На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.
Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов.
Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле.
При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения.
Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве.
Содержимое
- Методы реставрации зубов
- Реставрация зубов штифтами
- Реставрация зубов вкладками
- Реставрация зубов коронками
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от последующего восстановления верхней части зуба. Именно правильная реставрация коронки после пломбировки является залогом долгосрочного качественного результата без риска повторного инфицирования. Лечение каналов не считается законченным до тех пор, пока врач не сможет гарантировать отсутствие риска повторного загрязнения.
Проведение лечения
Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Подлежащий лечению зуб препарируется, из него удаляется пульпа, пораженная кариесом, после чего каналы очищаются для обеспечения свободного доступа стоматологических инструментов.
Корневые каналы механически обрабатываются и химически дезинфицируются.
Для механической обработки корневых каналов используются специальные инструменты — файлы, они чем-то похожи на иглу с шероховатой поверхностью, напоминающей пилу. Файлы различаются по размеру, длине и конусности. Поскольку файлами корневой канал необходимо обработать по всей длине, до апикального отверстия (но ни в коем случае не за его пределами), то крайне важно узнать его длину. Для этого врач-стоматолог помещает файлы в корневые каналы и делает рентгенограмму.
После этого проводится химическая дезинфекция посредством орошения корневых каналов специальными иглами.
Когда каналы окончательно просохнут, можно приступать к их пломбированию. Для этой цели чаще всего применяется гуттаперча и пасты. Гуттаперча — это конусообразные стрежни из резины, которые покрывают пастой и помещают в корневой канал. Потом на зуб ставится временная пломба, которая заменяется постоянной на следующем приеме.
| Разрушенный кариесом зуб, воспаленная пульпа | Механическая обработка корневых каналов инструментом файлом | Пломбирование каналов гуттаперчей, пломбирование зуба временной, а затем постоянной пломбой | Для дальнейшей защиты зуб можно покрыть фарфоровой коронкой |
Методы реставрации зубов после эндодонтического лечения
Сильно разрушенные зубы необходимо укреплять дополнительными средствами. Это поможет избежать перелома культи зуба и сохранить его прочность надолго. В качестве опоры используются внутриканальные штифты и культевые вкладки. Выбор опорного элемента зависит от того, насколько сильно разрушен зуб и каким методом будет проводиться его восстановление. Установка внутриканального штифта целесообразна, если есть только две стенки коронки, высота которых не должна быть менее трех миллиметров.
Распломбировка корневых каналов и их обработка
На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов.
Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов.
Для первичной навигации и расширения узких каналов сегодня не обойтись без гибких и прочных никель-титановых файлов непрерывного вращения PathFile™.
Эта очень удобная линейка инструментов, состоящая из 3 файлов, позволяет снизить риск перелома основного файла при расширении системы корневых каналов, особенно в сильно изогнутых отделах. Далее, если все прошло удачно и доктор уверенно провел обработку корневых каналов, ему предстоит обтурировать их. Сделать это можно при помощи как старой доброй методики латеральной конденсации гуттаперчи, так и вертикальной конденсации с использованием различных аппаратов для разогрева гуттаперчи и ее конденсации. Например, с помощью системы Calamus® Dual для вертикальной конденсации или нового обтуратора Gutta Core™, в котором решена проблема пластикового носителя, затруднявшего возможную распломбировку корневого канала в отдаленной перспективе. Итак, у нас есть все для обтурации корневых каналов, по сути, за один визит.
Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать.
Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о самочувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами.
Подбор силера
Нам только нужно добавить к вышеперечисленному нейтральный полимерный силер для обтурации, который позволит использовать все преимущества адгезивной стоматологии в этот же визит. Как мы знаем, силеры на масляной основе, например, не дают такой возможности. Полимерный силер AH Plus® Jet™, особенно удобный в системе автоматического смешивания, как раз подходит для нашего концепта лечения за один визит. И в сочетании с системой AH Plus® cleaner, специальной композиции спиртов, позволит не только обтурировать, но и очистить стенки полости зуба от силера и подготовить их для стандартной адгезивной техники сразу же после пломбирования. Если все так просто, зачем нам ждать следующего дня для окончательного восстановления зуба?
Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам канала, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления.
Реставрация штифтами
Современная стоматология все больше использует стекловолоконные штифты, отказываясь от привычных металлических штифтов и литых вкладок. Само по себе стекловолокно имеет недостаточную прочность, однако при правильном сочетании его с композитными материалами зуб получает очень прочную фиксацию. Материал имеет упругость, близкую к природному дентину. Также преимуществом стекловолоконного укрепления является эстетика. Волокно прозрачное и не будет портить внешний вид зуба после реставрации.
АКЦИЯ
Керамические виниры
12 500 р.
Установка штифта
Штифт устанавливается в корневой канал зуба, запломбированный гуттаперчей, по окончании эндодонтического лечения. Для этого часть гуттаперчи удаляется, в канал вставляется штифт и фиксируется цементом. Сверху зуб покрывается пломбировочным материалом с целью восстановления его анатомической формы. В случае необходимости на зуб ставится искусственная коронка.
Установка корневых штифтов и штифтовых вкладок — важный этап восстановления зубов с использованием несъемных протезов.
Если коронковая часть зуба полностью разрушена, он восстанавливается при помощи стандартных штифтов, культевых литых вкладок, стандартных штифтов, изготовленных из углеродистых волокон, и другими конструкциями.
Результаты и обсуждение
Результаты лабораторных исследований
Анализ результатов исследования физико-механических свойств материалов LuxaCore-Dual и LuxaCore Z-Dual показал, что диаметральная прочность у образцов из нанокомпозита LuxaCore Z-Dual составляла 64,40±3,59 МПа. Соответствующие значение у LuxaCore-Dual были меньше на 20,37±5,35% и составляли 51,28±3,45 МПа (p
<0,01). Среднее значение прочности образцов LuxaCore Z-Dual на изгиб составило 107,92±8,71 МПа. Данный параметр прочности у LuxaCore-Dual составил 91,83±7,06 МПа, что на 14,97±6,53% меньше (
p
<0,01).
Результаты лабораторных исследований по оценке влияния степени разрушения коронковой части зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual, на их устойчивость к нагрузкам при сжатии отражены в табл. 3. Выявлены достоверные различия влияния степени разрушения коронковой части зуба, восстановленного нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual, на прочностные характеристики. Так, отсутствие одной боковой стенки коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) ведет к снижению его прочности на 9,5±3,4%, по сравнению с прочностью интактных зубов (p
<0,05). Отсутствие двух стенок (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — на 20,6±5,0% (
p
<0,05). Отсутствие трех боковых стенок коронковой части, что характерно для дефектов IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8), приводит к снижению показателя прочности зуба на 33,3±6,7%, по сравнению с интактными зубами (
p
<0,05).
Таблица 3. Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual (группы I—III), и восстановленных нанокомпозитным материалом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт (группы А, В, С) Примечание. * — p<0,05.
При использовании стекловолоконного усиленного композитом штифта при восстановлении зуба с тремя сохраненными стенками после проведенного эндодонтического лечения (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) прочность зуба в среднем оказывалась меньше на 6,0±5,3% (p
<0,05), по сравнению с прочностью интактных зубов (табл. 3).
При испытании образцов зубов с двумя (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) сохранными стенками, восстановленных нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, различия показателей прочности зубов с интактными зубами составили 10,6±4,7% и 17,2±2,8% соответственно (p
<0,05).
Результаты сравнительного лабораторного исследования по изучению степени влияния стекловолоконного усиленного композитом штифта на прочности девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных с помощью нанокомпозитного материала и стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группы А, В и С), с прочностью зубов, восстановленных только нанокомпозитом двойного отверждения (группы I, II и III), отражены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительная оценка прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом (группы I, II и III), и стекловолоконными усиленными композитом штифтами с нанокомпозитным материалом (группы А, В и С) Примечание. * — р>0,05; ** — p<0,05.
Так, разрушение образцов зубов после эндодонтического лечения с тремя сохранными стенками (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), где для реставрации применялись стекловолоконные усиленные композитом штифты, происходило при нагрузке в 402,73±22,40 Н, что было на 3,9±5,8% больше показателя прочности образцов зубов (1-я группа), где аналогичный дефект восстанавливали с помощью только нанокомпозитной реставрации (p
>0,05).
Прочность девитальных зубов при наличии двух (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) сохранных стенок с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта была достоверно больше на 12,6±5,9% и 24,2±4,2% соответственно (p
<0,05).
Прочность зубов с тремя сохраненными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), при их восстановлении с помощью стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группа A), по сравнению с зубами, коронка которых была восстановлена только нанокомпозитным материалом (1-я группа), имела статистически незначимую тенденцию к увеличению (p
>0,05).
Таким образом, как показали результаты проведенного нами лабораторного исследования, только в случае значительной потери твердых тканей зуба (классы III и IV по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,8) применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации достоверно увеличивает прочность восстановленных после эндодонтического лечения образцов зубов на 18,4±8,2%, по сравнению с образцами, где вышеуказанные штифты не применялись (p
<0,05).
Результаты клинических исследований
Результаты клинических исследований на основании оценки качества проведенных нами реставраций по критериям Ryge, а также данные рентгенологического обследования и электрометрии зубов, выполненные через 24 мес после завершения лечения, показали, что среди зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), где восстановление коронковой части проводилось с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, количество реставраций с хорошими результатами составило 87,5% (n
=21). Количество реставраций, оцененных как удовлетворительные, составило 12,5% (
n
=3). Неудовлетворительных результатов выявлено не было (рис. 1).
Рис. 1.Отдаленные результаты лечения зубов с тремя сохранными стенками коронковой части (%). Основная группа — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт; группа сравнения — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом.
В группе сравнения, у пациентов, которым проводили реставрацию только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, при трех сохранных стенках коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), оценка «хорошо» составила 87,0%, «удовлетворительно» — 13,0% реставраций данной подгруппы, неудовлетворительных результатов отмечено не было.
Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий в результатах лечения зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) в зависимости от метода восстановления коронковой части (p
>0,05).
В подгруппах основной группы и группы сравнения, включавших зубы с двумя сохранными стеками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7), наблюдалось следующее распределение результатов (рис. 2). При восстановлении коронковой части зуба с двумя сохраненными стенками нанокомпозитом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт хорошие результаты были отмечены в 61,5% случаев (n
=16), удовлетворительные — в 19,2% (
n
=5). Неудовлетворительные результаты были выявлены в 19,2% (
n
=5).
Рис. 2. Отдаленные результаты лечения зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (%). Основная группа — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт; группа сравнения — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом.
При восстановлении зубов с двумя сохранными стенками (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) одним нанокомпозитным материалом двойного отверждения (группа сравнения) хорошие результаты лечения были отмечены в 52,0% случаев, удовлетворительные — в 16,0% случаев. В 32,0% случаях качество проведенного лечения было признано неудовлетворительным (рис. 2).
Таким образом, при анализе результатов лечения зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) установлено, что при проведении реставраций только нанокомпозитным материалом количество хороших результатов в этой подгруппе снизилось на 9,2%, а число осложнений повысилось на 12,8%. Различия носили достоверный характер (p
<0,05).
При восстановлении зубов с одной сохраненной стенкой коронковой части (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта (основная группа) число результатов, оцененных нами как хорошие, составило 48,0%. При этом число удовлетворительных результатов было отмечено в 36,0% случаях, а неудовлетворительных — в 16,0% случаев.
В то время как хорошие результаты в подгруппе зубов с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8), восстановление которых было выполнено нанокомпозитным материалом (группе сравнения), были отмечены для 12 (52,2%) реставраций, удовлетворительным было признано качество лечения в 1 (4,3%) случае. Наибольший процент осложнений (43,5%) пришелся на реставрации этой подгруппы, что говорит о несостоятельности метода восстановления коронковой части зубов только нанокомпозитными материалами при данном виде дефекта коронковой части (рис. 3).
Рис. 3. Отдаленные результаты лечения зубов с одной сохранной стенкой коронковой части (%). Основная группа — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт; группа сравнения — реставрация выполнена нанокомпозитным материалом.
Таким образом, в зубах с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) нами были отмечены достоверные различия между восстановлением коронковой части только нанокомпозитным материалом и нанокомпозитом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт в количестве «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов лечения. Число удовлетворительных результатов оказалось меньше на 31,7% при проведении реставраций нанокомпозитным материалом двойного отверждения, чем при использовании стекловолоконных усиленных композитом штифтов и нанокомпозитных материалов (р
<0,05).
Результаты электрометрического исследования краевого прилегания реставраций во всех подгруппах основной группы и группы сравнения к концу срока наблюдения были в среднем идентичны и составляли 1,8±0,3 мкА. При этом стоит отметить, что нами не было получено достоверных данных о влиянии метода восстановления, в том числе с применением штифтовой ретенционной опоры для реставраций, при использовании нанокомпозитного материала LuxaCore Z-Dual на качество краевого прилегания пломб.
Таким образом, отдаленные результаты проведенного нами исследования показали, что число осложнений в девитальных зубах с дефектами коронковой части III (ИРОПЗ 0,6—0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7—0,8) классов по Peroz было меньше на 12,8% и на 27,5% соответственно (p
<0,05), при использовании стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры прямых реставраций из нанокомпозитного материала двойного отверждения, чем в случае восстановления коронковой части зуба только нанокомпозитным материалом двойного отверждения. При наличии дефекта коронковой части зуба II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) при сравнении двух вышеуказанных методов реставрации достоверных различий нами выявлено не было (
p
>0,05).
Выводы
1. Лабораторные исследования показали, что реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитными материалами двойного отверждения в сочетании со стекловолоконным усиленным композитом штифтом приводит к повышению их прочности: при наличии трех стенок коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — на 3,9±5,8% (p
>0,05), при наличии двух (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной стенок (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — на 12,6±5,9 и 24,2±4,2% соответственно (
p
<0,05), по сравнению с зубами, где аналогичные дефекты коронковой части восстанавливались только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония.
2. Применение для реставрации опоры в виде стекловолоконных усиленных композитом штифтов (LuxaPost) достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, на 12,8% при двух сохранных стенках (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и 27,5% при одной сохранной стенке (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) коронковой части девитальных зубов, по сравнению с восстановлением вышеуказанных дефектов только нанокомпозитным материалом двойного отверждения (p
<0,05).
3. Реставрацию зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,8) после эндодонтического лечения необходимо проводить с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, поскольку данный метод приводит к достоверному снижению числа клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в отдаленные сроки наблюдения (p
<0,05). Для реставрации зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) после эндодонтического лечения достаточно использовать нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, поскольку не выявлено статистически значимых различий прочностных характеристик с зубами, восстановленными с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов (
p
>0,05).
