Железы внешней, внутренней и смешанной секреции

АВТОРЫ: Daniel London, Oded Nahlieli

Ключевые слова:

сонография (ультразвуковое исследование), слюнные железы, околоушная железа, подчелюстная железа, подъязычная железа, камни, опухоль, воспаление

Ключевые моменты

• Слюнные железы поверхностно расположены и поэтому могут быть подробно исследованы с помощью ультрасонографии.
• Важно сканировать каждую железу последовательно согласно протоколу.
• Слюнные железы могут поражаться воспалительной, доброкачественной и злокачественной патологией, которая может быть обнаружена сонографически.
• Слюнные железы могут иметь врожденные анатомические аномалии и могут содержать конкременты, которые также обнаруживаются сонографически.
• Цель статьи – получить глубокие знания о структуре здоровых желез, доступной методике сонографии, патологических изменениях и дифференциальной диагностике заболеваний.

Физические основы и оборудование

Ультразвук представляет собой высокочастотную акустическую волну, которая использует частоту вне нормального слухового диапазона (20 Гц-20 кГц). Большинство оборудования для головы и шеи, а также челюстно-лицевой области настроено на частоту 8 МГц (8 миллионов циклов в секунду) или выше. Это отличает аппараты ультразвуковой диагностики, которые используются в общей хирургии или акушерстве, которое, как правило, работает на частоте 5-6 МГц, что обеспечивает большую глубину проникновения в ткани, но уменьшает разрешение изображения. Датчики, генерирующие частоты до 20 МГц и, в случае ультразвуковой биометрии до 50 МГц, теперь также используются для визуализации слюнных желез. Это позволяет различать очень небольшие структуры.

Три большие слюнные железы (околоушная железа, подчелюстная железа и подъязычная железа) являются парными и легко доступны из-за их поверхностного расположения для сонографической диагностики с помощью высокочастотных линейных датчиков (8-18 МГц).

В настоящее время использование высокопроизводительных ультразвуковых устройств генерирует сонографическое изображение подобно книге по анатомии, даже с использованием УЗИ для смартфона. Разрешение и глубина проникновения ультразвука зависят от заданной частоты. Чем выше частота, тем лучше разрешение, но при этом ухудшается проникновение. Для визуализации слюнных желез наиболее эффективны линейные датчики с частотой 7,5 МГц (5,0-13,5 МГц). Во вставке 1 представлена последовательность сканирования.

В обычных условиях три большие слюнные железы имеют сходную гомогенную промежуточную эхогенность с резкими границами. Маленькие слюнные железы становятся доступными для сонографической диагностики только при наличии патологических изменений (например, увеличение за счет опухолевого или неопластического процесса). Показания к сонографическому исследованию включают отек или увеличение объема в области слюнных желез и болевой синдром. Ультразвуковое исследование (вставка 2) позволяет врачу уточнять локализацию, а именно: расположено ли образование в железе, или просто прилегает к контуру слюнной железы. Эта дифференциальная диагностика зачастую не может быть проведена исключительно на основе клинического обследования.

Типы опухолей слюнных желёз

Почти все возникающие в данных органах новообразования – доброкачественные

, то есть не имеют отношения к онкологии, не распространяются на другие части тела. Большинство из них лечатся хирургически и крайне редко представляют опасность для жизни – как правило, их перерождение происходит при длительном отсутствии терапии или повторном разрастании после частичного удаления. Механизм и принципы такого превращения врачам на сегодняшний день не известны.

Меньшая часть опухолей относится к злокачественным

, способным разрушать ткани, в которые прорастают, и создавать метастазы – дополнительные очаги заболевания в других органах:

• Наиболее распространенный их вид – мукоэпидермоидный рак
  , чаще всего начинающийся в околоушных железах. Как правило, он медленно растет и хорошо поддается лечению.
• Аденоидная кистозная карцинома
  : обычно развивается не быстро, но способна рецидивировать – возникать повторно после проведенной терапии, в том числе через много лет. Прогнозы выздоровления в немалой степени зависят от размеров опухоли – чем она меньше, тем лучше перспективы.
• Множество подвидов аденокарциномы
  : образуются в клетках железы, выделяющих различные вещества. Медленно растут, но появляются в более молодом возрасте, чем другие типы онкологии.

Редкие виды злокачественных опухолей:

• Плоскоклеточный рак
  : встречается в основном у пожилых мужчин. Прогнозы у его обладателей неблагоприятны.
• Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
  : обычно медленно увеличивается, но может рецидивировать – возвращаться после проведенного лечения, и распространяться на другие части тела.
• Анапластическая мелкоклеточная карцинома
  : чаще всего развивается в малых слюнных железах, быстро разрастается, а ее клетки похожи на те, из которых состоят нервы.
• Недифференцированные карциномы
  : часто быстро распространяются и плохо поддаются терапии, а перспективы у пациентов с подобным диагнозом, как правило, плохие.

Помимо вышеперечисленных, в данных органах могут развиваться другие виды онкологии:

• Неходжкинские лимфомы
  : образуются в клетках иммунной системы желез, ведут себя и лечатся не так, как как прочие виды опухолей.
• Саркомы
  : возникают в клетках кровеносных сосудов, мышц и соединительной ткани.
• Вторичный рак
  : начинается в иных органах и распространяется на слюнные железы.

КАК СКАНИРОВАТЬ (ПРОТОКОЛЫ)

Околоушная железа

Околоушная железа может быть легко изучена, когда голова пациента повернута на бок и находится в положении переразгибания. Краткое изложение процедуры сканирования содержится во вставке 3.

Сначала сканируется железа в поперечном сечении, начиная от угла челюсти до точки, слегка выше козелка. Затем сканируется продольная проекция. Ультразвуковой датчик должен быть адекватно приложен к поверхности кожи, с применением достаточного количества геля, особенно в области угла челюсти.

Подчелюстная железа

Если голова пациента умеренно разогнута, то подчелюстная железа может быть ультрасонографически исследована без каких-либо проблем. В первую очередь по средней линии шеи ультразвуковой датчик перемещается в поперечном направлении от подъязычной кости до горизонтальной ветви нижней челюсти. Иногда обе подчелюстные железы могут отображаться одновременно. Затем, при движении датчика в сторону, параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти, можно получить четкое изображение соответствующей подчелюстной железы. Здесь необходимо обеспечивать хороший контакт геля с датчиком на коже.

Подъязычная железа

Исследование подъязычной железы не имеет существенных различий в процедуре, по сравнению с исследованием подчелюстной железы. Датчик помещается на кожу в поперечной плоскости по срединной линии сразу под нижней челюстью, что позволяет визуализировать обе подъязычные железы. Важно отметить, что все усредненные структуры должны находиться в пределах 0,2 мм друг от друга, и любые резко выделяющееся значения тщательно оцениваются и отбрасываются и, если необходимо, повторно анализируются.

Лечение рака слюнных желез

Борьба с опасной для жизни опухолью – задача не из легких. Для ее решения необходимо участие множества различных специалистов: онколога, хирурга, химиотерапевта, радиолога и других. Крайне важно, чтобы все они работали сообща и своевременно обменивались информацией, поскольку только такой подход позволяет учесть все особенности пациента.

В онкологическом есть целая команда профессионалов своего дела с огромным опытом в области диагностики и терапии любого типа рака. Наши врачи – кандидаты и доктора медицинских наук, постоянно совершенствующие свои знания и навыки. Мы используем только самое современное оборудование и оригинальные препараты, дающие предсказуемый результат. Специалисты нашей клиники предлагают каждому пациенту индивидуальное лечение и составляют четкий план, следуя которому можно получить лучший результат из возможных.

Для борьбы с данным типом новообразований применяется несколько методов. Часто основным из них становится хирургия

. С помощью операции можно полностью удалить опухоли, которые не успели серьезно повредить ближайшие структуры. Успех процедуры в немалой степени определяется опытом и навыками врача, в том числе потому, что рядом со слюнными железами проходят нервы, отвечающие за движения языка, контроль лицевых мышц и вкусовые ощущения. В ходе процедуры орган и окружающие его здоровые ткани изымаются для того, чтобы в организме не осталось ни одной измененной клетки. В некоторых случаях приходится удалять и лимфоузлы.

Лучевая терапия

– уничтожение раковых клеток с помощью радиации. Метод может применяться:

• Самостоятельно или в сочетании с химиотерапией при некоторых формах новообразований, с которыми нельзя справиться только хирургически.
• После операции, возможно одновременно с «химией» – для разрушения любых оставшихся измененных клеток и снижения вероятности повторного развития заболевания.
• Как паллиативное лечение на последних стадиях для снятия симптомов – уменьшения боли, устранения кровотечений или затруднений с глотанием.

Химиотерапия

– уничтожение неправильных клеток специальными препаратами, которые вводятся в сосуды или принимаются как обычные таблетки. Они попадают в кровь и вместе в ней распространяются по всему телу, благодаря чему работают против всех очагов заболевания. Чаще всего такие лекарства назначаются для пациентов с метастазами – дополнительными новообразованиями в отдаленных органах. «Химия» может уменьшить опухоль, но самостоятельно вылечить данный тип рака не способна. Некоторые вещества повышают эффективность лучевой терапии и упрощают разрушение измененных клеток радиацией. Такая терапия назначается курсами, после которых обязательно следует период отдыха, позволяющего организму восстанавливаться. Как правило, подобные циклы длятся от 3 до 4 недель. Для борьбы с онкологией слюнных желез обычно используют такие препараты, как Цисплатин, Карбоплатин, Доксорубицин, 5-фторурацил, Циклофосфамид, Паклитаксел, Доцетаксел, Винорелбин и Метотрексат.

АНАТОМИЯ

Обновите свои знания по анатомии

Околоушные железы состоят из призматического тела и двух удлиненных частей: передняя часть расположена на глубокой части жевательной мышце, а более глубокие удлиненные части, которые достигают боковой стенки глотки, проходят между прешиловидными мышцами и шилонижнечелюстной связкой.

Подчелюстные железы расположены в подчелюстном пространстве под дном ротовой полости, они имеют мезиальное расширение, называемое «крючком». Выводной Вартонов проток исходит из этого расширения, которое расположено у основания уздечки языка и открывается в подъязычный сосочек.

Подъязычные железы представляют собой группу желез, расположенных в подъязычном пространстве, которые ограничены впадиной языка, дном полости рта и подбородочно-подъязычной мышцей.

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Околоушные железы

Околоушные железы, которые являются самыми большими из слюнных желез, заключены в отдельную фасцию, которая проникает в железы, образуя разнообразные дольки. В поперечном разрезе околоушная железа представляет собой резко отчерченный, однородный орган, с промежуточной эхогенностью (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная околоушная железа.

Железу можно четко отличить от подкожной жировой ткани. Передняя часть железы восседает на жевательной мышце и может быть отдифференцирована от щечной жировой ткани, которая имеет более низкую эхогенность, при сокращении и релаксации жевательных мышц. Задняя часть железы расположена в ретромандибулярной ямке и четко отграничена спереди восходящей ветвью нижней челюсти, а сзади – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосцевидным отростком. Медио-каудальнее нижнего полюса околоушной железы можно различить заднее брюшко двубрюшной мышцы и внутреннюю сонную артерию. Важно помнить, что небольшая часть околоушной железы может быть скрыта акустической тенью нижней челюсти.

Внутри и вокруг железы может быть обнаружена внутренняя яремная вена и позадичелюстная вена, которые расположены в железистой паренхиме и при этом могут быть визуализированы, особенно в продольной проекции. В поперечных проекциях, дистальнее позадичелюстной вены, проецируется шиловидный отросток на железистую паренхиму, который не следует путать с сиалолитиазом. Лицевой нерв обычно не виден. Однако при использовании современных датчиков с высоким разрешением, иногда можно получить сонографическое изображение основного выносящего канала.

Подчелюстная железа

Подчелюстная железа простирается краниально до нижней челюсти и подбородочно-подъязычной мышцы и имеет тесную связь с передним брюшком двубрюшной мышцы. Подчелюстная железа окружает в виде дуги заднюю границу подбородочно-подъязычной мышцы и часто достигает вентро-медиально подъязычной железы. Эхогенные структуры с элементом акустического затенения часто проецируется в области ворот подчелюстной железы. В этой зоне необходимо проводить дифференциальную диагностику между элементами подъязычной кости и сиалолитов подчелюстной железы, которые могут иметь сопоставимые характеристики при визуализации [2,7]. Характеристики сонографического изображения подчелюстной железы включают промежуточную эхогенную структуру с правильным эхо-рисунком, соответствующим эхо-картине паренхимы околоушной железы (рис.2).

Рис. 2. Нормальная подчелюстная железа.

Внутри и вокруг железы сонографически легко различается лицевая артерия и лицевая вена, которые проходят через железу. Траектория выносящего протока железы иногда может быть визуализирована с помощью ультразвуковых датчиков высокого разрешения, даже в случае отсутствия обструкции протока. Если речь идет о дифференциации элементов подъязычной кости, то во время глотательных движений наблюдаются ее смещения.

Подъязычная железа

Визуализация подъязычной железы иногда может быть проблематичной. Подъязычная железа расположена под слизистой оболочкой в полости рта, ниже в проекции кончика языка, рядом с уздечкой языка. Дорзальная часть желез часто касается поверхности подчелюстной железы.

Железа ограничена вентрально и медиально подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами, а каудально – нижней челюстью. Короткие выводные протоки обычно не могут быть визуализированы. Накопление слюны может быть обнаружено внутри и вокруг подъязычной железы, которое образует ранулу (Рис. 3).

Рис. 3. Подъязычная ранула.

Стадии рака слюнных желез

После выявления рака врачи определяют его стадию – выясняют, насколько далеко измененные клетки распространились по организму и какие ткани успели повредить. Такая информация необходима специалистам для понимания примерных прогнозов пациента и составления индивидуального плана лечения, лучше всего подходящего в каждом конкретном случае.

Стадирование проводится по международной системе TNM, каждая буква которой имеет свое значение:

• «Т
  » описывает размеры основной опухоли и ее разрастание в ближайшие к ней ткани;
• с помощью «N
  » указывают количество пострадавших от онкологии лимфатических узлов;
• «М
  » используется для указания наличия (М1) или отсутствия (М0) метастазов – дополнительных очагов заболевания в других органах, расположенных далеко от слюнных желез.

0 стадия

, карцинома in situ: измененные клетки присутствуют только в ткани, выстилающей слюнные протоки, по которым секрет желез выходит в ротовую полость.
I стадия
: размеры опухоли не превышают 2 сантиметров.
II стадия
: новообразование диаметром от 2 до 4см. Другие органы здоровы.
III стадия
: опухоль крупнее 4см и/или она успела повредить расположенные рядом с ней мягкие ткани; либо очаг любого размера, а его клетки повредили 1 лимфатический узел, находящийся на той же стороне головы или шеи.
IVА стадия
:

• новообразование любого размера проросло в ближайшие структуры – кость челюсти, кожу, слуховой проход или лицевой нерв, и повредило 1 лимфоузел, увеличившийся не более чем до 3см;
• либо в 1 или нескольких лимфатических узлов обнаружены опухоли размером до 6см.

IVВ стадия

:

• от онкологии пострадал 1 или несколько лимфоузлов, размер которых превышает 6см, либо новообразование вышло за их пределы;
• или заболевание распространилось на другие структуры, такие как основание черепа и другие ближайшие кости, либо разрослось вокруг сонной артерии – сосуда, который обеспечивает приток крови к мозгу.

IVС стадия

: опухоль любого размера создала метастазы – дополнительные очаги заболевания в органах или тканях, расположенных далеко от слюнных желез – например, в легких.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Вставка 4 содержит краткий список вариантов патологии слюнных желез.

Острый сиалоаденит

Поскольку нам приходится иметь дело с парными органами, важно сравнивать обе железы в одной картинке. Характерные находки объясняются воспалительным отеком и увеличением содержания жидкости в паренхиме, которая трансформируется в процессе воспаления. Обычно мы видим следующее:

• Диффузное расширение всей пораженной железы.
• Орган может быть четко отграничен от смежных структур.
• Структура паренхимы выглядит рыхлой, неоднородной, грубо текстурированной и более гипоэхогенной.
• Ограниченные гипоэхогенные образования могут быть обнаружены как сопутствующая воспалительная реакция внутрижелезистых лимфатических узлов.
• Зоны разжижения (как признаки образования абсцессов) визуализуруются гипоэхогенными с гиперэхогенной окружающей стенкой и выраженным дистальным усилением сигнала.
• Грубо структурированные гиперэхогенные эхо-сигналы, в центре таких очагов разжижения, могут соответствовать очагам некротизированных тканей.

Хронический сиалоаденит

Сонографическое изображение сильно зависит от продолжительности и степени воспаления железистой паренхимы. Как и в случае острого сиалоаденита, неоспоримая дифференциальная диагностика между различными патогенными формами хронического сиалоаденита не может быть поведена с помощью одной сонографии. Обычно мы видим следующее:

• Четкое увеличение неровности эхотекстуры.
• Внутренняя структура имеет неоднородную картину, наиболее вероятно вследствие фиброзных изменений паренхимы.
• Формируются небольшие кистозные эхо-очаги, которые соответствуют ограниченной эктазии протоков (Рис .4).
• Иногда конкременты внутри железы определяются как эхогенные структуры с дистальной акустической тенью.

Рис. 4. (A) Хронический сиалоаденит околоушной железы. (B) Сиалоцеле околоушной железы. (C) Дилатация протока Стенсона (стрелки).

Дифференциальный диагноз имеет важное значение в следующих ситуациях:

1. Пациенты, страдающие синдромом Гужеро-Шегрена, имеют сонографические признаки увеличенных, неоднородно структурированных, гипоэхогенных слюнных желез. Внутри паренхимы обнаруживаются многочисленные ограниченные гипоэхогенные образования, что может быть связано с кистозным расширением протоков, с одной стороны, или с увеличением внутрижелезистых лимфатических узлов, с другой стороны. Сонографически структура слюнных желез выглядит в виде «облачности».
2. Сиалоаденит эпителиоидных клеток (синдром Хеерфорда) сонографически характеризуется богатой эхо-структурой, прерываемой многочисленными увеличенными лимфатическими узлами, которые проявляются как гипоэхогенные новообразования.
3. Опухоль Кютнера подчелюстной железы визуализируется как образование с невыраженным эхо-сигналом в определённой части подчелюстной железы, которое легко ошибочно принимается за аденому.
4. Ультразвук помогает обнаруживать изменения после лучевой терапии. Эхогомогенная картина исчезает после облучения, при этом более гипоэхогенный, а иногда и неправильный рисунок является признаком потери функции.
5. Другие вторичные патологические изменения (отек, инфекции и опухоли мягких тканей) вокруг слюнных желез легко отличаются от первичной патологии слюнных желез.

Абсцесс околоушной железы

Эволюция воспалительного процесса характеризуется гипо-, анэхогенным поражением с неправильными краями. Обычно мы видим следующее:

• Гипо-, анэхогенное поражение с неправильными краями.
• Периферическая гиперваскуляризация, которая определяется при цветном доплеровском сканировании.
• В случае частичных некротических изменений, определяются лимфатические узлы с анэхогенными областями некроза.
• В случае образования свища, определяется фистула, которая достигает кожных покровов окруженная отечными тканями.

Важным начальным признаком абсцесса является появление сосудов с линейным и достаточно правильным направлением, которое впоследствии меняется на более неправильное, и характеризуется многочисленными анастомозами, что может быть определено увеличением интенсивности цветного доплеровского сигнала. В абсцессах цветной доплеровский сигнал имеет периферическую структуру, потому что в этом случае сосуды переплетаются по периферии абсцесса.

Увеличение лимфатических узлов

Лимфатические узлы могут быть обнаружены внутри околоушной железы. Однако, только вокруг подчелюстной железы, из-за особенностей эмбриологического развития. В околоушной железе группа малых лимфатических узлов (3-5 мм) расположена по ходу позадинижнечелюстной вены. Эти лимфатические узлы осуществляют лимфоотток из евстахиевой трубы, наружного слухового канала и глубоких областей лица. Внутрижелезистые и внежелезистые лимфатические узлы в норме не превышают 9 мм в диаметре.

На ультразвуковом изображении сонографически ничем не примечательной железистой паренхимы можно выявить преимущественно множественные гипоэхогенные образования, которые зачастую не имеют какого-либо дистального усиления сигнала. Сонографически, как правило, невозможно получить достоверные признаки, которые позволили бы провести окончательный дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным увеличением лимфатических узлов.

Надежное проведение дифференциальной диагностики между реактивным лимфаденитом (Рис. 5), неходжкинской лимфомой (Рис.6), MALT лимфомой или внутрижелезистого метастатического распространения невозможно лишь на основании сонографических данных.

Рис. 5. Патологический лимфатический узел.

Рис. 6. Первичная лимфома околоушной железы.

Клинические признаки, число, расположение, а иногда и текстура узлов могут привести к диагнозу, но не заменяют гистологический анализ. Как и при увеличении лимфатических узлов шеи, некоторые авторы упоминают так называемый «hilus» (ворота), как признак реактивного лимфаденита.

Кистозные опухоли

Врожденные или приобретенные кисты слюнных желез обычно заполняются прозрачной жидкостью. Мы обычно видим эхонегативную опухоль с четкими границами и с дистальным усилением сигнала (Рис.7).

Рис. 7. Киста слюнной железы (стрелки обозначают околоушную железу, наконечники стрелки обозначают кисту).

Важно отметить, что если кистозные опухоли обнаруживаются сонографически в обеих околоушных железах, и если при этом имеется соответствующий анамнез заболевания, то необходимо заподозрить лимфоэпителиальные кисты, вызванные ВИЧ-инфекцией.

Сиалолитиаз

Несмотря на то, что обычно обнаруживается признак дистальной акустической тени, отражение сигнала иногда может быть нечетким или недостаточным. Это явление является результатом отраженной ультразвуковой составляющей, которая не достигает датчика, а рассеивается из плоскости изображения. Обычно мы видим эхонепроницаемый объект с четким признаком дистальной акустической тени (Рис.8) и дилатацией выводных протоков.

Рис.8. Внутрижелезистый сиалолитиаз подчелюстной железы.

Камни протока околоушной железы содержат органические компоненты и визуализируются с большим усилием. Иногда может быть обнаружен только отчетливый эхонепроницаемый объект без дистальной акустической тени. Однако, во многих из этих случаев дилатация выносящих протоков слюнных желез может рассматриваться как еще один косвенный признак развития сиалолитиаза, в случае, если конкремент не может быть четко идентифицирован. Тем не менее, расширение протока может быть также вызвано рубцовыми изменениями соединительной ткани (например, ситуация после неадекватно выполненного разреза протока или после острого воспаления). Конкременты диаметром от 1,5 до 2 мм и более, расположенные в области крупных слюнных желез, могут быть достоверно выявлены во время сонографии.

Важно отметить, что точное определение положения сиалолитов (внутрижелезистых, внежелезистых и внутрипротоковых) имеет большое значение. Дифференциальный диагноз важен как в случае наличия воздуха внутри протоков, так и в случае пневмопаротита, инородных тел, ангиолитиаза и кальцинированных лимфатических узлов или артериовенозных мальформаций (рис.9).

Рис. 9. Артериовенозная мальформация слюнных желез.

Помните, из-за ее ограниченной чувствительности и ограниченной отрицательной прогностической значимости, сонография не позволяет надежно исключать небольшие конкременты слюнных желез. Необходимы дальнейшие диагностические исследования для выявления конкрементов у пациентов с нормальными сонографическими данными и подозрением на литиаз.

Сиалоаденоз (сиалоз)

Все крупные слюнные железы могут одновременно поражаться сиалоаденозом. Сиалоаденоз – это не воспалительное состояние, характеризующееся двусторонним увеличением слюнных желез, чаще всего околоушных желез. Обычно мы видим, что железы выглядят неотчетливо увеличенными, с трудом дифференцируются от окружающих структур, их эхо-структура выглядит гомогенно гиперэхогенной, также при сиалоаденозе не выявляются опухолеподобные поражения. В некоторых случаях околоушная железа настолько увеличена, что ультразвуковое исследование требует низкочастотного датчика для оценки глубокой части.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

Четко определенная граница между окружающими тканями слюнной железы и самой опухолью является характерной чертой доброкачественной опухоли слюнной железы. Поскольку ультразвуковое исследование неспособно визуализировать нервы, невозможно достоверно установить взаимосвязь опухолей околоушной железы с лицевым нервом.

Плеоморфные аденомы имеют однородную/гипоэхогенную текстуру. Однако, иногда могут быть заметны неоднородные структуры с твердыми и кистозными включениями. В этих случаях характерным признаком является дистальное усиление сигнала (рис.10).

Рис. 10. Плеоморфная аденома околоушной железы.

Мономорфные аденомы (аденолимфомы) также могут визуализироваться сонографически однородными и гипоэхогенными, как и в случае плеоморфных аденом. Если доля кистозных структур высока, аденолимфома также может проявлять себя полностью без эхо-сигнала с протяженным дистальным усилением. Иногда в опухоли могут быть идентифицированы перегородки.

Оставшиеся менее распространенные типы доброкачественных опухолей слюнных желез (например, базальноклеточные аденомы, онкоцитомы, лимфоэпителиальные поражения) также имеют сходные неспецифические сономорфологические признаки.

Окончательная сонографическая идентификация и дифференциальная диагностика между различными типами доброкачественных опухолей слюнных желез в настоящее время невозможна, хотя значительная кистозная часть в новообразовании имеет тенденцию указывать на аденолимфому, а отсутствие кистозных областей указывает на плеоморфную аденому. В определенной степени, опухоли околоушной железы могут быть отнесены к «поверхностной» или «глубокой» части железы.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли слюнных желез

Лимфангиомы и гемангиомы (Рис. 11 и 12) имеют сходные сономорфологические характеристики, что делает невозможным проведение между ними дифференциальной диагностики.

Рис. 11. Внутрижелезистая лимфангиома.

Рис. 12. Подчелюстная гемангиома.

Во время исследования могут быть обнаружены рыхлосвязанные альвеолярные структурные компоненты, состоящие частично из гипоэхогенных и гипергеогенных областей. Сонографическое исследование позволяет оценить глубину проникновения и распространение этой опухоли в соответствующую слюнную железу и в зону окружающих мягких тканей.

Внутрижелезистые и внежелезистые липомы (Рис. 13) проявляются как резко отграниченные, овоидные образования, с гипоэхогенным и однородным характером отражения сигнала.

Рис. 13. Четко определяемая липома.

Липома имеет более характерную картину гипоэхогенного отражения сигнала, чем остальная паренхима слюнной железы, но ее эхо-текстура более гиперэхогенна, чем у других типов внутрижелезистых опухолей, и при этом она имеет линейную гиперэхогенную перистую текстуру.

Злокачественные опухоли слюнных желез

Обычно мы видим нечеткий край и неоднородную эхо-текстуру. Возможно описать связь между инвазивным ростом опухоли и окружающей тканью. Невозможно обнаружить вовлечение в злокачественный процесс лицевого нерва. Наиболее распространенными злокачественными опухолями слюнных желез являются мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома, карцинома, возникающая в плеоморфной аденоме и метастазы отдаленного происхождения (рис. 14).

Рис. 14. Метастатическая меланома в околоушной железе (стрелки обозначают околоушные железы, наконечники стрелки обозначают метастазы).

Показания для проведения сонографического исследования иногда отсутствуют, так как на дооперационном этапе невозможно с полной уверенностью выявить доброкачественную или злокачественную природу развитию опухоли. Если подозревается злокачественный процесс, то тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем может быть полезным инструментом для более точного классифицирования опухоли на дооперационной стадии.

Важно отметить, что если края опухоли не могут быть точно отображены при сонографическом исследовании, особенно когда опухоль достигает костной или глубокой структуры, диагностическую визуализацию пациента следует расширить в любом случае до компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии.

Синдром Гужеро-Шегрена

Синдром Гужеро-Шегрена возникает в случае инвазии лимфоцитов и разрушения экзокринной железы. Это второй наиболее распространенный аутоиммунный синдром после ревматоидного артрита, который поражает слюнные железы в 40-80% случаев. Это приводит к более высокой заболеваемости лимфомами в околоушных железах и слюнно-каменной болезнью. Обычно мы видим следующее:

• На ранней стадии сонография в норме.
• Позже происходит увеличение желез и масштабные структурные нарушения.
• Железа неоднородна.
• В более поздней стадии при сонографическом исследовании выявляется сиалоектазия и выраженная гиперваскуляризация при цветной доплеровской ультрасонографии слюнных желез.

Рис. 15. Минимально инвазивные процедуры под ультразвуковым контролем.

Рис. 16. Терапевтическая внутрижелезистая инъекция Ботокса.

Цветная доплеровская ультрасонография слюнных желез

Стандартное B-сканирование – это хорошо зарекомендовавший себя инструмент диагностики заболеваний слюнных желез. Для опухолей, расположенных в слюнных железах, все большой интерес представляет собой неинвазивный сбор клинической информации, такой как рост и инвазивность, а также постановка точного диагноза перед операцией. До того, как стали доступны преимущества сложной ультразвуковой обработки, выполнялось стандартное исследование с сопоставлением простых сономорфологических критериев, таких как анэхогенные области, с конкретными гистологическими объектами. Этого легко можно добиться, даже если купить портативный УЗИ аппарат.

В течение последних нескольких лет цветная доплеровская сонография хорошо зарекомендовавшая себя, как неотъемлимая часть хирургии головы и шеи, лор органов и челюстно-лицевой хирургии, особенно в рамках предоперационной оценки опухолей и шейных лимфатических узлов.

Цветная дуплексная сонография

Цветная дуплексная сонография (Вставка 5) представляет собой комбинацию сонографии в В-режиме, импульсной доплерографии и цветового кодирования перфузионных областей. Основным принципом цветной дуплексной сонографии является сдвиг частоты передаваемого сигнала, который обусловлен ​​отражением от движущихся эритроцитов. Скорость и направление, по которым приближаются эритроциты и удаляются от датчика, предоставляют информацию, необходимую для проведения дуплексной сонографии.

Возможность использования усилителей доплеровского сигнала, для достижения улучшенной визуализации опухолевой васкуляризации, предоставила новые возможности для характеристики новообразований. Анализ микроваскуляризации и изменений, которые зависят от времени после введения усилителя доплеровского сигнала, а также эластография, являются перспективными новыми инструментами для определения особенностей, которые помогают определять, являются ли конкретные изменения типичными для некоторых типов опухолей слюнных желез (Рис.17).

Рис. 17. Исследование слюнных желез с помощью энергетической доплерографии.

Диагностика рака слюнных желез

Обследование – очень важный момент для любого пациента, поскольку в его ходе врачи не просто обнаруживают заболевание. Они выясняют, насколько далеко измененные клетки успели распространиться по организму, какие ткани повредили, и какое лечение лучше всего подходит каждому конкретному человеку.

Специалисты «Лапино-2» проводят полную диагностику и любое лечение рака слюнных желез без очередей и задержек. У нас есть целая команда профессионалов своего дела с огромным опытом в области выявления и борьбы с онкологией. Мы качественно выполняем все необходимые исследования и анализируем их результаты, а нашим пациентам не приходится терять время на посещение различных медицинских организаций и пересдачу анализов.

Обследование начинается с опроса о самочувствии, симптомах, времени их появления, а также факторах риска – наличии больных раком родственников или работе на опасных производствах. Затем проводится тщательный осмотр рта, лица, шеи и челюсти, после чего назначается целый ряд исследований:

• Рентген
  : позволяет увидеть повреждения челюсти, зубов и легких.
• Компьютерная томография,
  – создание четкого изображения внутренних тканей для оценки размеров, формы и расположения опухоли, а также поиска измененных клеток в лимфатических узлах.
• Магнитно-резонансная томография, МРТ
  – получение подробной «картинки» тканей с помощью радиоволн и сильных магнитов. Метод помогает определять местонахождение и точные габариты новообразования, и выявлять поражение лимфоузлов или других органов.
• Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ
  : используется для обнаружения скоплений раковых клеток во всем организме. Перед исследованием человек принимает специальное вещество – радиоактивный сахар, который накапливается в измененных клетках. При ПЭТ-сканировании не создается очень четкого изображения тканей, получаемого в ходе КТ или МРТ, но благодаря ему специалист может заметить все очаги онкологии в теле. Данная процедура обычно назначается при подозрении на присутствие метастазов – дополнительных опухолей в других тканях, расположенных далеко от слюнных желез.
• Симптомы и результаты обследования могут убедительно говорить о наличии заболевания, но фактический диагноз ставится только по результатам биопсии
  – забора небольшого количества измененной ткани. Как правило, пробы собираются с помощью тонкой иглы, которую вводят непосредственно в новообразование после предварительного обезболивания. Если данный метод не позволяет получить достаточное количество клеток, хирург делает небольшой разрез скальпелем и удаляет крошечную область опухоли. Материал передается в лабораторию, где специалист тщательно изучает клетки и определяет, являются ли они онкологическими. К сожалению, даже биопсия не всегда может дать четкий ответ, есть ли у пациента рак. В таких случаях доктор может провести операцию по полному удалению подозрительного очага и подтвердить либо опровергнуть правильность своих выводов после вмешательства.
• Анализы крови, мочи
  и
  кала
  : назначаются не для выявления опасных для жизни новообразований, а для оценки состояния организма пациента и качества работы его органов.

Во время лабораторного исследования обязательно устанавливается степень дифференцировки опухоли

– отличие ее клеток от здоровых. Такие данные позволяют специалистам представлять возможную скорость развития новообразования и сложность его лечения:
G1
– высокодифференцированная: ее клетки очень похожи на здоровые, они медленно растут и хорошо поддаются терапии.
G2
– среднедифференцированная: они заметно отличаются от нормальных.
G3
– низкодифференцированная: клетки не похожи на здоровые, быстро размножаются, распространяются по телу и плохо реагируют на лечение.

Резюме

Ультрасонография зарекомендовала себя как первичная техника визуализации при диагностике заболеваний слюнных желез. Сонографического обследования обычно достаточно для диагностики сиалолитиаза. Если подозревается хронический сиалоаденит или сиалоаденоз, а сонографические данные оказываются недостаточными, в отдельных случаях может потребоваться стандартная сиалография. Необходимо проведение гистологического исследования, как только будет установлен диагноз новообразования. В том случае, если увеличение и связь опухоли с окружающими тканями невозможно определить сонографически, следует провести последующую компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

Причины развития рака слюнных желез

Врачам и ученым не известны точные причины возникновения данного заболевания – они знают только о факторах, способных привести к наступлению этого события.

• К ним относят воздействие радиации
  , в том числе полученной на рабочем месте или в результате лучевой терапии при лечении других видов опухолей.
• Возраст
  : чем старше человек, тем выше его риски.
• Пол
  : этот тип опасных новообразований у мужчин встречается чаще, чем у женщин.
• Семейный анамнез
  : кровные родственники тех, у кого уже есть подобный диагноз, имеют больше шансов стать пациентом онколога.

Некоторые исследования показали, что спровоцировать развитие рака могут частый контакт с кремнеземом и асбестом, вредные привычки – алкоголь и курение, диета с низким содержанием овощей и высоким – животных жиров. Кроме того, по не полностью подтвержденным данным, чаще заболевают работники деревообрабатывающих и резиновых производств, а также люди, взаимодействующие с определенными металлами, в том числе с пылью никелевого сплава. Эту информацию нельзя назвать абсолютно точной, поскольку опасные опухоли слюнных желез встречаются довольно редко, что затрудняет их изучение.