к тому, что зубная эмаль быстро теряет минеральные вещества, развивается кариес, а также некариозные поражения зубных тканей.

Повлиять на изменение уровня рН слюны, а значит, сыграть свою роль в развитии кариеса, могут особенности питания, нарушения гигиены ротовой полости. Также на процесс слюноотделения влияют некоторые заболевания и состояния. Например, при синдроме Шегрена, сахарном диабете снижается выработка слюны, возникает сухость во рту и сопутствующие проблемы. При нарушении функций щитовидной железы, ревматоидном артрите, некоторых психических заболеваниях слюна не выполняет свою минерализующую функцию, то есть не обеспечивает зубную эмаль достаточным количеством ионов кальция и фосфора. Это объясняет тот факт, почему при сопутствующих заболеваниях кариес у пациентов встречается гораздо чаще и может развиваться более быстрыми темпами.

Также исследования показывают, что нормальный уровень pH слюны для детей и взрослых отличается. У детей эмаль начинает терять минеральные вещества при более высоких показателях pH, а кислотно-щелочной баланс в полости рта восстанавливается медленнее в силу меньшего объема слюны по сравнению со взрослыми. Поэтому и кариес в детском возрасте развивается гораздо быстрее.

Подробное описание исследования

Кортизол — глюкокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его называют гормоном стресса, так как он участвует в регуляции жизнедеятельности организма в стрессовых условиях. Его синтез регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и кортикотропин-рилизинг фактором. В процессе образования кортизол проходит ряд превращений: на начальном этапе из холестерина образуется прегненолон, из которого возникает прогестерон. Далее из последнего синтезируется кортикостерон, и уже из него получается гормон стресса кортизол.

На протяжении дня концентрация кортизола в тканях меняется; наиболее высокий уровень гормона стресса наблюдается утром, до 10:00. Тем не менее повышение кортизола при стрессе не зависит от времени суток, а кортизол в слюне является идеальным показателем для оценки реакции организма на стрессовые условия.

При этом стрессом являются не только проблемы психологического или социального характера, но и тяжелые физические нагрузки, различные заболевания, травмы. Хроническое стрессовое состояние характеризуется постоянно высоким уровнем кортизола в крови, что в итоге приводит к нарушению метаболических процессов и развитию патологических состояний.

Кортизол выполняет в организме множество важных функций:

1. Адаптирует организм к стрессовым условиям;
2. Усиливает частоту сердечных сокращений;
3. Влияет на водно-солевой обмен (регуляция ионов Na и K);
4. Активирует мышечные сокращения, уменьшая при этом расходование ими глюкозы;
5. Приводит к повышению артериального давления (при этом препятствует его критическому уровню путем удержания стенок кровеносных сосудов в тонусе);
6. Способствует накоплению гликогена в печени (сохраняет энергетический запас организма);
7. Подавляет иммунный ответ, уменьшая количество лейкоцитов в плазме крови;
8. Принимает участие в белковом обмене: стимулирует синтез пептидов в печени, препятствует их продукции в тканях других органов, ускоряет расщепление белков до аминокислот в мышцах, коже;
9. Усиливает образование и выведение мочи;
10. Стимулирует выделение соляной кислоты в желудке.

До 15% гормона стресса в организме представлено его свободной, активной, несвязанной формой. Оставшееся количество гормона связано транспортными белками крови. Из крови кортизол может поступать в другие жидкости, в том числе в слюну. Попадая в слюнные железы, часть кортизола преобразуется в кортизон. Уровень кортизола в слюне коррелирует с концентрацией в сыворотке: увеличение содержания гормона стресса в крови приводит к его повышению в слюне уже через одну минуту. При этом на показатель гормона в слюне не влияет интенсивность ее выделения, объем или ферменты. Однако имеет значение рН слюны — высокая кислотность может имитировать повышение уровня кортизола (ложноположительный результат анализа).

К повышению содержания гормона стресса в слюне приводят:

1. Курение;
2. Стресс;
3. Гипертиреоз;
4. Синдром Иценко-Кушинга;
5. Болезнь Иценко-Кушинга;
6. Болевой синдром;
7. Опухоли надпочечников;
8. Прием лекарственных средств (преднизолон, ингаляционные кортикостероиды, верошпирон, оральные контрацептивы, соли лития).

Снижение кортизола провоцируют следующие факторы:

1. Мужские половые гормоны – андрогены;
2. Болезнь Аддисона;
3. Дефицит АКТГ;
4. Прием лекарственных средств (дексаметазон, барбитураты, леводопа, фенитоин).

К тому же выработка связывающих кортизол белков опосредована уровнем эстрогенов, поэтому прием препаратов, содержащих эстроген, и беременность приводят к увеличению общей фракции гормона стресса.

Хроническое повышение уровня гормона стресса отмечается при таких заболеваниях, как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и прочие. При повышении уровня гормона стресса в организме наблюдается повышенное артериальное давление, образование стрий («растяжек») на животе и бедрах, увеличение уровня глюкозы в крови.

Наиболее часто встречающейся патологией, для которой характерно значительное повышение уровня кортизола, является болезнь Иценко-Кушинга. При этом заболевании происходит не только усиленный синтез гормона стресса, но и нарушение ритмичности его выделения. Заболевание сопровождается отложением жира на нижней части лица, в области шеи (в районе 7-го шейного позвонка), груди, на животе, появлением растяжек на коже, повышением артериального давления и другими симптомами

Концентрация кортизола снижается при: недостаточной выработке АКТГ, недостаточности надпочечников. При этом наблюдаются симптомы в виде низкого артериального давления, усталости, слабости.

Такое состояние возможно, например, при болезни Аддисона (недостаточность надпочечников), дефиците адренокортикотропного гормона гипофиза. В условиях сильной стрессовой ситуации острая недостаточность кортизола может вызвать адреналовый криз (резкое снижение давления крови, озноб, галлюцинации, боли в животе и мышцах, обморочное состояние, кома), требующий немедленного оказания медицинской помощи.Исследование слюны на содержание кортизола — это удобный, неинвазивный и информативный анализ, при котором у пациента есть возможность собрать материал — слюну — самостоятельно в домашних условиях. Исследование свободного кортизола в слюне позволяет врачу диагностировать заболевание и своевременно назначить эффективное лечение.

Анализ проводится методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Повторный забор биоматериала для исследования дает возможность провести оценку основного уровня кортизола, его изменения на протяжении суток и во время стресса. Таким образом, три взятия слюны позволяют провести оценку уровня гормона стресса с высокой точностью и выявить его суточные колебания.

В случае появления у врача сомнений по поводу полученных в результате теста данных, он может назначить проведение повторного анализа. Отрицательный результат при отборе двух и более проб может свидетельствовать об отсутствии патологии.

Следует помнить, что у людей, профессиональная деятельность которых связана с ночными сменами, а также у тех, кто вынужден часто менять часовые пояса, суточные колебания кортизола в организме могут быть нарушены.

Профилактика нарушений слюноотделения и кариеса зубов

Слюна и кариес тесно связаны, и для защиты зубов важно, чтобы во рту было достаточное количество слюны. Предотвратить нарушение процессов слюноотделения, свести к минимуму риски кариозного поражения зубов помогут следующие меры профилактики:

• Употребляйте достаточное количество воды и другой жидкости, чтобы поддерживать нормальный водный баланс организма.
• Соблюдайте гигиену ротовой полости: чистите зубы дважды в день, тщательно удаляя зубной налет. Уделяйте внимание межзубным промежуткам, деснам и языку. Рекомендуется дополнительно пользоваться ирригаторами. Эти приборы очищают труднодоступные участки ротовой полости в с помощью водяной струи. Таким способом можно не только удалить загрязнения, но и увлажнить слизистые при повышенной сухости.

• Откажитесь от вредных привычек, курение и употребление алкоголя снижают выработку слюны, приводят к сухости во рту, а значит, повышают риск кариозного поражения зубов.
• При ксеростомии по рекомендации врача можно использовать специальные растворы-ополаскиватели, которые повышают увлажненность слизистых.
• При необходимости врач может назначить препараты, имитирующие природный компонент слюны.
• Иногда слюноотделение уменьшается из-за приема каких-то лекарств. В этом случае рекомендуется (после консультации с врачом) отменить их или ограничить употребление.
• Не менее важно нормализовать питание, ограничив количество углеводов и сладкой пищи, которая является благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов, сильно нарушает рН полости рта после еды, является одним из важнейших факторов развития кариеса.
• И, конечно, для профилактики любых стоматологических заболеваний важно два раза в год посещать врача. Наряду с традиционным осмотром зубов в современных клиниках можно сдать тесты на рН слюны и пройти тезиографию. Это диагностический метод, который поможет определить минерализующий потенциал слюны.

Использованная литература

1. Белая, Ж.Е., Рожинская, Л.Я., Мельниченко, Г.А. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. Проблемы эндокринологии, 2012. — В. 4. — С. 35-41.
2. Федеральные клинические рекомендации. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Российская ассоциация эндокринологов, 2014.
3. Wilson, D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed Normal, 2007.
4. Dorn, L., Lucke, J., Loucks, T. et al. Salivary cortisol reflects serum cortisol: analysis of circadian profiles. Ann Clin Biochem, 2007. — Vol. 44(3). — P. 281-84.
5. Nicolson, N. In L.J. Luecken and L.C. Gallo. Measurement of Cortisol. In: Handbook of Psychological Research Methods in Health Psychology. Sage Publications, 2008. — P. 37–74.