Полная прямая реставрация верхних центральных резцов

И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

И. О. Белоиваненко частнопрактикующий врач-стоматолог (Киев)

Эстетическое лечение фронтальной группы зубов требует не только современных функциональных материалов, но и высокого уровня практических навыков врача-стоматолога. Определенную значимость несет также теоретическая и научная подготовка специалиста, поскольку перед ним стоит задача рационального выбора средств и методов работы в стоматологии [2, 7]. Так, современная литература отражает многочисленные клинические наблюдения результатов ортопедического лечения, включая комбинированные либо цельнокерамические конструкции. Популярностью пользуются виниры, обеспечивающие высокую эстетику при минимальном препарировании [1, 7]. В терапевтической стоматологии широко применяются прямые реставрации, пломбирование в сочетании с изготовлением винирных покрытий, адгезивные конструкции [4].

В соответствии с положением биомедицинской этики и закона о здравоохранении соблюдается право пациента на выбор метода лечения после его информирования врачом-стоматологом об имеющихся альтернативах терапии конкретной патологии [3]. В процессе обсуждения рассматриваются не только методы лечения данного заболевания, но также длительность выполнения манипуляций, число посещений, финансовая стоимость эстетических реставраций. Данные факторы позволяют сделать оптимальный выбор средств и методов воздействия в определенной клинической ситуации, что снижает риск претензий и жалоб пациента в отношении результатов выполненной работы [5, 6].

Материал и методы

Обследование пациента и постановка диагноза осуществлялись в соответствии с утвержденными протоколами. Для препарирования зубов использовались алмазные боры (NTI) различных форм и размеров. Пломбирование производилось фотоотверждаемым композитом Admira Fusion (VOCO), который представляет собой универсальный наногибридный пломбировочный материал на основе ORMOCER и показан для пломбирования полостей I–V класса, в качестве прокладочного материала (основа пломбы) в полостях I и II класса, при реконструкции травматически поврежденных фронтальных зубов, облицовки измененных в цвете фронтальных зубов, коррекции формы и цвета для улучшения эстетики, починки виниров, дефектов эмали и материалов временных коронок и мостов. Благодаря инновационной технологии ORMOCER отличается низкой полимеризационной усадкой (1,25 %) и усадочным напряжением. Высокая инертность обеспечивает биосовместимость и устойчивость цветового тона. Admira Fusion универсален в применении — отвечает высоким требованиям для фронтальных и боковых зубов; оптимально подобранная система расцветки обеспечивает совместимость при работе с несколькими оттенками.

В качестве бондинговой системы служил материал Futurabond U — универсальный адгезив двойного отверждения. Показан для прямых и непрямых реставраций, выполненных при помощи любых фотополимерных, самотвердеющих композитов и композитов двойного отверждения на основе метакрилатов, используемых для пломбирования, восстановления культи зуба и фиксации. Наносится одним слоем — общее время работы 35 секунд, имеет хорошие показатели сцепления. В технике тотального травления использовался гель Vococid (VOCO). Последний имеет голубой цвет для визуального контроля при нанесении на зуб. Легко смывается струей воды.

Способы протезирования

Вариант протезирования зубов выбирается с учетом проблемы конкретного пациента. Каждый случай уникален и рассматривается во взаимосвязи с общим состоянием здоровья.

Установка коронок

Подобный способ самый востребованный и оправдан он, если зуб поврежден наполовину и более. Вставить коронки на передние зубы можно даже когда остался лишь здоровый корень, а стенки рассыпались. Состояние остатков зуба и тканей пародонта уточняются благодаря диагностическим снимкам.

Чтобы вставить верхние зубы, или вставить нижние зубы, которые находятся в бьюти-зоне, следует точно сформулировать требования к протезам. Редко, но депульпированные единицы накрывают металлокерамическими моделями. Это бюджетный вариант, эстетические показатели его средние. При деформации десны со временем может проявиться серая металлизированная полоска, которая будет заметна окружающим.

Керамика

Оправданный вариант для реставрации фронтального зуба. По внешнему виду материал неотличим от натуральной эмали. Прочность его приближена к устойчивости настоящих зубов. Светопропускание такое же, как и у природной единицы. Поэтому протез визуально незаметен. Материал требует бережного отношения – не выносит перепада температур, исключено раскусывание твердых продуктов.

Результаты исследования

Пациентка, 46 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект передних зубов (рис. 1). Объективно: в 11-м и 21-м зубах определяются обширные частичные реставрации с признаками вторичного кариеса и нарушением краевого прилегания. Центральная резцовая линия смещена влево. Патологическая стираемость по режущему краю. Цвет 21 незначительно изменен. Со слов пациентки, зуб потемнел после первичной эндодонтии много лет назад. После повторной эндодонтии цвет не изменился. Зуб не беспокоит. На рентгенограмме — обтурация канала до верхушки, периодонтальная щель не расширена.

Рис. 1. Дефекты пломб 11-го и 21-го зубов.

В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: вторичный кариес 11-го и 21-го зубов. Пациентка проинформирована об альтернативных методах ортопедического и терапевтического восстановительного лечения передних зубов. Ею выбран метод полной прямой реставрации 11 и 21, что согласуется с мнением стоматолога. Данный выбор обоснован следующим факторами:

• большой объем утраченных тканей зубов диктует необходимость коррекции высоты коронки и цвета, что исключает частичную реставрацию;
• относительная дешевизна метода, лечение в одно посещение оказывается привлекательным для пациентки в отличие от протезирования или непрямой реставрации;
• небольшое изменение цвета 21, временнóй и экономический факторы исключали проведение внутриканального отбеливания 21.

Пациенткой подписано предварительное согласие на выполнение необходимых манипуляций. Очищение зубов от налета осуществлялось механически с применением средства, не содержащего фтор и масла. С этой целью паста Кlint (VOCO) наносилась на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах. Чтобы избежать нагревания зуба, использовалось избыточное количество пасты. Затем зуб тщательно промывали струей воды.

Далее осуществлялось планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий, включающих одонтометрию и одонтоскопию центральных резцов. На основании визуальной оценки и результатов измерений планировалась прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.

Оценка признаков принадлежности зубов к стороне показала преобладание по размеру дистального угла коронки. Признак кривизны коронки не выражен. Описание индивидуальных особенностей зуба заключалось в оценке типа макрорельефа вестибулярной поверхности.

Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита Admira Fusion (VOCO) производился при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным латеральным резцом до установки коффердама. Цвет композита уточнялся посредством нанесения «капли» композита на вестибулярную поверхность резца непосредственно из шприца (рис. 2, 3). Выбраны следующие шприцы: пришеечная область — А3,5, тело — А2, прозрачная эмаль — Incisal. Материал позволяет интуитивный подбор оттенков, делает возможным создание цвета как за счет опаковых, так и за счет эмалевых оттенков.

Рис. 2. Выбор эмалевых оттенков композита.

Рис. 3. Выбор дентинных оттенков.

Учитывая незначительную разницу в цвете 11-го и 21-го зубов, принято решение провести коррекцию за счет эмалевых оттенков материала. Так, для пришеечной области 21-го зуба был выбран шприц GА3,25 (оригинальный оттенок между А3 и А3,5 по шкале Vita), для тела винира использовался оттенок А1.

Препарирование выполнено алмазными борами средней зернистости и начиналось с удаления некачественных пломб, выступающих краев эмали, некротомии дентина (рис. 4). Обозначение контуров винирного покрытия осуществлялось при помощи шаровидного бора малого размера в виде желобков глубиной не более 0,5 мм.

Рис. 4. Комплект боров для препарирования зуба «под винир».

В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространялись на контактные поверхности. Пришеечная граница винира располагается вдоль границы с десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба. Сформированы пришеечные уступы, произведено сглаживание внутренних углов. Цилиндрическим бором мелкой зернистости обработана вестибулярная поверхность резцов (рис. 5, 6).

Рис. 5. Маркированный бор в стерильной упаковке.

Рис. 6. Алмазный бор помещен в турбинный наконечник.

Установлен коффердам с выведенными зубами 14 по 24, что позволит при создании формы и распределении цветовых областей ориентироваться на зубной ряд. Осуществлен контроль качества препарирования 11 и 21 (рис. 7). Далее проведена техника тотального травления отпрепарированных поверхностей центральных резцов (рис. 8).

Рис. 7. Отпрепарированы центральные резцы.

Рис. 8. Тотальное кислотное травление.

Использовался гель Vococid (VOCO) — 35%-ная фосфорная кислота. Гель смывался струей воды, зубы просушивались отраженной струей воздуха. Адгезивная подготовка осуществлялась универсальным бондом, подходящим для любой адгезивной техники (рис. 9). На протравленную поверхность зубов кисточкой наносился тонкий слой Futurabond и отверждался светом галогеновой лампы (рис. 10). Далее осуществлялось моделирование виниров с использованием следующих дентинных оттенков Grandio для 11-го зуба: пришеечная область — цвет ОА3,5, тело — ОА2 (рис. 11).

Рис. 9. Адгезивная система Futurabond U.

Рис. 10. Адгезивная подготовка 11-го зуба.

Рис. 11. Фотоотверждаемый материал.

Изготовление классического винира начинали с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Моделируется признак угла коронки. Первый слой опакового пломбировочного материала Grandio помещался на срединный придесневой участок и смещался в направлении шейки зуба. Следующий слой накладывался поверх предыдущего и равномерно распределялся по всей площади. Боковые поверхности винира не доводились до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, что обусловлено типом прозрачности эмали в этой области (рис. 12).

Рис. 12. Нанесены опаковые слои композита.

В соответствии с инструкцией по применению композиционного материала, последний вносился слоями не более 2 мм толщины, уплотнялся к тканям зуба и отверждался галогеновым светом. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала. Для формирования зубодесневого контура на центральный придесневой участок зуба наносилась порция эмалевого композита и разглаживалась от центра к периферии.

При моделировании эмалевого слоя применялись оттенки соответственно А3,5 и А2. Оставлено место для прозрачного оттенка Incisal в области режущего края и боковых граней (рис. 13). Формирование контактных поверхностей завершали нанесением прозрачного композита, который распределялся с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же прозрачным материалом моделировали режущий край и покрывали углы винира.

Рис. 13. Моделирование эмалевого слоя.

Для реставрирования 21-го зуба цвета дентина избирались аналогично виниру 11. Шприцы эмалевого композита представлены оттенками GА3,25, А1, Incisal (рис. 14). Дентинные оттенки для формирования винира на 21-м зубе вносились слоями до 2 мм толщины, которые в итоге восполняли объем отсутствующего дентина, не вовлекая границы эмалевого слоя (рис. 15). Используя индивидуальные оттеночные эмалевые шприцы, достигали эффекта нейтрализации цветовых акцентов (рис. 16). Поверхность реставрации покрывали прозрачным слоем в соответствии с типом прозрачности эмали.

Рис. 14. Шприц оттеночного композита.

Рис. 15. Опаковый слой 21-го зуба.

Рис. 16. Выполнена цветонейтрализация.

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, усиливается рельеф. Контурирование и полирование вестибулярной поверхности винира производили алмазными инструментами Dimanto (VOCO) (рис. 17). После снятия коффердама контролируется адаптация по прикусу, шлифовка, полировка (рис. 18).

Рис. 17. Полировочная система.

Рис. 18. Готовые эстетические реставрации.

Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей реставрацию эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (рис. 19). Контроль качества выполненной работы в отдаленные сроки показывает высокую эффективность применения метода изготовления прямого винира из фотоотверждаемого композита.

Рис. 19. Фторлак.

Художественное моделирование и реставрация зубов

Индивидуальность же форм создается уже на следующих этапах моделирования.

Демонстрируется расположение краевых валиков по вестибулярной поверхности: при конвергирующих валиках форма центрального резца напоминает треугольное очертание (рис. 633), при параллельно располагающихся валиках- прямоугольное очертание (рис. 634), при округло выраженных валиках, когда наиболее выраженная ширина коронки находится в средней ее трети, форма коронки овальная (рис. 635).

Положение и направление краевых валиков не только меняют форму вестибулярной поверхности, но и ограничивают также контактные грани.

Рисунки демонстрируют, как меняется форма коронки центрального резца при различных позициях краевых валиков, хотя габаритные очертания культи остаются неизменными, заданы стандартно.

Следующий этап в моделировании коронки верхнего центрального левого резца заключается в формировании пологого медиального краевого валика (1), который занимает примерно l/З часть коронки зуба, имеет незначительный округлый изгиб в центральной части (рис. 636, 637).

После его оформления в области режущего края определяется незначи-

тельное возвышение, которое, объединяясь с контактной медиальной поверхностью, образует острый медиальный угол коронки (2), иногда приближающийся к прямому, что является ведущим признаком определения принадлежности зуба к той или другой стороне.

Далее выстраиваем пологий дистальный краевой валик, который также занимает примерно l/З часть вестибулярной поверхности коронки (рис. 638, 639).

В области режущего края формируется небольшое возвышение, которое при слиянии с контактной дистальной поверхностью образует дистальный угол коронки, имеющий закругленную форму.

Приступаем к оформлению средней части вестибулярной поверхности (рис. 640, 641). Заполняем ее слабо выраженным основным продольным валиком (3) с пологими скатами, на режущем крае переходящим в небольшое возвышение. Таким образом, сформи-

ровано три основных валика: продольный (3), медиальный (1), дистальный (2), которые в клинической анатомии соответствуют эмалево-дентиновым валикам (мамелонам).

На границе средней и пришеечной трети валики объединяются между собой, образуя экватор зуба (6).

После моделирования основных валиков определяются практически параллельно друг другу расположенные медиальное (4) и дистальное (5) углубления, напоминающие формы бороздок, ограничивающиеся средней третьей частью вестибулярной поверхности и образующие на режущем крае соответствующие вырезки (медиальную, дистальную).

После того как основные элементы сформированы, приступаем к окончательному этапу моделирования вестибулярной поверхности.

Объединяем все анатомические зоны между собой, воссоздаем микрорельеф, создаем более тонкую градацию вестибулярной поверхности (рис. 642-647).

Далее демонстрируется вид небной поверхности верхнеголевого центрального резца после оформления его вестибулярной части (рис. 648, 649). Приступаем к оформлению небной поверхности.

Аналогично вестибулярной поверхности формируется серия фотографий, на которых показаны варианты расположения краевых валиков на небной поверхности.

При равномерном наклоне краевых валиков друг к другу форма коронки приобретает треугольные очертания (рис. 650), при относительной параллельности валиков говорят о прямоугольных формах (рис. 651), при овально расположенных валиках форма коронки становится овальной (рис. 652).

Таким образом, у оператора есть возможность применить различные варианты моделирования небной поверхности при одном и том же объеме зуба с уже заданными ранее габаритными очертаниями (культя зуба).

Изначально выкладываем пологий медиальный валик (1), занимающий l/З часть небной поверхности, который принимает участие в формировании медиальной части коронки, придавая ей форму клина (рис. 653-656).

После заполнения небной поверхности основными морфологическими элементами (продольный валик — (4), медиальный валик — (1), дистальный валик — (2)) в пришеечной и средней третях оформляем слабо выраженные эмалевые выступы (медиальный — (5), дистальный — (6)).

Между продольным и краевыми валиками образовались незначительные углубления: медиальное — (7), дистальное — (8) (рис. 657, 658). Рис. 659-661 демонстрируют смоделированную небную поверхность, с уже оформленными формами, выраженным микрорельефом поверхностей.

Контактная медиальная поверхность оформляется путем объединения медиальных частей вестибулярной и небной поверхностей (рис. 662-665).

Просматривается вестибулярный (1) и небный (2) контуры, а сама поверхность напоминает форму треугольника.

Зона максимальной выпуклости коронки центрального резца, что в последующем является местом межзубного контакта, располагается на границе режущей и средней трети (3).

Интересно отметить, что при наблюдении за вестибулярным контуром со стороны любой из контактных поверхностей прослеживаются и определяются закономерности в формировании коронки зуба.

По вертикальной плоскости контур вестибулярной поверхности можно рассмотреть, как бы мысленно подразделяя его на три части: в пришеечной области плоскость создаваемого вестибулярного контура направлена кнаружи (4), в средней трети плоскость имеет уже оральный наклон (5), а в области режущего края оральное направление усиливается (6).

Дистальная контактная поверхность также напоминает форму треугольника, основание которого направлено к десневому краю, вершина к режущему краю (рис. 666-669).

Зона максимальной выпуклости коронки находится в области ее средней части (1) и служит местом контакта с соседним боковым резцом.

В заключение демонстрируется серия рисунков сделанных с различных направлений отмоделированного верхнего левого центрального резца, где отчетливо прослеживается дифференциация поверхностей, их многогранность (рис. 670-674).