Пан Марианна Яновна. Стоматолог-терапевт,стаж работы по специальности 25 лет. Более 10 лет занимается реставрационными работами, микропротезированием, владеет всеми манипуляциями терапевтической стоматологии, в том числе терапевтической пародонтологии. В клинике «Денталика» работает более 3 лет.
Один из первоочередных вопросов, интересующих пациентов, есть ли у них кариес? Что же это такое?
Кариес представляет собой патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов в местах скопления кариесогенного (вызывающего развитие кариеса) зубного налета, при котором происходит деминерализация твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Существует ряд факторов, влияющих на развитие кариеса.
Кариесогенные факторы общего характера
- Неполноценное питание.
- Болезни и нарушение функционального состояния внутренних органов.
- Неблагоприятный генетический код.
- Экстремальные воздействия.
Местные кариесогенные факторы.
- Зубные отложения.
- Микрофлора.
- Нарушение свойств и состава ротовой жидкости.
Приведенная ниже схема дает общее представление о причинах возникновения кариеса.
Поговорим подробнее о местных факторах, оказывающих непосредственное повреждающее действие на твердые ткани зубов. Наиболее кариесогенное значение как самостоятельно, так и в сочетании с другими факторами представляют зубные отложения: зубной налет и зубная бляшка.
Схема развития кариеса
Мягкий зубной налет –> зубная бляшка (70% сост. микробы) –> кислая среда под зубной бляшкой –> растворение эмали (кариес).
Наиболее излюбленными местами локализации кариеса являются жевательные поверхности боковых зубов, и в области естественных углублений- бороздок (фиссур), ( рис.1 -1).
Нередко кариес возникает в пришеечной области (рис. 1-5). Сложнее в плане лечения расположение кариозных полостей на контактных поверхностях зубов (1-2, 1-3).
Зачастую пациент обращается к врачу, когда сам обнаруживает глубокую полость, либо когда возникают болезненные ощущения. Не составляет труда диагностировать открытые кариозные полости, однако, нередко кариес поражает скрытые от взгляда контактные поверхности в области шейки зуба. При этом внешне зуб кажется неповрежденным, да и боль зачастую возникает не сразу, т.к. нет прямого воздействия на поврежденную поверхность. Когда стенки настолько истончаются, что «крыша зуба» разрушается внезапно, становится понятно, что с зубом что-то происходит! Одновременно могут появиться боли. Только для специалиста не представляет особой сложности выявить скрытый кариес. Вот почему стоматологи убедительно рекомендуют периодически, желательно, раз в 6 месяцев являться на осмотр! Лучше выявить кариес на ранней стадии и не допустить развития осложнений, влекущих за собой страдания и большие материальные затраты.
Безусловно, пациенты интересуются, сколько стоит лечение кариеса?
Это зависит от глубины кариозной полости и местоположения. Временно обратимся к рисунку 2.
Полость на жевательной поверхности, в области естественных фиссур (мы уже знаем, что так называются бороздки на поверхности зуба), в зависимости от глубины может быть начальным (или, стадия пятна, рис. 2-1) кариесом. Полость в пределах эмали — поверхностный кариес (рис. 2-2), Если затронуты эмаль и дентин, это средний кариес (рис. 2-3). При глубоком кариесе разрушительный процесс прошел очень глубоко, почти до границ полости, где находится зубной нерв. В таких случаях можно ориентироваться на расценки, приведенные в прейскуранте «Денталики», — в позициях с одноименными названиями.
Теперь снова вернемся к рисунку 1. Наибольшую сложность при лечении представляют случаи, проиллюстрированные на рис. 1-2. Так как:
- во-первых, необходимо полностью восстановить форму зуба,
- во-вторых, каждый зуб должен быть отделен от соседнего зуба, в то же время края зубов должны находиться достаточно плотно друг к другу, чтобы не допускать попадание пищи между ними.
- в-третьих, поверхность пломбы должна быть идеально гладкой и эстетичной.
- В таких случаях работа оценивается, как реставрация зуба.
Благодаря наличию современных композиционных материалов и различных приспособлений и инструментов такие работы успешно проводятся и, конечно, это зависит от мастерства и профессионализма наших врачей.
Особо надо сказать о кариесе фронтальных (передних) зубов. Понятно, что для боковой группы зубов, конечно, прежде всего, важна прочность пломбы. Недаром, боковые зубы называют жевательными! Известно, что при жевании развивается колоссальная сила, и, можно себе представить, какую нагрузку принимают на себя зубы, а вместе с ними и восстановленные поверхности этих зубов!
Фронтальные зубы не подвергаются такой нагрузке, но здесь более важно соблюсти эстетичный вид, правильно подобрать цвет, прозрачность, идеальную гладкость, но, в то же время, необходимо также правильное восстановление контакта между зубами! Поэтому здесь производится несколько иная расценка проведенных работ, что отражено в соответствующих позициях прейскуранта «Денталики».
Что касается материалов, применяемых в нашей клинике, (не буду останавливаться на свойствах композитов и требованиях, предъявляемых к ним), предпочтение отдается композиционным материалам .Это нанокомпозит нового поколения. Материал является универсальным, характеризуется высокой прочностью, стойкостью блеска после финишной обработки, что делает возможным применение его в любых клинических ситуациях.
Диагностика кариеса
Понятно, что прежде чем приступить к лечению, необходима правильная постановка диагноза, особенно, если пациент жалуется на боль. Мы, терапевты — стоматологи, по возможности стараемся сохранить зуб «живым». В случаях поверхностного и среднего кариеса это вполне возможно. Если беспокоит чувство дискомфорта, незначительная болезненность при действии раздражителей (кислого, сладкого, механических при еде или застревание пищи в полости), можно предполагать наличие поверхностного или среднего кариеса. Следует заметить, у некоторых лиц с пониженным порогом чувствительности могут отсутствовать какие-либо жалобы. Чаще это бывает при хроническом течении среднего и даже глубокого кариеса! При возникновении болей от температурных раздражителей — холодного или горячего (боль от горячего уже может быть признаком более глубоких и серьезных разрушений, чаще всего, когда имеет место воспаление пульпы!), более интенсивных и продолжительных, но все же проходящих после прекращения воздействия, можно предполагать о глубоком остром кариесе. В некоторых случаях глубокого кариеса, для более точной постановки диагноза или с лечебной целью необходимо использование различных лечебных материалов, содержащих гидроокись кальция, в виде временных подкладок типа «Calcimol» (Voco), «Life» (Kerr), обладающих выраженным противовоспалительным и реминерализующим действием (в таких случаях лечение предполагает обычно 2 посещения), или постоянных подкладок типа «Vitrebond», «Vitremer», выделяющих фтор, используемых под композитные материалы, либо самостоятельно на длительный срок. Если в сроки, установленные для купирования воспалительного процесса при глубоком кариесе боль не проходит, или остается чувство дискомфорта, следует предполагать о воспалении пульпы, в этой ситуации меняется тактика лечения, речь идет об осложнении кариеса.
Среди актуальных проблем современной практической стоматологии кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Его медико-биологическая значимость определяется не только огромной распространенностью различных форм кариеса и его ближайших осложнений (острые формы пульпитов), но и отрицательным влиянием на организм в целом.
Высокая частота поражения пульпы, по различным статистическим данным составляет около 30% всех стоматологических больных в значительной степени обусловлена особенностями и строения и функций, постоянным контактом с внешней средой, наличием микрофлоры, разнообразием видов нагрузки и др.
Опыт, накопленный в последние годы, показывает, что остановить нарастание патологии пульпы лечебными мероприятиями возможно. В связи с этим необходимы разработка и широкое внедрение в практику мероприятий по профилактике таких заболеваний, как кариес зубов и его осложнения.
Кариес зубов (Caries dentis) – это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твёрдых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.
Кариес зубов является узловой проблемой стоматологии, весьма интересной в теоретической и исключительно важной в практическом отношении.
Этиология
Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов предложено около 400 теорий. Не останавливаясь на всех имеющихся теориях, мы приведём те, которые хотя бы в какой-то степени, дают объяснение происхождению самого распространённого патологического процесса – кариеса.
Современная концепция этиологии кариеса.
Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.
В возникновении кариозного процесса принимают участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическим (много причинным) заболеванием. Основными этиологическими факторами являются:
1) микрофлора полости рта;
2) характер и режим питания, содержание фтора в воде;
3) количество и качество слюноотделения;
4) общее состояние организма;
5) экстремальные воздействия на организм.
Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса.
Общие факторы:
1) Неполноценная диета и питьевая вода; 2) Соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба. 3) Экстремальные воздействия на организм; 4) Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.
Местные факторы:
1) Зубная бляшка и зубной налёт, изолирующие микроорганизмами; 2) Нарушение состава и свойств ротовой жидкости; 3) Углеводистые липкие пищевые остатки полости рта; 4) Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твёрдых тканей зуба; 5) Отклонения в биохимическом составе твёрдых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба; 6) Состояние пульпы зуба; 7) Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов.
Кариесогенная ситуация создаётся тогда, когда любой кариесогенный фактор или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба.
В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее.
Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:
1) плохое состояние гигиены полости рта;
2) обильный зубной налёт;
3) зубной камень;
4) скученность зубов и аномалии прикуса;
5) кровоточивость дёсен.
Устойчивость зубов к кариесу или кариесрезистентность обеспечивается:
1) химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;
2) наличием пелликулы;
3) оптимальным химическим составом слюны и минерализующей её активности;
4) достаточным количеством ротовой жидкости;
5) низким уровнем проницаемости эмали зубов;
6) хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;
7) свойствами зубного налёта;
хорошей гигиеной полости рта;
9) особенностями диеты;
10) правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;
11) своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;
12) специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.
Восприимчивость зубов к кариесу или кариесвосприимчивости способствуют:
1) неполноценное созревание эмали;
2) диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избыток углеводов;
3) вода с недостаточным количеством фтора;
4) отсутствие пелликулы;
5) состав ротовой жидкости, её концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;
6) биохимический состав твёрдых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решётки замедляет течение кариеса и наоборот;
7) состояние сосудисто-нервного пучка;
функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;
9) неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.
Патогенез
В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. При употреблении липкой пищи остатки её затвердевают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налёта влияют:
1) анатомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями;
2) структура поверхности зуба;
3) пищевой рацион и интенсивность жевания;
4) слюна и десневая жидкость;
5) гигиена полости рта;
6) наличие пломб и протезов в полости рта;
7) зубочелюстные аномалии.
Мягкий зубной налёт имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны жидких компонентов пищи. Это мягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба. Накопление в налёте конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество — зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно, но и то не полностью. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и др. Последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налёт, так и из него.
В зубном налёте содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий – аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение pH от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии, во время сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. Установлено, что в период потребления избытка сахаров количество налёта значительно увеличивается.
На образование бляшки влияет состав пищи, её консистенция. Было замечено, что мягкая пища ускоряет её образование так же, как и содержание большого количества сахаров. Доказано, что зубная бляшка быстрее образуется во время сна, чем во время приёма пищи, так как слюноотделение и механическое воздействие способствуют замедлению образования зубной бляшки.
Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе.
У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как кариесвосприимчивость.
Классификации кариозного процесса.
1. Топографическая.
а) кариес в стадии пятна (белое, пигментированное); б) поверхностный кариес; в) средний кариес; г) глубокий кариес.
2. По локализации:
1-й класс – кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров; 2-й класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров; 3-й класс – полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края; 4-й класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; 5-й класс – полости, расположенные в пришеечных областях всех групп зубов; 6-й класс- атипичный, т.е там где как правило кариеса не бывает это иммунностойкие зоны коронковой части зуба.
Клиническая картина.
Начальный кариес (стадия пятна)
При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), поражённый зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением её нормального цвета на ограниченном участке и появлением матовых, белых, светло-коричневых, тёмно-коричневых пятен с чёрным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит.
Поверхностный кариес.
Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкое, солёное, кислое) является основной жалобой. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жёсткой щёткой.
Средний кариес.
При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, термических раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражителя.
Глубокий кариес.
Больные жалуются на кратковременные боли от механических, термических, химических раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя.
Кариес как множественный прогрессирующий процесс. Профилактика кариеса.
Лечение кариеса зубов не всегда ограничивается одним только пломбированием кариозных полостей, необходимо прекратить кариозный процесс. На фоне патологических изменений организма, снижения его реактивности, иммунной недостаточности, кариес часто приобретает характер множественного процесса с прогрессирующим разрушением зубов. При возникновении такой патологии необходимо, во-первых, насторожиться: что-то в вашем организме дает сбой!
При этом требуется:
- обязательное выявление и устранение соматических (то есть телесных, от греческого «soma» — тело, еще существуют психические) заболеваний (с привлечением врачей других специальностей)
- проведение важных мероприятий общеукрепляющего характера, направленных на оздоровление организма, в том числе, — правильное питание.
Основным кариесогенные фактором питания является избыток легкоусвояемых углеводов, поступающих в виде рафинированной пищи, которая к тому же не способствует самоочищению полости рта, увеличивает накопления мягкого налета на зубах, уменьшает реминерализирующую способность слюны. Потребление легкоусвояемых углеводов (а это продукты, содержащие сахар, мучные изделия) необходимо хотя бы значительно сократить.
Приветствуется потребление достаточного количества биологически ценных белков, которые содержат необходимое количество аминокислот в продуктах животного происхождения — говядине, мясе кроликов, домашней птице, рыбе. Из растительных продуктов большое количество незаменимых аминокислот содержится в свекле.
Важным компонентом питания являются минеральные вещества, особенно кальций, фосфор, фтор. Наиболее сбалансированным по минеральному составу для усвоения кальция продуктом является молоко и молочные продукты (лучше кисломолочные), в том числе, сыры. В рыбе, яйцах, в некоторых растительных продуктах (хлебных злаках, горохе, фасоли, бобовых) также содержится большое количество минеральных веществ.
Для усвоения этих микроэлементов необходим витамин D (сливочное масло, молоко, яичный желток, икра, печень и, особенно, рыбий жир). Достаточное количество витамина D образуется из холестерина в верхних слоях кожи при облучении ультрафиолетовыми лучами во время пребывания на солнце или ультрафиолетовыми лампами.
Фосфор является составной частью минеральных компонентов твердых тканей зубов (молоко, сыр, орехи, рыба, мясо, яичный желток и некоторые злаковые).
Особое значение для возникновения кариеса имеет дефицит фтора. Фтор в основном содержится в питьевой воде. Повышенное содержание фтора в некоторых минеральных водах, в морской рыбе — скумбрии, сардине. Хороший дополнительный источник фтора — зеленый чай. Для уменьшения воздействия кофеина рекомендуется после настаивания заварку слить и вторично залить чай кипятком на 20-25 минут. Такой простой прием уменьшает количество кофеина в чае на 70-75%,что особенно важно в детском возрасте.
При множественном кариесе и остром его течении изменяются свойства ротовой жидкости, и возрастает вязкость. При этом необходимо усиление слюноотделения, стимулирующего реминерализирующее действие слюны и уменьшение образования зубной бляшки. Интенсивное пережевывание достаточно грубой пищи способствует естественному самоочищению полости рта и препятствует накоплению зубных отложений (бляшки).
Профессиональная гигиена полости рта является процедурой, производимой врачом с целью профилактики кариеса. Включает в себя очищение зубов от твердых зубных отложений (зубного камня) ультразвуковым скейлером (скайлинг). Совместно с ультразвуковым скайлингом практикуется снятие мягкого зубного налета и полирование поверхности зубов аппаратом типа «Air-Flow», либо использование различных очищающих паст, наносимых щеточками. Подробнее об этих процедурах можно почитать на нашем сайте в разделе «Профессиональная чистка зубов». Затем производится фторирование специальным составом «Bifluorid-12» (Voco) всех поверхностей зубов. После завершения процедуры фторирования рекомендуется в течение 2 часов не есть, в течение суток употреблять только мягкую и жидкую пищу и не чистить зубы. Наиболее эффективно проводить профессиональную гигиену 2 раза в год. В особых случаях, через каждые 3 месяца. Стоимость комплексной процедуры профессиональной гигиены включающей 3 процедуры для всей полости рта в нашей клинике обходится как 3 по стоимости 2-х, даже несколько дешевле!
Кариесогенные факторы
Условно их можно разделить на два вида — общие и местные. Они в равной степени ответственны за риск возникновения кариеса.
Общие
Из-за них человеческий организм недополучает необходимые для здоровья микроэлементы и витамины. Вызывают изменение в составе зубных тканей, в результате чего зуб становится уязвимым для кариеса.
- неполноценное питание;
- всевозможные диеты;
- некачественная питьевая вода;
- соматические заболевания;
- нарушения в работе эндокринной системы;
- экстремальные воздействия на человеческий организм;
- плохая наследственность, в результате которой нарушен химический состав зубных тканей.
Герметизация фиссур
Фиссуры — это естественные углубления, ямки на поверхности зубов. Фиссуры моляров (жевательных зубов) являются наиболее частым местом локализации кариеса, своеобразной зоной риска. Эффективным методом профилактики кариеса фиссур служит их изоляция от действия кариесогенных факторов в полости рта.
Для этого используют метод запечатывания фиссур. Сущность его состоит в том, что анатомические образования заполняются специальными пломбировочными материалами, препятствующими доступу слюны, микроспор, зубного налета. Герметизация открытой (доступной для герметизации) фиссуры производится без машинной обработки. Если фиссура закрытая (труднодоступная для обработки), добавляется этап расшлифовки ее алмазным бором. Использование герметиков является эффективным методом профилактики фиссурного кариеса.
Делать герметизацию лучше всего в детском возрасте.
Рекомендуемые сроки проведения герметизации:
5-6 лет — первые постоянные моляры
9-10 лет — первые премоляры
10-11 лет — вторые премоляры
12-13 лет — вторые моляры
Зубы, обработанные силантами (герметиками), через 5 лет поражаются кариесом в 10 — 23 раза меньше, чем необработанные!
Марианна Яновна Пан врач — терапевт — стоматолог октябрь 2009 г.
Уважаемые коллеги! При копировании информации размещение ссылки на сайт-источник обязательно!
