Кровоостанавливащие препараты (Антигеморрагические и Гемостатические)

Кровоостанавливающие (антигеморрагические, гемостатические) препараты – это группа лекарственных средств, которые используются для остановки кровотечений (геморрагий) и предупреждения чрезмерной кровопотери.

В норме кровь представляет собой текучую жидкость – взвесь форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в плазме. Однако при кровотечениях кровь способна менять свои реологические (текучие) свойства – она становится излишне густой и вязкой, а далее застывает в месте повреждении стенки сосудов (свертывается), формируя сгусток (тромб). Тромб закрывает собой просвет раны и препятствует тем самым дальнейшему кровотечению и потере организмом крови.

При обширных кровотечениях или же при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением образования тромбов, кровь не успевает или не способна вовремя сворачиваться. Это приводит к чрезмерной кровопотере, а затем – к шоку, кислородному голоданию органов (особенно головного мозга и сердца) и развитию разного рода негативных последствий вплоть до летального исхода. В таком случае применяют кровоостанавливающие препараты.

Показания к применению

Кровоостанавливающие препараты применяют при состояниях, связанных с нарушением свертывания крови и кровотечениях.

Ингибиторы фибринолиза используют для остановки сильных кровотечений при операциях (особенно на сердце, легких, крупных сосудах), обширных травмах, родовых кровотечениях, сниженной свертываемости крови при заболеваниях печени, а также при передозировке препаратами фибринолитиков (фибринолизином, стрептокиназой, альтеплазой, урокиназой, тенектеплазой и т.д.).

Апротинин дополнительно применяют при заболеваниях поджелудочной железы: остром панкреатите (в том числе алкогольном), тяжелых травмах и раке поджелудочной железы.

Препараты витамина К применяют при кровотечениях, связанных с дефицитом витамина К в организме: геморрагическом синдроме новорожденных, болезнях печени (желчнокаменной болезни и обтурационной желтухе) и кишечника (энтероколитах, болезни Крона). Помимо этого, препараты витамина К используют при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия – варфарина, аценокумарола, фениндиона.

Растительные гемостатики показаны при маточных кровотечениях (меноррагиях), небольших кровотечений из мелких сосудов желудка и кишечника.

Гемостатические препараты для местного применения используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений (из внутренних органов) при открытых полостных операциях.

Этамзилат применяют с целью профилактики и лечения операционных кровотечений, а также при маточных, носовых кровотечениях, кровоточащих деснах при пародонтозах, гингивите.

Элтромбопаг и тромбопоэтин рекомбинантный показаны для лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – хронически низком уровне тромбоцитов в крови, что опасно частыми кровотечениями – при удалении селезенки.

Эмицизумаб применяют для лечения гемофилии – наследственного заболевания, связанного с нарушением свертывания крови и опасными для жизни кровотечениями.

Препараты факторов свертывания используют при тяжелых обширных кровотечениях, а также для лечения гемофилии.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

резорбтивного действия наступает при введении препаратов данной группы в кровь, а
местного действия — при их непосредственном контакте с кровоточащими тканями.

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

синтетический или фибриновый клей (герметик);
средства на основе желатина;
окисленную восстановленную целлюлозу.

Классификация кровоостанавливающих препаратов

Кровоостанавливающие препараты классифицируют на:

ингибиторы фибринолиза: аминокислоты (кислота транексамовая, кислота аминокапроновая), ингибиторы протеаз (апротинин);
препараты витамина К: менадион, фитоменадион;
препараты растительного происхождения: жидкий экстракт водяного перца, листья крапивы, трава тысячелистника;
гемостатики для местного применения: тромбин, фибриноген, амбен, кальция хлорид;
другие кровоостанавливающие препараты для системного применения: этамзилат, элтромбопаг, эмицизумаб, тромбопоэтин рекомбинантный.

Кроме того, кровоостанавливающим действием обладают препараты белков, регулирующих свертывание крови – факторы свертывания II, VII, VIIa, VIII, IX, X и их комбинации, фактор фон Виллебранда, нонаког альфа.

Проанализированы публикации по проблеме местных кровотечений в деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник. Отмечен значительный рост числа данных исследований за последние 30 лет. Отражена актуальность проблемы для решения вопросов продолжительности лечения, уменьшения травматичности стоматологических процедур, внедрения новых медицинских технологий, роста качества и доступности стоматологических услуг.

Современная стоматология является одним из активно развивающихся направлений медицинской деятельности, что связано как с ростом востребованности населения в данном виде услуг, так и внедрением современного оборудования, новых технологических приемов, совершенствованием лекарственного обеспечения лечебного процесса, ростом доступности стоматологических услуг. При этом особое внимание уделяется полноте оказания специализированной стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, что, в свою очередь, предполагает адаптированность к этим условиям наиболее передовых лечебнодиагностических технологий, а также достаточность фармакотерапевтического действия используемых лекарственных средств.

Одной из ведущих и исторически самых давних проблем стоматологии, как и медицины в целом, является проблема остановки кровотечения. Она равнозначно важна в работе стоматологов всех специальностей — терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, пародонтологов. В амбулаторно-поликлинической работе стоматолог практически у каждого второго пациента решает проблему остановки поверхностных (капиллярных, смешанных, наружных, первичных, механических) кровотечений.

Кровотечения классифицируют по источнику (артериальные, венозные, капиллярные, смешанные), направленности (внутренние, наружные), времени возникновения (первичные — в момент ранения, вторичные — через некоторое время после ранения), механизму возникновения (механические, нейротрофические) [2]. У человека имеются собственные защитноприспособительные механизмы, направленные на предотвращение (минимизацию) кровопотери — гемостаз. Система гемостаза является высокоорганизованной биологической системой организма. Выделение гемостазиологии в отдельную ветвь медицинских знаний обусловлено ее очень важной ролью [8].

Коагулологическая система крови представляет собой сложный многокомпонентный биокибернетический комплекс, обеспечивающий сохранение целостности организма человека за счет постоянного поддержания жидкого состояния крови, формирования направленного тромбоза по принципу demand (по требованию), активации репаративных процессов в местах сосудистых и тканевых повреждений [4, 5, 7]. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемий, инфарктов органов, защита организма от диссеминации бактерий, токсинов, продуктов протеолиза из очага поражения [10].

В работе стоматологов вопросы остановки кровотечения сказываются на трудоемкости и длительности любой процедуры, влияют на обзор в пределах и так малого операционного поля, иногда ставят под угрозу саму возможность проведения стоматологической процедуры, могут привести к возникновению послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, воспалительных процессов, разгерметизации реставраций и ортопедических конструкций. Кровотечение удлиняет сроки лечения, ведет к дополнительным страданиям пациента, увеличивает трудозатраты и, безусловно, влияет на экономическую эффективность деятельности специалистов.

Для остановки кровотечения исторически применялись различные методы лечения, начиная с наложения повязок и прижигания, заканчивая лигированием сосудов и использованием множества средств местного и системного гемостатического действия [2].

На догоспитальном этапе системные гемостатические средства применяют очень редко — по показаниям, поскольку они вводятся преимущественно парэнтерально и имеют существенные недостатки. Кроме того, использование гемостатических средств системного действия в условиях поликлиники является дорогостоящей процедурой в силу не только их высокой цены, но и необходимости тщательного лабораторного контроля.

В клинической практике к традиционным способам местного гемостаза относят: механические — тампонада, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда, наложение швов на поврежденный орган; физические — горячий раствор 0,9% натрия хлорида, электрокоагуляция, локальная гипотермия, лазер, плазменный скальпель; химические — цианакрилатные клеи, модифицированная целлюлоза, коллаген, желатин и др.; биологические — подшивание к кровоточащей поверхности органов и тканей, прикладывание экстрактов и эмульсий из органов и тканей [2]. Наиболее распространенной в настоящее время является градация приемов местного гемостаза на механические, термические и химические. Чаще, в том числе и стоматологи, применяют химические способы.

Проблема остановки кровотечения возникает на всех этапах оказания стоматологической помощи: предоперационная оценка и выявление факторов риска развития кровотечения, интраоперационная (периоперационная) остановка кровотечения и управление послеоперационными кровотечениями [31].

Большинство авторов придают большое значение дооперационному этапу, который предусматривает мероприятия первичной профилактики. Они начинаются с планирования оказания помощи каждому конкретному пациенту. Владение основными принципами планирования позволяет врачу выбирать оптимальные методы лечения, дает возможность определить приоритеты в оказании каждого вида помощи и объем необходимых процедур [1]. В хорошо оснащенных стоматологических учреждениях для решения вопросов отдельных трудоемких стоматологических вмешательств применяют компьютерное планирование [13].

В предоперационной профилактике кровотечений на первый план выступают подробный анамнез, сведения об общесоматическом статусе и выявление факторов риска [6].

Очень важным является анамнез, касающийся предшествовавших травм и хирургических вмешательств. Они сами по себе могут представлять не менее важный тест состояния системы гемостаза, чем лабораторные исследования [26]. Ранее было принято считать, что у женщин в период менструации понижается свертываемость крови, поэтому инвазивные стоматологические процедуры проводить в этот период не рекомендовалось. Исследования последних лет показали, что кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации, чаще связаны с местными причинами [23].

При планировании стоматологической услуги, когда существует вероятность возникновения местного кровотечения, должен вызывать настороженность и возраст пациентов. Лица старшего возраста могут быть отнесены к группе риска, поскольку у них достаточно часто наблюдаются изменения физических свойств крови и отмечается незнание или недооценка ими роли лекарственных средств, которые они принимают [30]. Склонность к кровотечению наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени. Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять выявлению заболеваний, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. Требуется обязательное уточнение лекарственных средств, которые принимает пациент: антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), и антикоагулянты прямого действия — гепарин. На возможность развития первичного кровотечения могут повлиять и другие лекарственные средства — ацетилсалициловая кислота и большое число современных препаратов, в состав которых она входит, а также парацетамол, нитроглицерин, диуретики, дигиталис, антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные препараты, снотворные средства, антиэпилептические и психотропные вещества, анальгетики и др. [23, 26].

Таким образом, приведенный анализ данных литературы показывает, что на всех этапах лечебно-профилактической деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник должен осуществляться комплексный подход к профилактике и лечению постравматических кровотечений, который будет способствовать решению данной сложной проблемы и тем самым гарантировать качество оказания помощи.

ЛИТЕРАТУРА 1. Александрова Л. Л., Пустовойтова Н. Н., Юрчук Е. Н. Планирование лечения в терапевтической стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2008. 2. Болл С. В. // Справочник врача общей практики. — 2009.— № 6. — С. 71—77. 3. Бэйли Д. X., Фишер Д. Е. // Клинич. стоматология.— 2004.— № 2.— С. 34—42. 4. Васильев С. А. Воробьев А. И., Городецкий В. М. // MateriaMedia.— 1997.— № 1.— С. 23—36. 5. Воробьев П. А. Актуальный гемостаз.— М., 2004. 6. Грохольский А. П. Врачебные ошибки в стоматологии.— Киев, 1994. 7. Царев В. П. Гематологические синдромы в стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2010. 8. Камышников В. С. Гемостазиология в клинической и лабораторной практике: Учеб. пособие для слушателей системы последиплом. мед. образования.— Минск, 2011. 9. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М., 1984. 10. Зубовская, Е. Т., Светлицкая С. Г. Система гемостаза. Теоретические основы и методы исследования: Практич. пособие.— Минск, 2010. 11. Шебеко Л. В. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 432—434. 12. Казеко Л. А. // Здравоохр. Беларуси. — 1993. — № 2. — С. 30—32. 13. Stachulla S. //Новое в стоматологии.— 2012.— № S.— С. 14—26. 14. Мальцева М. В. Коррекция слизистой оболочки десневого края при пломбировании зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1999. 15. Зейтагов О. Г. // Стоматология для всех.— 1999.— № 2/3.— С. 28—29. 16. Петрикас А. Ж., Захарова Е. Л. // Стоматология.— 2004.— № 2.— С. 17—18. 17. Ушаков А. И. // Стоматология.— 2012.— Том 91, № 1.— С. 48—53. 18. Полозова О. А. Ретракция и коррекция десневого края при реставрации зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Тверь, 2006. 19. Полонейчик Н. М. // Совр. стоматология.— 2003.— № 2.— С. 10—13. 20. Ряховский А. Н., Мурадов М. А. // Маэстро стоматологии.— 2003.— № 2.— С. 4—7. 21. Гудкова Е. И. // Бел. мед. журн.— 200S.— № 2.— С. 33—35. 22. Стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой.— М., 2008. 23. Тимофеев А. А. Челюстно-лицевая хирургия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений.— Киев, 2010. 24. Ушаков Р. В., Царев В. Н. // Рос. стоматол. журн.— 2003.— № 6.— С. 40-44. 25. Ушаков Р. В., Царев В. Н., Чувилкин В. И.// Стоматология для всех.— 1999.— № 1.— С. 24—27. 26. Фермилен Ж., Ферстате М. Гемостаз.— М., 1984. 27. Филипчук Д. Г., Ядченко В. Н., Тимашкова Л. И. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 143—145. 28. Чистякова Г. Г., Лазарева И. С. // Стоматол. журн.— 2007.— № 4.— С. 321—323. 29. Osborn T. Р. // J. Oral. Maxillofac. Surg.—1985.— Vol. 43, № 10.— Р. 767—769. 30. Canigral A. // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal.— 2010.— Vol. 15, № 6.— P. 863—868. 31. Kamoh A., Swantek J. // Dent. Clin. North. Am.— 2012.— Vol. 56, № 1.— P. 17—23. 32. McBee W. L., Koerner K. R. // Dent. Today.— 200S.— Vol. 24, № 3.— P. 62—65. 33. Goldman D. R // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol.— 1973.— Vol. 35, № 4.— P. 472—474. 34. Julius L. L. // J. Oral. Maxillofac. Surg.— 1982.— Vol. 40, № S.— P. 285—286. 35. Pribitkin E. D., Boger G. // Arch. Facial. Plast. Surg.— 2001.— Vol. 3, № 2.— P. 127—132. 36. Spolarich A. E., Andrews L. // J. Dent. Hyg.— 2007.— Vol. 81, № 3.— P. 67.

Поступила 23.12.13.

Адрес для корреспонденции: Тагиева Фарида Рауфовна. Белорусский государственный медицинский университет. 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. (8-017) 226-S0-92.
Ключевые слова:
амбулаторнополиклиническая помощь, местные гемостатические средства, местные посттравматические кровотечения, стоматология
Автор(ы):
Тагиева Ф. Р.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Диагностика

Первичные методы диагностики:

измерение уровня давления, частоты пульса;
внешний осмотр, обследование ротовой полости, места удаления зуба.

При обследовании пациенту будут заданы вопросы о самочувствии, времени появления осложнений. Необходимо определить причину проблемы, например, принимал ли пациент пищи или напитки, есть ли повышение температуры. В некоторых случаях будет проведена дифференциальная диагностика, позволяющая определить наличие следующих заболеваний – диабет, гипертензия, диатез, гепатит, лейкоз в период обострения.

Методы лечения

Для терапии используются различные методы, в большинстве случаев помогает местное лечение. При сильном, длительном кровотечении пациент помещается в стационар, где проводится интенсивная инфузия с капельным введением лекарственных препаратов. Методы местной терапии зависят от особенностей течения болезни. Обычно рану очищают, удаляют сгустки, просушивают тампонами и ставят турунду. При удалении многокорневого зуба каждая лунка обрабатывается отдельно.

После обработки накладываются швы, поверх ставится тампон, который пациент должен прижать зубами. Врач наблюдает пациента около одного часа, после чего тампон можно убрать. при непрекращающемся кровотечении делается холодный компресс со льдом, на область раны накладывается чистый тампон. Турунда из лунки удаляется через пять-шесть дней, раньше это делать не рекомендуется, чтобы предупредить осложнения. На длительный период ее также оставлять нельзя, так как заживление будет замедленно.

Для остановки кровотечения применяются:

лигирование нитью (перевязка сосудов);
сдавливание тканей щипцами с наложением тампона;
наложение йодоформной марли;
использование статин-порошка или гемостатической губки;
использование капрофера или кетгута.

Если кровотечение вызывается гипертонией, пациенту будут прописаны гипотензивные медикаменты. При патологиях свертываемости прописывают коагулянты следующих типов:

викасол для улучшения свертываемости, синтеза белков, назначается перорально или внутримышечно;
аминометилбензойная кислота с кровеостанавливающим действием, назначается в виде таблеток, внутримышечных и внутривенных растворов, губки для местной остановки кровотечения;
амбен для внутривенного введения, содержит в составе аминометилбензойную кислоту;
этамзилат для стимуляции свертываемости крови, снижения сосудистой проницаемости, назначается в виде таблеток, растворов доя внутривенного, внутримышечного введения;
дицинон (в состав входит этамзилат), прописывается для перорального или внутримышечного, внутривенного введения;
хлорид кальция (в виде инъекций, внутривенного влияния, таблеток);
аминокапроновая кислота для растворения сгустков и предупреждения образования тромбов.

Также могут быть назначены аскорутин и аскорбиновая кислота, необходимые для нормализации свертываемости, восстановления сосудистой проницаемости.

Профилактика

Для предупреждения проблемы после удаления зуба рекомендуется держать ватный тампон не меньше получаса. Если у пациента есть проблемы со свертываемостью крови, время тампонирования может быть увеличено. По степени кровенасыщения тампона можно определить, идет кровотечение или нет, требуется ли держать вату большее время. В течение суток надо воздержаться от приема горячих напитков и продуктов, не полоскать рот.

Луночковое кровотечение нельзя игнорировать, так как оно может стать причиной развития ухудшений. Если осложнение наблюдается больше часа после удаления зуба, проблема требует пристального внимания врача. Это же касается ситуации, при которой кровотечение возобновилось через некоторое время после проведения манипуляции.

Причины

Причины развития луночкового кровотечения:

системные нарушения;
повреждения альвеолы, межкорневой перегородки;
разрывы тканей, размозжение, другие повреждения мягких тканей десны;
преждевременное прекращение действия обезболивающего препарата, содержащего адреналин, вызывающий сужение сосудов;
воспалительные процессы в зоне удаления зуба;
альвеолит, гнойное расплавление тканей;
сосудистые повреждения%
нарушение целостности тромба из-за механического вмешательства по вине пациента;
гемангиома (сосудистая эрозирующая опухоль).

К системным нарушениям, которые могут привести к развитию луночкового кровотечения, относятся: