Артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава трудно диагностируются и лечатся ввиду того, что они проявляются разнообразными симптомами. Клиническая картина весьма сложная и сходная с заболеваниями, которые входят в компетенцию неврологов, отоларингологов и психиатров. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы диагностики, позволяющие точно установить причину болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В Юсуповской больнице работают профессора, врачи высшей категории. Они проводят обследование пациентов, используя новейшие аппараты ведущих европейских, американских и японских производителей. Для лабораторных исследований лаборанты используют качественные реагенты, позволяющие получить точные результаты анализов. Наиболее сложные обследования пациенты проходят в клиниках-партнёрах

Что такое артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС – болезнь, разрушающая компоненты, образующие сустав (греч. arthron сустав, суффикс оз – разрушение). Сначала разрушается суставной хрящ, затем в суставных элементах возникает:

пролиферация (разрастание тканей);
обызвествление (перераспределение кальция) и окостенение хрящей;
гиперпластические (разрастание) и деструктивные (разрушение) процессы в эпифизарных отделах костей (это закругленные концы костей – головка и ямка);
реактивно-воспалительные (от слова «реагирование») изменения синовиальной оболочки;
фиброз (разрастание соединительной ткани) с уплотнением суставной сумки, который затрагивает расположенные рядом мышцы, сухожилия и связки.

С разрушением хряща его амортизационные функции снижаются, удары передаются непосредственно на кость. Пациенты невольно усиливают разрушение, эмоционально реагируя на события, — сжимают зубы, не смея сказать лишнего, с «каменным» лицом и напряженными мышцами, сдавленными сосудами и гормонами стресса встречают удары судьбы. Количество питательных веществ уменьшается, ВНЧС рад бы восстановиться – да строительного материала нет. Вместо этого эпифизарные отделы кости под давлением сплющиваются, на них появляются костные наросты.

Затем сустав увеличивается, сдавливает нервные окончания, расположенные рядом. Боль отдает в ухо, затылок, зубы. При движении челюсти появляется специфическое щелканье (окклюзионно-артикуляционный синдром).

Коды МКБ М.19. 0 (1, 2, 8 – меняется последняя цифра)

Дифференциация диагноза

Симптоматика патологических процессов в суставе, который обеспечивает движение нижней челюсти, является сходной с проявлениями других заболеваний. Доктора с помощью специальных обследований должны провести точную дифференциацию диагноза, что бы не пропустить развитие следующих серьезных патологий:

инфаркт миокарда, который тоже характеризуется иррадиацией боли в шею, нижнюю челюсть и плечи;
отит неясной этиологии можно заподозрить при выраженной боли и снижении слуха;
нарушение мозгового кровообращения может протекать с наличием головокружения, мелькания мушек и тошнотой;
шейный и грудной остеохондроз похожи локализацией боли;
ущемление лицевого нерва также обусловлено односторонним напряжением мышц лица и отечностью;
осложненные заболевания десен и зубов, что сопровождается воспалением и обездвиженностью нижней челюсти.

Для избежания постановки неверного диагноза, доктор тщательно изучает анамнез жизни и болезни пациента, проводит визуальный и пальпаторный осмотр, а также назначает необходимые исследования.

[slide-anything id=»3470"]

Причины артроза височно-нижнечелюстного сустава

Артроз может быть спровоцирован одномоментной травмой (компрессия, удар, ушиб), в результате которой на суставных поверхностях появляются трещины, эрозии. К заболеванию приводит перелом мыщелка и мыщелкового отростка, если сращивание прошло неправильно.

Другие причины:

длительный стресс;
следствие острого травматического артрита;
родовая травма (артроз развивается из-за неправильного наложения щипцов);
недоразвитие челюсти (микрогении);
внезапное удаление коренных зубов (авария, поединок);
ошибки во время стоматологического протезирования;
нарушение координации мышечных сокращений при вывихе и последующие резкие (толчкообразные, зигзагообразные, круговые) движения челюстью;
полное отсутствие зубов;
глубокий прикус;
введение в полость сустава лекарственных средств (например, гидрокортизон, растворы глюкозы, новокаина).

Строение ВНЧС

Этиологические факторы артроза (без чего болезнь не развивается):

инфекции;
нарушение обмена веществ;
травмы;
атеросклероз конечных разветвлений сосудов;
длительное спастическое сокращение латеральной крыловидной мышцы (отвечает за движение челюсти вперед и в сторону).

Диагноз «артроз ВНЧС» ставят даже детям. У новорожденных болезнь развивается в результате родовой травмы. Дисфункция в суставе из-за различных нарушений прикуса отмечается у 40% детей от 4 до 14 лет, но только у 1% рентген выявляет клювовидный (миогенный) артроз.

В климактерический период вероятность развития артроза из-за эндокринных нарушений повышается. С возрастом возможно развитие старческого, т.е. инвалютивного артроза, когда хрящевая ткань не может восстановиться, усыхает и разрушается.

В зоне риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с неадекватной нагрузкой на сустав (скрипачи), или страдающие спазмом жевательных мышц (бруксизм).

Почему у пациентов возникает дисфункция ВНЧС?

Патология, прежде всего, возникает на фоне проблемной работы сложного (шарнирообразного) сустава, соединяющего верхнюю и нижнюю челюсти.

Причин патологии ВНЧС может быть несколько:

неправильный прикус;
постоянная скованность лицевых мышц в результате нервно-психического или физического напряжения;
отсутствие жевательного зуба или сразу нескольких единиц жевательных групп во рту;
склонность к повышенной стираемости зубов;
механическая травма;
некачественная установка протезов;
проблемы с позвоночником (к примеру, сколиоз);
привычка жевать на одну сторону, тем самым нагружая ВНЧС;
родовые травмы;
ошибки при установке пломб и лечении в прошлом;
неправильно подобранное ортодонтическое лечение в прошлом;
анатомически некорректная структура сустава (например, когда форма и размер суставной головки и суставной ямки ВНЧС не соответствуют друг другу).

Симптомы артроза ВНЧС

Информация об артрозе височно-нижнечелюстного сустава в интернете – это 50% притянутых описаний артрозов крупных суставов, 30% — устаревших данных и явного бреда. И только 20% соответствует действительности. Увы, тексты пишут люди без медицинского образования, переписывая не из специальной учебной литературы, монографий, а друг у друга. Поэтому доверяйте только проверенным источникам, а здоровье лечите там, где на сайтах клиник нет столь безграмотных вещей.

Первые признаки

Человек может предположить, что у него артроз челюсти, когда после прогулки по врачам и выполнения их рекомендаций боль в затылке, ухе, при жевании, снижение слуха на одной стороне, щелчки и др. – не проходят.

Из-за особенностей строения сустава организм успевает включить компенсаторный механизм, поэтому длительной ноющей боли нет, за счет принимаемых лекарств она успешно исчезает на некоторое время.

Явные симптомы

Явных симптомов (но при этом на 100% также нельзя сказать, что это артроз) всего 2:

смещение челюсти в сторону;
боль при жевании.

Нужно немедленно обратиться к врачу.

Профилактика дисфункции ВНЧС

Что делать, чтобы не допустить первичное или вторичное развитие заболевания дисфункция сустава?

регулярно проходить осмотры у стоматолога (минимум два раза в год);
ухаживать за своими зубами и полостью рта;
снизить избыточные нагрузки;
не подвергать организм стрессам и переживаниям;
вовремя лечить кариес, пульпит и заболевания десен;
носить ортодонтические системы при показаниях для коррекции прикуса;
выполнять имплантацию и установку зубных протезов у опытных врачей;
вовремя корректировать ортопедические проблемы;
лечить факторы, повышающие риск дисфункции сустава (бруксизм, неврологические заболевания и др.).

Чем опасно заболевание

Артроз ВНЧС – тихий и незаметный, люди живут с болезнью годами, даже не подозревая о проблеме. А зря.

Степени артроза ВНЧС

В РФ принята классификация артрозов по Косинской, в которой учитывается как симптоматика, так и данные на рентгенографии. Однако НВЧС – исключение из правил: сустав «висит», удерживаясь мышцами и связками, и не испытывает сравнимых с другими суставами весовых нагрузок.

Когда на 1 стадии по Косинской происходит суживание суставной щели, одновременно увеличивается давление на челюсти, что приводит к проблемам с зубами, однако сохраняет расстояние. Процесс это постепенный, поэтому на МРТ этот момент можно зафиксировать, но поскольку нет симптомов, свойственных заболеванию в начальной стадии, нельзя однозначно сказать, что это артроз 1 стадии. Только на 2 стадии, когда проявляются симптоматика (боль, асимметрия лица и др.), и больной, наконец, обращается к врачу, ставят диагноз.

3 стадия по Косинской: отсутствие суставной щели, склерозирование, некроз, невозможность открыть рот, жевать и говорить.

Поражение ВНЧС артрозом

Возможные осложнения

Артроз – проблема не только сустава. Компенсаторно, стремясь сохранить жевательную функцию, организм перераспределяет нагрузку, что приводит к выпадению зубов, быстрому их истиранию.

Перенесенные заболевания отразятся синовитом ВНЧС, а дальше воспалительный процесс затронет ухо и нос (со снижением слуха, заложенностью носа с одной стороны), появится головная боль, которая может отдавать в шею, затылок и не прекращаться.

Лицо потеряет симметрию, станет пастозным (кожа на вид рыхлая, мелко-отечная, сероватого оттенка). Питание возможно только через трубочку, уже на второй стадии теряется возможность полностью открыть рот

Любая локализация и форма артроза имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.
Посмотрите, насколько просто можно вылечить заболевание за 10-12 сеансов.

Обострения

Артроз не артрит, у хронического заболевания нет периодов обострения. Но это не означает, что боль будет одинаково ноющей. Воспалительный процесс (простуда, инфекция, вирус) переходит на сустав с развитием синовита. Появляются отечность, боль, которая может проявиться в любой радиальной точке (от зубов до затылка). Очаг воспаления расширяется, под угрозой ротовая полость, уши, дыхание носом.

Нужно понимать, что рядом расположен мозг. И не стоит ждать, когда некрозированная ткань даст онкологию.

Преимущества Центра лечения ВНЧС Партнер-Мед

Опыт не менее 5 лет

В клинике «Партнер-Мед» практикуют только доктора со стажем работы 8-30 лет

Гарантия на работу 15 лет

Только квалифицированный стоматолог дает расширенную гарантию до 15 лет на свою работу

Обучение за рубежом

Наши врачи ежегодно повышают квалификацию в специализированных клиниках Европы
Главный врач, Салацкий Дмитрий Николаевич

Записаться на гнатологическую консультацию

Виды артроза височно-нижнечелюстного сустава

Чтобы лечение принесло результат, важно понимать, что существует несколько видов артроза нижней челюсти.

Деформирующий артроз

Артроз ВНЧС обычно развивается после травмы. Клиническое течение зависит от характера роста и места разрастания остеофитов (в сторону мягких тканей или суставной впадины). Если костное разрастание направлено к мягким тканям, болезнь длительное время протекает бессимптомно. Если остеофит растет в полость суставной впадины, появляется локальная острая боль, возникающая при ограниченном движении челюстью. Щелканье, хруст глухие, иногда появляются хлопающие звуки.

Сустав деформируется с разрастанием мыщелка, возникают изменения в синовиальной оболочке и сопровождаются геморрагическим синовитом. Причина этого – раздражение ВНЧС, вызванное множественным наличием отмерших и отторгнутых хрящевых клеток (внутрисуставный детрит). Синовиальные ворсинки на внутренней оболочке сустава увеличиваются, в них откладывается жир. Изредка они перерождаются, образуя островки костной и хрящевой ткани (метаплазия), которые отделяются от суставной поверхности и образуют внутрисуставные свободные тела.

Обратите внимание: это не соль, это костно-хрящевая ткань. Поэтому народные средства «от артроза», которые еще могут помочь при подагре, не работают.

Вирусные и инфекционные заболевания в этот период воспаляют суставную оболочку, ускоряя разрушение хряща и кости.

Асимметрия лица проявляется не у всех больных с диагнозом деформирующий артроз. Это зависит от компенсаторных возможностей нейромышечного комплекса и от функционального пришлифовывания суставных поверхностей.

Склерозирующий артроз

Склерозированными могут быть не только сосуды. При артрозе склерозируются (костная ткань заменяется плотной соединительной) 2 верхних слоя кости. При этом происходит некоторое уплотнение головки с последующим расширением. Поскольку замена – процесс небыстрый, организм успевает компенсировать изменения. Поэтому болезнь на начальных стадиях проходит незаметно.

Неоартроз (постинфекционный артроз ВНЧС)

Болезнь – следствие острого воспалительного процесса в ВНЧС, при повторных ОРВИ и при присутствующем дисфункциональном синдроме челюсти (вывих, нейромускулярный, окклюзионно-артикуляционный). Протекает бессимптомно. При обострении хронического воспаления отмечают:

тупую, ноющую боль, усиливающуюся при движении челюстью;
хруст;
щелканье в ВЧНС.

На рентгене видны узуры (исчезновение костно-хрящевой ткани), изъяны сочленяющихся поверхностей костей, иногда полное отсутствие мыщелков.

Миогенный артроз ВНЧС

В ортопедии выделяют отдельный вид деформирующего артроза ВНЧС, миогенный. Его отличие: клювовидное костное разрастание на передней поверхности мыщелка.

На рентгене миогенный артроз, контуры суставной поверхности из-за остеофита напоминают птицу

Миогенный артроз возникает по причине длительного спастического напряжения литеральной (боковой) крыловидной мышцы. Ее средние пучки прикреплены к передне-внутренней поверхности мыщелка и его отростка. Длительный мышечный спазм приводит к нарушению координации мышечных сокращений, костные балки меняют направление, вытягиваются, располагаясь по ходу тяги сухожилия. Если спастическое сокращение мышцы продолжится, кости, образующие сустав, начнут разрушаться.

Отличия от других форм:

мыщелок всегда имеет клювовидную форму;
костное разрастание (остеофит) всегда локализуется в конкретном месте;
нет ограничений движения в челюсти;
заболевание протекает без асимметрии лица.

Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. Остеофит растет на передней поверхности мыщелка постепенно, не трется о твердые ткани, в мягких образует ложе. В области сустава нарушается питание, на лице может быть небольшой отек, сосудистые сеточки – но очень часто это объясняют усталостью, перегрузками, не обращая внимания на ВНЧС. Болевые симптомы возникают в момент вывиха, подвывиха нижней челюсти. Поскольку движение челюстью в таких случаях атипично, остеофит травмирует мягкие ткани, раздражая нервные окончания – появляется сильная боль (больно жевать твердую пищу), выраженная отечность, щелканье, слабая припухлость и побледнение лоскута кожи (пастозность). В момент открывания рта челюсть начинает смещаться в сторону.

Обменный артроз

Это редкий вид заболевания, возникающий при нарушении солевого обмена в организме. Причина в игольчатых кристаллах мочевой кислоты, оседающих в ВНЧС. У больных сначала поражаются крупные суставы, они долгое время страдают от обменного полиартрита, визуальное проявление которого «подагрические шишки» на суставах.

Симптомы:

значительная деформация головки нижней челюсти, выявляемая пальпаторно;
асинхронное движение мыщелков при открывании и закрывании рта;
шарнирные движения на стороне больного височно-нижнечелюстного сустава;
хруст;
локальная тупая боль;
при открывании рта челюсть смещается в сторону;
латерпозиция головки приводит к асимметрии лица.

На рентгенограммах при обменном артрозе мыщелок покрыт белесоватыми игольчатыми, не проницаемыми для рентгена завитками различной формы.

Хруст в суставах — когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Старческий артроз ВНЧС

Старческий, или инвалютивный, артроз возникает с возрастом. «Старение» хрящевой ткани происходит в 3 этапа:

хрящевая ткань становится мягкой и рыхлой;
теряет часть воды, высыхает, уплотняется;
исчезает гладкая поверхность, хрящ становится хрупким, покрывается трещинами.

После 60 лет наступает обнажение кости. Пациентам некомфортно жевать, в ВНЧС отмечаются щелчки. На рентгенограмме заметны не резко выраженные изменения.

Диагностика ДВНЧС

Это заболевание тяжело поддается диагностике. Причем затруднения в постановке диагноза бывают не только у стоматологов, но и у врачей других специальностей. Очень часто по этой причине заболевание поздно обнаруживается поздно, а лечение становится длительным и довольно непростым.

Исходя из того, что симптомы ДВНЧС тесно связаны с прикусом и протезированием, диагностикой и лечением должен заниматься стоматолог, специализирующийся в этой области: гнатолог или нейромышечный стоматолог.

Для постановки правильного диагноза потребуются консультации нескольких специалистов разных направлений стоматологии.

Диагностика

На начальных стадиях артроз челюсти протекает бессимптомно (точнее, если есть боль, неприятные ощущения – их списывают на простуду, проблемы с зубами, воспалением лицевого нерва и т.п.). Когда появляется постоянная боль, лицо теряет симметрию, невозможно жевать – больной начинает поход по врачам.

Запомните: при малейших подозрениях на артроз ВНЧС следует обратиться к врачу, самостоятельно поставить диагноз (если вы не ортопед и не целитель) невозможно.

В клинике для подтверждения диагноза нужно будет:

сдать анализы крови (клинический – для выявления инфекционно-воспалительного процесса, биохимия – при артрозе биохимические показатели должны быть в норме);
сделать рентгенографию в 2 проекциях (на снимке хорошо видна деформация остеофиты, сужение суставной щели, однако суставной хрящ на снимке не отображается, и оценить степень разрушения ВНЧС на ранних стадиях невозможно);
пройти МРТ или компьютерную томографию (В МРТ используются магнитные волны, а в компьютерной – рентгеновское излучение, поэтому на ранних стадиях преимущество за МРТ).

Изредка назначают УЗИ сустава. Кроме того, обязателен личный осмотр, ведь нередко лечить нужно не только артроз, но и убирать дефекты зубных рядов, лечить сопутствующее воспаление близлежащих тканей.

Сплинт-терапия окклюзионной шиной для лечения дисфункции ВНЧС

Данный вид стоматологического лечения является подготовкой к дальнейшему исправлению прикуса брекет-системой.

На этом этапе пациенту в полость рта помещается сплинт шина или так называемая окклюзионная шина, которая припасовывается специалистом. Она изготавливается индивидуально для каждого человека. Пластмассовая шина призвана перепрограммировать мышцы, после чего полученное положение челюстей стабилизируется брекет-системой.

Особенности лечения сплинт шиной:

вместе с постепенной коррекцией положения челюстей сплинт шина постепенно стирается;
рекомендована для постоянного ношения (и днем, и ночью);
с ней комфортно разговаривать, к ней просто нужно привыкнуть;
по мере того, как шина корректирует положение самого сустава и работу жевательных мышц, человек не испытывает боли и дискомфорт;
уход за шиной в процессе лечения предельно просто – она снимается только во время чистки зубов, промывается теплой водой с пастой или мылом;
надевать шину очень просто и быстро.

В отдельных случаях назначается ношение так называемой TMJ-каппы для прикуса.

Достаточно часто дисфункция ВНЧС лечится путем планомерного ортодонтического расширения верхней челюсти. В результате такого лечения нормализуется ширина верхнего ряда зубов, уходит не только суставная патология, но и лицо становится симметричным и более гармоничным.

Итогом лечения шиной или другими ортодонтическими системами должно быть идеальное положение (окклюзия) челюстей с корректными контактами фиссур. После ношения шин, как правило, рекомендовано протезирование или художественная реставрация в качестве завершающего эстетического этапа лечения.

Лечение артроза ВНЧС

Лечение артроза ВНЧС комплексное вне зависимости от стадии развития заболевания. Одним методом или средством болезнь не одолеть.

Лекарства для лечения артроза ВНЧС

На ранних стадиях артроз ВНЧС протекает бессимптомно, однако могут появиться дисфункциональные синдромы. Поэтому лечение должно быть направлено на нормализацию работы нижней челюсти. Для этого используют миогимнастические упражнения (только постле консультации с врачом) и физиопроцедуры.

Затем нормализуют положение суставных головок, восстанавливают целостность зубного ряда и прикус. При боли, щелканье, хрусте, асинхронном сокращении жевательных мышц используют несъемные шины, брекеты, повязки.

Одновременно врач прописывает прием медикаментозных средств для восстановления хрящевой ткани, снятия воспаления и улучшения метаболизма около сустава.

При артрозе сустава челюсти показана консультация психотерапевта, т.к. хроническое спазмирование мышц всегда связано с проблемами во взаимоотношении с миром.

Медикаментозное

Для восстановления хрящевой ткани назначают хондропротекторы:

глюкозамин, стимулирует выработку ключевых элементов в составе хрящевой ткани, восстанавливает суставную поверхность, предохраняет от разрушения;
хондроитинсульфат, повышает способность молекул хряща удерживать воду (особенно актуально при старческом артрозе височно-нижнечелюстного сустава), нейтрализует влияние ферментов, разрушающих хрящ, стимулирует образование коллагена.

Но если хрящ полностью разрушен, хондропротекторы не эффективны.

Для снятия мышечного спазма врач прописывает мидокалм, сирдалуд.

Запомните: применять препараты самостоятельно без врача нельзя. Мышечный спазм – защитная реакция, без него ВНЧС начнет разрушаться ускоренными темпами.

Препараты этой группы, миорелаксанты, используют только при одновременном приеме хондропротекторов и ортопедическом лечении (шины).

Кортикостероиды быстро снимают боль при синовите, внутрисуставная инъекция лишь снимает воспаление, НО следующая доза действует менее эффективно (3-4 инъекции – это максимум), а гормон разрушает, не лечит суставной хрящ. Поэтому при артрозе височно-нижнечелюстного сустава без воспаления при правильном лечении препараты не используют.

Препарат гиалуроновой кислоты «Остенил мини», 1% раствор гиалуроната натрия (10 мг действующего вещества в 1 мл шприце), называют еще «жидкий протез». Он восстанавливает сустав эффективнее хондропротекторов. Достаточно 1-2 инъекций в год (3-4 года). Есть только 2 недостатка:

в суставе не должно быть воспаления, препараты с ГК мгновенно разрушаются в такой среде, и лечение не будет эффективным;
это дорогой препарат (однако лучше использовать его, чем ложиться под скальпель).

При постинфекционном артрозе ВНЧС для подавления воспаления назначают Мовалис (селективное противовоспалительное), а также:

бруфен;
индометацин;
метиндол;
бутадион;
реопирин;
салициловокислый натрий;
антибиотики (при наличии субфебрильной температуры).

Обратите внимание: длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов отрицательно действует на суставной хрящ.

Показан электрофорез с медицинской желчью, бишофитом, димексидом (из них также делаюткомпрессы), а также с салициловым натрием (10%), лидазой. Неплохо помогает грязелечение.

При постинфекционных артрозах лечение физиотерапевтическое (электротерапия с раствором йодистого калия (5%) и раствором новокаина (2%)). Рекомендуются мази апизатрон, випратокс, анальгезирующая смесь.

При миогенных артрозах практикуют новокаиновую блокаду с витаминами В1, В12, массаж с использованием обезболивающих мазей, УВЧ.

Обменный артроз челюстного сустава – это миогимнастика и использование шины. Параллельно назначается солевыводящая терапия (делогил, сбор солевыводящих трав).

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

При чрезмерном увеличении мыщелка в височно-нижнечелюстном суставе проводят хирургическое и ортопедическое лечение.

Кроме того, на любой стадии и практически при любом виде артроза прописывают сосудорасширяющие препараты ксантинола никотинат, пентоксифиллин, которые снимают спазм мелких сосудов и улучшают кровообращение в суставе. При этом небольшое покраснение лица и чувство жара – норма.

Лечебные мази и кремы далеко зашедший артроз челюстного сустава не излечивают, но их использование облегчает снимает боль, отечность, улучшает питание тканей. Финалгон, никофлекс усиливают кровообращение, обезболивают и частично расслабляют спазмированную мышцу. Кремы на основе пчелиного яда дополнительно улучшают эластичность связок, но из-за большого количества аллергических реакций пользоваться ими нужно с осторожностью. Мази, в составе которых добавлены нестероидные противовоспалительные (вольтарен-гель, фастум, ибупрофеновая, индометациновая и др.), менее эффективны, чем лекарства, зато не имеют столько противопоказаний.

Ортопедическое лечение

Ортопедические приспособления помогают перераспределить нагрузку в суставе, выровнять челюсть. С помощью шин, пращевидной повязки:

создается функциональный покой в суставе;
устраняются травмирующие факторы;
восстанавливается деятельность жевательной мускулатуры и сустава.

При лечении артроза обязательно восстанавливают зубной ряд. Практикуется ношение каппы, брекетов, пришлифовывание зубов.

Как лечить артроз ВНЧС с помощью ЛФК

Лечебная физкультура при артрозе сустава челюсти полезна только после разрешения и под контролем врача.

Сустав разрушается изнутри, причем разрушение его и близлежащих тканей, а также компенсаторный спазм мышц усиливается при движении. Неумными упражнениями можно нанести вред, т.к. до получения снимков неизвестно:

как развивается артроз;
какого он вида;
куда направлены остеофиты.

Сустав уже получает нагрузку – мы разговариваем, кушаем, открывая и закрывая рот. А движение челюстью из стороны в сторону добавит подвывих и отечность.

В домашних условиях можно делать:

мягкий массаж губкой вращательными движениями вокруг сустава для стимуляции оттока лимфы и кровообращения;
осторожно постукивать вокруг сустава мешочком с сырым горохом или фасолью;
гладить щеку от носа к переносице, немного надавливая ладонь.

Питание, диета

Развитие артроза височно-нижнечелюстного сустава не связано с особенностями питания (не нужно только разгрызать твердые орехи, чтобы не сломать зубы). Однако важно обратить внимание на количество воды, поступаемой в организм. Индивидуальную потребность в чистой воде рассчитывают по формуле: 1500 мл + 20 мл\на каждый кг (свыше 20 кг). Например, при весе 60 кг количество жидкости 1500 мл + 40 * 20 мл = 2300 мл

При возникновении отеков используют мочегонные травы, сборы (береза, липа, соцветия клевера, ветки омелы белой и др.).

Традиционно при проблемах с суставами рекомендуется кушать больше овощей и фруктов (витамины и минералы), а также холодцы, желе (у некоторых больных отмечается особая тяга к мягким хрящикам, свиным ушкам и т.п.).

Питайтесь разнообразноС

При возникновении болевых ощущений (2 стадия) больно кушать. Еда должна быть мягкой, протертой. Это соки, супы-пюре, готовое детское питание в баночках. Иногда приходится питаться через трубочку – не доводите себя до такого состояния, при первых неприятных ощущениях обращайтесь к врачу.

Если на суставе была проведена операция, питание первое время должно быть диетическим. Пища должна быть протертой, исключают острое, пряное, соленое.

Народные средства

Из народных средств при артрозе челюсти неплохо помогает компресс с бишофитом или медицинской желчью. Но из-за того, что нужно обязательно выравнивать сустав, — это временная мера, облегчающая состояние. Все-равно придется идти к врачу.

Компресс делают только тогда, когда нет воспалительного процесса, отечности на лице и вирусно-инфекционных заболеваний. Сначала на больную сторону лица кладут теплую (не горячую!) грелку на 3-5 мин, чтобы прогреть сустав и немного расслабить спазмированные мышцы. Затем на него кладут марлю (внимание: никаких цветастых синтетических тряпочек), смоченную в растворе бишофита, накрывают сначала пергаментной бумагой (пищевой пленкой), затем фланелевой тканью (махровым полотенцем). Компресс нужно держать 1-1,5 часа, для людей с чувствительной кожей не более 20 мин. Если нет негативных реакций, время процедуры увеличивают. Курс домашнего лечения: 10-15 компрессов через день.

Компресс с медицинской желчью нельзя делать, если есть гнойничковые высыпания, акне, розацеа, купероз. 6 слоев марли пропитывают желчью, делают «бутерброд» так же, как и с бишофитом. Однако держат 30 мин максимум. Курс лечения: ежедневно 2-3 недели.

При сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонии подобные процедуры без наблюдения врача запрещены.

При диагнозе «обменный артроз челюстного сустава» принимают травяные сборы, выводящие соли. Например, сбор (все травы по 100 г, измельчить на мясорубке в порошок):

мята;
крушина;
одуванчик;
бессмертник;
плоды можжевельника;
чистотел;
крушина;
цикорий (трава);
тысячелистник;
шалфей (листья);
репяшок.

1,5 ст.л. сбора заваривают 1,5 ст кипятка, настаивают. Пьют по 0,5 ст. 3 раза в день до еды.

Это единственный вид артрита, где траволечение эффективно. Однако можно пить травы для укрепления иммунитета, для профилактики при эпидемии вирусных инфекций.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство показано:

при окостенении;
при дальнейшем разрушении, если консервативное лечение не дает результатов.

Сустав или его часть удаляют, заменяя его на искусственный имплант или собственный трансплантат (обычно часть малой берцовой кости).

Хирургическое лечение дисфункции ВНЧС

Хирургическое лечение нарушения функций ВНЧС подразумевает эндопротезирование или артроскопию.

Артроскопическая операция предполагает использование тонкой трубки с видеокамерой на конце. С ее помощью удается визуализировать состояние сустава пациента и проконтролировать ход операции. При артроскопии хирург удаляет спайки, может скорректировать положение челюстного диска, воздействовать точечной на области воспаления. Также стоматолог тщательно промывает челюстной сустав антисептическими составами для обеззараживания зоны воспаления. Вводятся противовоспалительные препараты. Таким образом, снимается блокировка движений, уходят характерные щелчки, состояние пациента постепенно нормализуется.

Как один из вариантов решения проблемы, хирург-стоматолог может рекомендовать эндопротезирование. Речь идет о замене частей сочленения имплантами. Например, часто выполняется установка углепластикового эндопротеза.

При артроцентезе хирург очищает сустав, прокалывая его специальной иглой, пропуская через суставную полость стерильную жидкость.

Артропластика подразумевает вправление сочленения.

Подход к лечению заболевания в нашей клинике

Наша клиника – пример интегративной медицины: синтеза восточного и западного подхода к лечению. Кроме нейтрализации причин, вызывающих заболевание, и восстановления работоспособности ВЧНС, мы восстанавливаем нарушенный энергетический баланс организма, целостность его структуры. Поэтому у пациентов появляются силы справиться с заболеванием и восстановиться значительно быстрее, чем при использовании только привычного врачебного протокола. Все пациенты разные, поэтому назначение после обследования индивидуальное.

Совмещаем проверенные техники востока и иновационные методы западной медицины
Подробнее о нашей уникальной методике лечения артроза

Первая помощь

Если по всем признакам у вас ДВНЧС, то для улучшения жевательной функции и уменьшения боли нужно приложить к больному месту компресс: например, пластиковая бутылка с горячей водой, которую во избежание ожога следует обернуть теплым сырым полотенцем.

Уменьшить воспаление и боль можно с помощью льда. Пакет или пластиковую бутылку со льдом нужно обернуть тканью и приложить к больному суставу. Держать можно не более 10-15 минут, затем сделать часовой перерыв.

Анальгетики тоже придут на помощь в борьбе с болью.

Для того чтобы дать челюсти отдых, следует употреблять мягкую пищу. Не стоит открывать рот широко, чтобы откусить большой кусок.

Общие клинические рекомендации и профилактика

При артрозе височно-нижнечелюстного сустава нужно снизить нагрузку на сустав. Для этого нужно восстановить целостность зубного ряда, периодически носить брекеты. Если занимаетесь (и не можете бросить) контактными видами спорта (бокс, единоборства) – обязательно надевайте спортивные капы.

Для восстановления кровообращения в суставе рекомендуется медленно (!) открывать и закрывать рот (без резких и боковых движений).

Также придется избавиться от привычек, которые создают дополнительную нагрузку на сустав:

энергично жевать жевательную резинку;
подпирать щеку ладонью;
грызть семечки, орехи, жесткие хрящики.

Артроз сустава челюсти называют болезнью подавленных эмоций. Болезнь может быть следствием развода, увольнения, критических жизненных ситуаций. Самые тяжелые формы развиваются у милых и неконфликтных людей, которые держат собственные эмоции в себе. Нужно научиться радоваться жизни и перестать видеть мир в серых красках.

Классификация заболеваний ВНЧС

1. Связанные с дисфункцией жевательных мышц, мышечно-суставные дисфункции:

мышечная контрактура;
гипертрофия отдельных жевательных мышц;
миозит.

2. Связанные с функциональными и морфологическими нарушениями в суставе:

неправильное положение головки и диска сустава;
подвывих или вывих суставной головки;
подвывих или вывих суставного диска с редукцией;
истончение и перфорация диска;
гипермобильность суставной головки;
выпадение (пролапс) суставного диска (вывих диска без редукции);
заболевания, вызванные воспалением тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);
хронический артрит, артроз;
анкилоз.

3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС.

Частые вопросы по заболеванию

Кто лечит артроз височно-нижнечелюстного сустава?

Лечение комплексное. Если нет гнатолога в лечебном учреждении, лечение ведет хирург, травматолог-ортопед. При этом обязательно привлекаются стоматолог, невропатолог, отоларинголог и, при необходимости, ревматолог, инфекционист.

Можно ли вылечить артроз ВНЧС?

Если начались костные разрастания, процесс можно остановить, но победить болезнь, когда сустав молодой и здоровый, не получится. Но если начать лечение хотя бы на 2 стадии развития болезни, получится избавиться от симптомов, остановить разрушение и даже восстановить хрящевую ткань.

Чем опасен артроз ВНЧС?

Деформация в суставе приводит к асимметрии лица, вторичное воспаление распространяется на носоглотку, ухо. Из-за спазмированных мышц истираются и выпадают зубы. Кожа на лице становится пастозной, быстро стареет.

Чем отличается артроз и артрит ВНЧС?

Артрит – это воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе инфекционно-аллергического, травматического, аутоиммунного и др. происхождения, который в запущенных случаях может привести к артрозу. Например, гнойная инфекция (гнойный отит, фурункул в ушном проходе, грипп, ангина, паротит и др.) инфицирует суставную жидкость. Воспалительный процесс переходит на суставную капсулу (повышается местная температура, разрастаются и расширяются кровеносные сосуды головок костей). Затем гнойный процесс растворяет хрящевую поверхность и мениск, а затем разрушает костную ткань, приводя к артрозу. Артроз разрушает сустав бессимптомно на первой стадии и без острого воспалительного процесса. Хрящ теряет влагу, усыхает, трескается. Затем разрастается кость, меняя структуру сустава.

Литература

Евдокименко П.В. Артроз
Петросов Ю. А., Калпакьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Темы

Артроз, Суставы, Боли, Лечение без операции Дата публикации: 08.10.2021 Дата обновления: 01.11.2021

Оценка читателей

Рейтинг: 4.5 / 5 (2)

Прогноз при лечении дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС нельзя откладывать. Само по себе заболевание не пройдет! Оно может плавно перетекать в дальнейшие разрушительные процессы, «выливаясь» в артроз челюстного сустава и прочие серьезные последствия. Если ничего не предпринимать, может возникнуть анкилоз сустава, то есть полное его обездвиживание, и человек перестает «владеть» своей челюстью.

При этом комплексное лечение проблемы с четким врачебным контролем дает положительные перспективы развития и полное выздоровление.

Показания

Характерной симптоматикой, выступающей основанием для диагностики дисфункции ВНЧС, является:

Появление посторонних звуков – щелчков и хрустов – во время движений челюсти.
Размытые или локализованные болезненные ощущения при нагрузках.
Непроизвольные челюстные спазмы, приводящие к сжатию зубов.
Ощущение постоянной нагрузки на челюстной отдел, вызванное гипертонусом мышц.

Для поздних стадий развития патологии свойственны проблемы с полным раскрытием рта, нарушения артикуляции, заметное утолщение тканей и замедленный ход челюсти при движениях. Возможен вывих или блокировка сустава, а также приступы головной боли, заложенность слуха и нарушения прикуса.

Болевой синдром и ограничения в движениях нижней челюсти

До

Фронтальная фотография прикуса

Боковая фотография прикуса (справа). Отмечается отсутствие зуба 4.5, отсутствие зуба 1.4 с замещение дефекта съемным частичным аппаратом

Боковая фотография прикуса (слева)

Срез МРТ левого ВНЧС. Отмечается структурное изменение формы головки сустава. Передняя дислокация диска без редукции (без восстановления)

После

Фронтальная фотография прикуса после хирургии сустава

Боковая фотография прикуса (справа)

Боковая фотография прикуса (слева). Отмечается подъем высоты прикуса с оперируемой стороны

Срез МРТ левого ВНЧС после хирургической репозиции суставного дика. Отмечается правильное положение диска

Фронтальная фотография прикуса в каппе (Splint)

Боковая фотография прикуса в каппе (Splint) (вид справа)

Боковая фотография прикуса в каппе (Splint) (вид слева)

Специалисты:

Назарян Давид Назаретович

Описание:

Характерная жалоба для пациентов с проблемами ВНЧС это болевой синдром и ограничения в движениях нижней челюсти. Такие жалобы присутствовали и в данном клиническом случае. На входной МРТ ВНЧС отмечается выраженное структурные изменение формы головки левого сустава и смещенного вперёд суставного диска без возможности к восстановлению своей позиции.

Мы провели предварительную Splint терапию в рамках подготовки к хирургии сустава (изготовили прозрачную жесткую каппу на нижний зубной ряд) и оценили результат в динамике серией контрольных МРТ ВНЧС. На примере среза одного из таких исследование можно четко провести сравнение картины до и после хирургического пособия. Пациентка так же отмечала положительную динамику относительно болевой симптоматики уже на этапе ношения каппы. В пост операционном периоде болевой синдром больше не наблюдался. Объем движений нижней челюсти был воостановлен. Безусловно, смыкание зубов после постановки диска в правильное положение изменилось. Нам потребуется ортодонтическое и ортопедическое лечение в рамках поддержки стабильности ВНЧС.

Диагностика дисфункций ВНЧС и дисфункций шейной области

1. Введение

Боли в области лица, головы или шеи — это универсальные жалобы пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу. В некоторых случаях источник этой боли остаётся не выявленным даже после проведения всех обычных клинических и инструментальных диагностических процедур. Диагностика обычной кранио-фасциально-цервикальной дисфункции и терапевтические мероприятия, как правило, направлены только на устранение симптомов, а именно боли (Аш и Рамфджорд, 1995; Де Вохт, 2003).

Некоторые из этих кранио-фасциально-цервикальных дисфункций относятся к категории височнонижнечелюстных дисфункций (ВНЧСД). Дисфункция ВНЧС — комплексное заболевание, происхождение которого до конца ещё не выяснено (Аш и Рамфджорд, 1995;Вижер, 1995; Де Вижер, 1996; Гросс, 1996; Лью, 1999 Алкантара, 2002; Ландулфо, 2004). Большинство пациентов с ВНЧСД жалуются на боли в жевательных мышцах, описывая симптомы мышечных повреждений (Визер, 1995; Де Вижер, 1996; Сато,1998; Лью, 1999; Рихо, 2000; Джон, 2003; Сувинен, 2003; Ландулфо, 2004).

Пациенты, которым изготовлены индивидуальные окклюзионные шины, также не получают полного исцеления, и мышечные боли становится для них большой проблемой. Основные жалобы этих пациентов сводятся к болям в области шеи. На самом деле, определенная взаимосвязь между шейными болями и дисфункцией ВНЧС уже была продемонстрирована ранее (работы Цианкаглини, 1999 г., а также Алкантра и Вишера, 2002 г.) с некоторым совпадением стоматогнатических и шейных симптомов как при дисфункции ВНЧС, так и при шейной дисфункции (Де Вижер, 1996). К стоматогнатическому аппарату относится голова и верхние шейные структуры, имеющие отношение к пищеварительному аппарату, включая полость рта, зубы, челюсти и десны, а также язык, слюнные железы, глотка, жевательные мышцы и ВНЧС. При дисфункции ВНЧС также вовлекаются шейные мышцы, и у таких пациентов положение головы изменено по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола (Ли, 1995), разница при этом может быть совсем незначительной (Вишер, 2002). У здоровых людей шейные и нижнечелюстные мышцы действуют скоординировано, как комплексная структура, и нарушения одной из частей этой структуры вызывает нарушение работы другой (Эриксон, 2004).

Анализ ЭМГ-показателей при исследовании мышц шеи и головы позволил глубже взглянуть на работу этой сложной структуры, как в норме, так и при патологии в работах Пино, 2000 г., Феррарио, 2002 г. и Сувинена, 2003 г. При анализе жевательной функции у пациентов с внутрисуставными деформациями ВНЧС в процессе предыдущих исследований ЭМГ-исследование оказалось полезным диагностическим инструментом (Сато, 1998; Пино, 2000; Ландуфо, 2004), позволяющим оперативно получать ценную и достоверную информацию о состоянии пациентов с хроническими шейными болями (Фалла, 2004). Но ни в одном случае стоматогнатические функции у пациентов с ВНЧС-нарушениями не сравнивалась с показателями тех пациентов, у которых шейные боли были основным симптомом.

В настоящем исследовании анализировались ЭМГ-показатели пациентов двух групп – пациентов с ВНЧСД и пациентов с болями в области шеи. Рабочая гипотеза заключалась в том, что пациенты двух проанализированных групп не имеют различий при анализе ЭМГ-характеристик жевательной и височной мышц при стандартизированном исследовании сжимании зубов. Для получения внешнего показателя нормы полученные данные сравнились также с показателями здоровых пациентов контрольной группы с хорошей окклюзией.

2. Материалы и методы

2.1. Пациенты Осматривалось 133 пациента в возрасте от 18 до 67 лет, 38 из которых были направлены в стоматологическую клинику на лечение миофасциального болевого синдрома, в связи с жалобами на боли в челюстно-лицевой и шейной области. В результате терапевтического осмотра и рентгенографического анализа состояния шейного отдела и стоматогнатического аппарата (Де Визер, 1996; Богдук,1999) и обсуждения субъективной информации, собранной при описании истории болезни, пациентов разделили на 2 группы: (а) пациенты с ВНЧСД (17 женщин и 7 мужчин, в возрасте 21-66 лет, сред. 35, СД 14) и (в) пациенты с шейной болью (11 женщин и 3 мужчин, возраст 30-67 лет, сред. 48, СД 17). Терапевтический осмотр включал в себя пальпацию области ВНЧС, жевательных и шейных мышц, оценку движений в суставе и шейном отделе позвоночника, а также осмотр полости рта, зубов и опорных структур. У пациентов с дисфункцией ВНЧС были выявлены внутренние расстройства с видимыми изменениями или без них, капсулиты, синовииты, миалгии жевательных мышц с суставной дисфункцией, артрозы, артриты, с артралгией или без неё. Боли в области ВНЧС и жевательных мышцах – как самопроизвольные, так и возникающие у пациентов при пальпации, варьировались от средних до сильных, с ограничением открывания рта и латеродевиацией нижней челюсти при открывании рта. Во всех наблюдаемых случаях продолжительность возникновения боли была не более 6 месяцев. У обследуемых также были выявлены щелчки в области ВНЧС. С другой стороны, у пациентов с шейной болью была только краниоцервикальная боль без симптомов ВНЧСД (Аш и Рамфжорд,1995; Де Визер, 1996; Богдук, 1999; Вишер, 2002). Пациенты с шейной болью сообщали о боли, концентрирующейся в области шеи (средней или интенсивной, усиливающейся при пальпации), которая указывала на миалгию, и комбинировалась с ограничением амплитуды движения головы и шеи. В анамнезе отрицались травматические повреждения; при рентгенографическом осмотре позвоночника анатомические нарушения выявлены не были.

Все пациенты, выпадавшие из той или иной категории, в данном исследовании исключались, и список восполнялся другими пациентами. Ни у кого из обследуемых не наблюдалось системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, вестибулярных или неврологических проблем или анатомических нарушений в шейном отделе позвоночника. У всех пациентов были полные зубные ряды, не менее 24 элементов (все зубы естественные или с частичными несъёмными протезами), без перекрёстного прикуса. У пациентов не наблюдалось периодонтальных проблем или острых воспалительных заболеваний полости рта.

Также проводился осмотр 95 пациентов контрольной группы (28 женщин и 67 мужчин, в возрасте 18-22 лет, сред. 20, СД 2), все они имели полный комплект своих зубов (не менее 28) при отсутствии перекрёстного прикуса, периодонтальных проблем или острых воспалительных заболеваний полости рта. Противопоказанием к участию пациентов в контрольной группе были симптомы ВНЧСД (боли в мышцах или в области сустава, щелчки в ВНЧС, ограничение открывания рта, нижнечелюстная латеродевиация при открывании рта) в настоящем или прошлом, а также шейные проблемы (включая травматические) и системные заболевания. ЭМГ-данные, полученные при исследовании пациентов контрольной группы, использовались в качестве внешних показателей нормы при здоровом окклюзионном состоянии.

2.2. Электромиографическое исследование и измерения

Инструмент

В процессе исследования при помощи одноразовых биполярных поверхностных электродов из серебра или хлорида серебра диаметром 10 мм и межэлектродным расстоянием 21 мм измерялись ЭМГ-показатели жевательной и передней височной мышцы. Один электрод фиксировался на лоб в качестве референтного. Биполярные поверхностные электроды приклеивались на область мышечного пучка параллельно расположению мышечных волокон (Феррарио, 2002): на височной передней — вертикально вдоль переднего края мышцы; на жевательной — параллельно мышечным волокнам. Кожа пациента предварительно очищалась спиртом в месте наложения электродов для уменьшения сопротивляемости кожного покрова, и запись проводилась спустя 5-6 минут, после хорошего увлажнения кожи проводящим гелем.

Запись ЭМГ-показателей производилась с использованием портативного электромиографа FREELY компании De Gotzen (Милан, Италия), дополненного специальным программным обеспечением. Аналоговый ЭМГ-сигнал подвергался усилению (усиление 150, пропускная способность 0-10КГц, двойная амплитуда входного сигнала от 0 до 2000 мВ) с использованием дифференциального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (CMRR -105dB в пределах -60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 CQ) и оцифрован с разрешением 12b и частотой 2230Гц А/D. В процессе оцифровки использовался фильтр верхних частот 30 Гц и фильтр нижних частот 400 Гц, а также ленточный ограничитель шума 50-60 Гц. Сигнал усреднялся до 25 мс, и мышечная активность оценивалась как средний корень от амплитуды в квадрате (показатель RMS, mV). ЭМГ- сигналы, полученные при записи, сохранялись программой для последующего анализа.

Стандартизированная запись (сжатие зубов на ватных валиках)

Первым измерением в процессе каждого исследования являлась стандартизирующая запись, производимая при максимально сильном сжатии зубов пациентом в течение 5 секунд (МVС) на ватных валиках одинаковой плотности. В процессе записи пациентов просили сидеть прямо, держа голову ровно (без поддержки) и сохранять естественное положение при максимально плотном сжатии зубов.

Два ватных валика толщиной 10-мм размещались между вторыми-первыми молярами пациента. Такая запись позволяла получить референтные ЭМГ-показатели для последующего сравнения и нормализации данных. Для каждой из 4-х анализируемых мышц (жевательных и височных справа и слева) в результате был получен усредненный ЭМГ-показатель (RMS), который при дальнейших вычислениях был принят за 100%.

Все ЭМГ-данные, получаемые в процессе дальнейшего исследования (при максимальном сжатии зубов тем же пациентом, но уже непосредственно окклюзионными поверхностями зубов, без валиков), сравнивались с этим первоначальным значением и выражались в виде процентного показателя (mV/mV*100).

Прямое максимальное сжатие зубов (без валиков). (MVC)

Запись ЭМГ-показателей производилась в течение 5 секунд. Пациента просили с максимальным усилием сжать зубы в привычной для него окклюзии при полном контакте зубов верхней и нижней челюсти и сохранять максимальный уровень напряжения мышц в течение всех 5 секунд записи.

Для каждого пациента выбирался наилучший результат (тот, где ЭМГ-сигнал был наиболее постоянным), затем программой автоматической обработки данных из него выбрались 3 секунды теста, и ЭМГ потенциал нормализовался, как описывалось ранее (амплитуда ЭМГ-сигнала при записи теста без валиков сравнивалась со средним значением амплитуды ЭМГ-сигнала нормализованной записи на валиках). Затем средние значения общей мышечной активности (правой и левой жевательной и височной мышцы) обрабатывались программой как область стандартизованных ЭМГ-потенциалов (с нормализованной RMS-амплитудой) за период времени (mV/mVs%) (Феррарио, 2004). Мышечная активность использовалась уже в качестве общего индекса работы жевательных мышц, как в динамике, так и при статической работе (Феррарио, 2004, 2006).

ЭМГ-сигналы парных мышц сравнивали с использованием процентного коэффициента наложения POC,(%) (Феррарио, 2000). POC — это индекс симметричности распределения мышечной активности, обусловленный окклюзией, определяемый при расчётах путём наложения ЭМГ-амплитуд правой и левой сторон жевательной и височной мышц в период времени: зона наложения и есть процент общих ЭМГ амплитуд. Этот коэффициент варьируется от 0% до 100% — при хорошей симметричности работы парных мышц POC составляет около 100% (ЭМГ-амплитуды сигналов полностью накладываются друг на друга). Среднее значение POC для жевательной и височной мышц определялось для каждого пациента.

Обсуждая направление в латеральной плоскости мышечных волокон относительно черепа (неподвижной кости) и нижней челюсти (подвижной кости), две мышцы в настоящем исследовании действуют в противоположном направлении: поверхностная часть жевательной мышцы тянет кранио-каудально и спереди-назад, в то время как передняя височная – кранио-каудально и сзади-вперёд. Жевательная мышца и височная с противоположной стороны образуют мышечную пару ( например правая височная и левая жевательная) (Феррарио, 2000). Если активируется одна пара мышц, несбалансированная сокращением другой мышечной пары с противоположной стороны, происходит потенциальное боковое смещение нижней челюсти. Коэффициент «Торк» (%) (Феррарио, 2000) вычисляется при наложении правой височной плюс левой жевательной нормализованной ЭМГ амплитуды на левую височную плюс правую жевательную нормализованных ЭМГ амплитуд: зона наложения определяется как процент общих ЭМГ амплитуд. Торк распределяется от 0% (присутствие сил бокового смещения) до 100% (отсутствие бокового смещения).

Воспроизводимость ЭМГ измерений уже была протестирована в нашей лаборатории при повторном проведении анализа у семи выбранных случайно пациентов (Феррарио, 2006). При всех ЭМГ вариациях внутриклассовые корреляционные коэффициенты были больше, чем 0,63, показывая хорошую точность измерений, без случайных погрешностей (парный студенческий тест, Р больше 0,05).

2.3. Информационный анализ

Полученный статистические данные были обработаны компьютером как в контрольной группе пациентов, так и двух других. Распространенность по возрасту и полу в трёх группах сравнили с однотипным отклонением анализа (по возрасту), приставленного к post-hoc тестам (Tukey действительно значимой разнице), и х-квадрат тест (половая распространенность). ЭМГ различия показателей (РОС, ТС и активность) сравнили среди трёх групп с помощью генерализованной линейной модели (GLM), которая использовала возраст, пол и возраст * пол взаимодействие в качестве факторов в отклонении анализа. Модель отделила влияние возраста и пола от важных различий в ЭМГ показателях во всех трёх группах. Использовалось статистическое оформление SAS.

Линейный дискриминантный анализ проходил между двумя группами пациентов, используя индивидуальное значение мышечной активности и РОС. Дискриминантный функциональный анализ (Лизон,1961; Вокер и Ковальски, 1974) позволяет дифференцировать две популяции за счёт калькуляции функции L=Lx*X+Ly*Y, где Х и Y -два независимых отклонения измеренных в популяциях, и Lx и Ly — значимые дискриминантные коэффициенты. Анализ также вводит пороговое значение Lo для различения между двумя популяциями, вместе с вероятной ошибкой для классификации нового единственного индивидуального соответствия с Lo. Пороговое значение Lo выбрано при минимальном количестве неверно классифицированных пациентов. Значение дискриминантного анализа было вычислено при его отклонении (Лизон,1961). Значение составило 5%(Р меньше и равно 0.05) для всех статистических тестов.

3. Результат

Пациенты в контрольной группе были значительно моложе , чем в двух других (отклонение анализа , Р меньше 0.001). Post-hoc тест выявил значительную разницу во всех трёх группах. Также, половая распространенность во всех группах была значительной (х-квадрат тест,Р меньше 0.001). Для обсуждения этих различий ЭМГ показатели потом сравнили в трёх группах, используя GLM отклонение анализа. Пациенты с ВНЧСД имели стандартизированную мышечную активность (объединенную четырьмя мышцами) при максимальном сжатии зубов 75мV/mVs%, то есть их мышечные электрические потенциалы приблизительно на одну четвёртую меньше при сжимании без валиков (непосредственно на окклюзионные поверхности) чем на валиках (рисунок 1). В группе пациентов с шейными болями, сжатие без валиков осуществилось при больших мышечных потенциалах, чем при максимальном сжатии на валиках, и значение стандартизированной мышечной активности было больше 100%(именно 124mV/mVs%) ( см. таблицу 1).

В контрольной группе пациентов, сжимание зубов на валиках или без них представляло одинаковую мышечную активность (стандартизированная мышечная работа 95mV/mVs%). Показатель активности во всех трёх группах значительно отличался (Р=0.002) как определилось GLM отклонением анализа. Модель обнаружила, что влияние пола (Р=0.656), возраста(Р=0.237), и взаимодействия возраста и пола (Р=0.092) — все незначительны, в то время, как влияние распределения по группам имело большое значение (Р меньше0.001).

Значительные различия по группам также были выявлены по мышечной симметрии (РОС индекс, значение передней височной и жевательных мышц, Р меньше0.001 колебания анализа) и торк (ТС индекс, Р меньше 0.001): контрольные пациенты были более симметричны и торк отсутствовал, в то время как пациенты с ВНЧСД были менее симметричны и имели большое значение торка. Значительное влияние по группам (Р меньше 0.001) сохранялось даже когда такие факторы как пол (Р=0.981 дляРОС, Р=0.589 для ТС, оба не значительны), возраст (Р=0.004 для РОС, Р=0.005 для ТС, оба значительные), и комбинация пол *возраст (Р=0.008 для РОС, значительно; Р=0.945 для ТС, незначительно), были вне GLM отклонения анализа.

Линейный дискриминантный анализ рассмотренный между двумя группами пациентов был высокий (F=28,2;35 свободных градусов, Р меньше 0.001). Используя функцию L=0.1002РОС + 0.0478 мышечной активности и пороговое значение L = 13.173 для всех дискриминантов, единственный, новый пациент может быть расположен как в группе пациентов с ВНЧСД так и с шейными болями с ошибкой в 18.2%. У настоящих 38 пациентов, чувствительность разделения составила 0.86, с 0.92 специфичностью.

Таблица 1

Максимально возможное сжимание зубов при ВНЧСД и шейных болях и у контрольной группы пациентов ( значение и стандартное отклонение) Р, возможная погрешность : возраст, типовой анализ изменчивости (2;125 градусов свободы), значения с разными показателями степени (a,b,с)post-hoc тест; ЭМГ изменчивость, GLM анализ разложенный для возраста, пола, и пол-возраст соотношение, актуальная групповая разница

Рис.1 Стандартизированная активность, симметрия (РОС) и торк (ТС) у пациентов с ВНЧСД, шейными болями и контрольная группа (значение +1SD). ***Р меньше 0.001 (GLM анализ изменчивости).

4. Дискуссия

ЭМГ исследование жевательных мышц — это метод , который легко использовать для количественной оценки показателей пациентов в стоматологии. Среди всех мышц, участвующих в поднятии нижней челюсти, жевательная и височная мышцы — это мышцы которые чаще всего определяют при клиническом осмотре, так как они располагаются наиболее поверхностно и более определяемые для ЭМГ исследования. С другой стороны, медиальная и латеральная крыловидные мышцы также могут быть оценены с помощью иглы. Действительно, определение стоматогнатических дисфункции и несколько головных дисфункций, анализ жевательной и височной мышц обеспечивает количественную функциональную информацию с минимальным дискомфортом для пациента и без инвазивных и опасных процедур (Визер,1995; Сато, 1998; Лью,1999; Бурнет,2000; Пино,2000; Феррарио,2002,2004; Сувинен,2003; Ландуфо,2004). К сожалению, подчеркивается некоторыми исследователями, простота, низкая стоимость и быстрота исследования, но есть и ограничения, которые обсуждаются и устранены (Де Лука,1997). За исключением, технических артефактов (инструментальные шумы), толщина подкожного жирового слоя, перекрёстные помехи от других мышц. Тем не менее, правильное ЭМГ определение должно быть представлено только со стандартизированными (нормальными) потенциалами, для исключения основных биологических и технических шумов (Де Лука,1997). В настоящем исследовании, для уменьшения вариабельности каждого пациента использовали ЭМГ протокол, который включил нормализованную запись (максимальное сжатие зубов на ватные валики, которое предшествовало записи теста при естественном смыкании, те же электроды, проводники, ЭМГ аппарат, та же кожная зона) что должно было ограничить влияние биологических и технических помех (Де Лука, 1997; Бурнет,2000). Действительно, высота ватного валика может слегка изменить вертикальный размер (а соответственно и длину мышечного волокна и межэлектродное расстояние), но при сжатии зубов, валики становятся тонкими, что делает этот эффект незначительным. Полученные стандартизированные ЭМГ потенциалы ограничиваются только мышечным сокращением, которое соотносится с окклюзионной поверхностью (Феррарио,2000,2002).

Стандартизированные ЭМГ потенциалы позволяют измерить действительное влияние морфологии на стоматогнатическую функцию (Визер,1995; Сато,1998; Лью, 199; Вурнет, 2000; Пино,2000; Феррарио,2002.2006; Ландулфо,2004). От стандартизированных электрических потенциалов, воспроизводимых единичными жевательными мышцами, мышечная активность (интегрированная во времени) может быть вычислена для определения действительного напряжения производимого мышцами (Сато,1998; Бурнет,2000; Феррарио, 2004 2006).

Несколько предыдущих научных исследований анализировали ЭМГ характеристики пациентов с заболеваниями ВНЧС. Жевательные мышцы симптоматических пациентов с ВНЧСД были более гипертоничными в покое, менее действенными и быстрее уставали при сравнении с здоровыми людьми того же возраста и пола (Лью, 1999; Пино, 2000). Вообщем, сокращение жевательных мышц вызвало уменьшение электрических потенциалов (Визер,1995; Сато,1998; Пино,2000), жевательная действенность уменьшилась, максимальное сжатие зубов в прикусе также значительно меньше (Сато,1999). В настоящем исследовании, не измерялась сила сжатия зубов в прикусе, но ЭМГ активность при максимальном сжатии зубов можно рассматривать как полезное приближенное значение (Фогле и Гларос,1995; ван Кемпен, 2002).

Хронические мышечноскелетные дисфункции головы и шеи — часто без специфических анатомических изменений могут быть использованы для объективной дифференциальной диагностики (Богдук,1999; Вишер, 2002), и функциональные определения могут выявить полезную информацию (Фалла,2004). Последнее научное исследование обнаружило, что пациенты с краниомандибулярными нарушениями и пациенты с проблемами в шейном отделе позвоночника не имеют различий в положении головы в пространстве (Вишер,2002). С другой стороны, ни какая информация по ЭМГ у дентальных пациентов с шейными болями в качестве принципиального симптома не была обсуждена так давно.

Провели анализ показателей по пациентам из двух групп настоящего исследования, показатель стандартизированной мышечной активности полученный во время теста при максимально возможном сжатии зубов значительно отличались от тех, которые получили у пациентов контрольной группы. У пациентов с ВНЧСД, максимальное сжатие на ватных валиках (стандартизованная запись) была сделана со значительно большими ЭМГ потенциалами, чем максимальное сжатие непосредственно на окклюзионную поверхность. Также, стандартизированная активность жевательной и височной мышц у этих пациентов была значительно разбалансирована, как с разных сторон (ассиметрия), так и между мышечными парами (торк). Ассиметричная нормализованная мышечная активность и разбалансированные мышечные пары могли потенциально смещать нижнюю челюсть в одну сторону, и создавать большую силу на половину зубной дуги и ВНЧС, чем на структуры с противоположной стороны (Феррарио и Сфорца, 1994). Ассиметрия (сторона) и нестабильность (мышечные пары) при нормализованной мышечной активности часто являются следствием функционально нестабильной окклюзии, когда зубы верхней и нижней челюсти контактируют при сжимании и глотании (Феррарио, 1999). Соглашаясь с литературными источниками (Феррарио, 2000), и сравнивая с пациентами контрольной группы, пациенты с ВНЧСД имеют функционально нестабильную окклюзию (Ландулфо, 2004). Сжимая зубы на ватных валиках, понижается проприоцептивный сигнал от нестабильной окклюзии, и заставляет пациентов сжимать зубы при большей активности жевательных мышц. Даже, если важная роль окклюзии в развитии признаков и симптомов ВНЧСД у пациентов всё ещё сомнительна, у некоторых пациентов положение измененной окклюзии может послужить фактором, запускающим ненормальную мышечную активность (Феррарио, 2002).

С другой стороны, у пациентов с шейными болями ватные валики ингибируют мышечное сокращение, и большая активность была обнаружена при межбугорковом смыкании. Возможное объяснение этого ингибирования заключалось в том, что валики воспроизводили дальнейшее повреждение, которое возрастало при настоящих неокклюзионных и несуставных проблемах. Действительно, их РОС и ТС коэффициенты, даже самые низкие, по сравнению с вычисленными в контрольной группе, были в пределах нормы (больше 85% для РОС индекса, и больше 90% для ТС индекса, Феррарио, 2006).

Для простоты различия между пациентами двух групп, использовался линейный дискриминантный анализ. Этот анализ не только позволяет выявить разницу между двумя группами, используя линейную комбинацию переменных величин (двух в настоящем исследовании) (Вокер и Ковальски, 1974), но также обеспечивает возможное изменение в классификации каждого пациента, когда измеряются одни и те же показатели (Лизон,1961). ЭМГ снимает показатели с жевательной и височной мышц при стандартизированном сжатии зубов и вычисляет мышечную активность, а индекс РОС позволяет распределить каждого пациента или в группу пациентов с ВНЧСД или с шейными болями, с погрешностью в 18,2%, т.е. количество ошибочно распределенных пациентов может быть меньше, чем 2 из 10. Также, чувствительность и специфичность теста, как представлено в настоящей группе пациентов, была хорошей.

Было упомянуто, что проанализированные пациенты представляли собой вполне удачный пример, и экстраполяцию представленных результатов на широкое население нужно делать с осторожностью. Более того, пациенты контрольной группы были младше , чем пациенты других групп, и мужчины: женщины соотносятся по другому. Линейная модель анализа использовалась для сравнения ЭМГ значений трёх групп, используя эти различия для обсуждения, и был обнаружен значительный эффект влияния возраста на индексы РОС и ТС, и значительное взаимодействие возраста и пола для РОС. С другой стороны, влияние пола было небольшим. Обсуждая эти эффекты, различия в ЭМГ показателях оставались значительными среди трёх групп. Действительно, использование стандартизированных потенциалов позволило уменьшить межличностную вариабельность (Де Лука,1997; Бурнет, 2000; Феррарио, 2000).

Литературные данные о влиянии пола и возраста на показатели ЭМГ очень скудны. Сопоставляя с настоящими находками, доктор Феррарио доложил о незначительных различиях (в зависимости от пола) нормализованных ЭМГ потенциалов, записанных при максимальном сжатии зубов (2000,2006) для молодого здорового населения. У пациентов с хорошей окклюзией, возрастом, оказывающим минимальное влияние на нормализованные ЭМГ индексы: в контрольной группе средний возраст составил 53 года, в последнем научном докладе доложено о показателе стандартизированной активности 104,9mV/mVs% (SD 28,9) показатель РОС 87% (SD 0,9) и показатель ТС 90,8% (SD 0,4) (Феррарио,2004). С другой стороны, Уеда (2002) выяснил, что жевательные мышцы у женщин обладают большей утомляемостью, чем у мужчин, и небольшой эффект возраста отражается на мышечном усилении при резцовом откусывании при разной силе смыкания по Фоглу и Гларосу(1995). Действительно, принимая во внимание разницу в экспериментальном оформлении и анализе изменений, трудно прийти к окончательному утверждению по этой проблеме.

5. Заключение

Интерфейс ЭМГ правой и левой жевательной и передней височной мышцы, представлен определенным протоколом, обеспечивающим стандартизированную информацию, которая используется для количественного выражения по двум группам. Тест простой, недорогой, быстрый в исполнении и неинвазивный, не доставляет дискомфорта для пациентов и не имеет побочных эффектов.

Дискриминантный анализ стандартизированной информации, полученный при проведении теста даёт возможность дифференцировать пациентов с ВНЧСД и пациентов с шейными болями. Эти две группы пациентов нуждаются в различном лечении, и быстрая диагностика позволит принять правильное решение для устранения проблемы. Пациенты с низкой стандартизированной мышечной активностью и пониженной правой-левой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов более склонны к ВНЧСД, и первоочередным шагом в их лечении является изготовлении стабилизирующей шины (Феррарио, 2002). Действительно, при лечении пациентов с ВНЧСД , окклюзионные шины оказывают лечебный эффект в большинстве клинических случаев: это консервативное и обратимое лечение, которое уменьшает боль в большинстве случаев (Немковски,1992; Аш и Рамфорд, 1995; Феррарио, 2002). С другой стороны, пациенты с высокой стандартизированной мышечной активностью и почти нормальной правой — левой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов больше склонны к шейным проблемам, и лечение на окклюзионных шинах скорее всего не будет иметь успеха. В этом случае будет полезно сотрудничество с физиотерапевтом и хиропрактом, а мануальная терапия совместно с подобранной программой упражнений может иметь успех. Окклюзионная шина может быть использована только для избежания биомеханического влияния окклюзионного стресса на шею.

Статья предоставлена