Девитализирующая паста: состав, применение, эффективность, отзывы

В статье рассмотрим, какую роль играет в мире стоматологии девитализирующая паста.

Девитализация – это умерщвление живой сердцевины (пульпы) зуба с ее последующим удалением. Это неминуемо приводит к смерти и разрушению зуба, поскольку гибель пульпы влечет за собой смерть присутствующих в зубной полости мельчайших сосудов и нервов, которые способны реагировать на изменение условий.

Однако если в живой природе все происходит именно так, то в современном мире, где зубы превращаются в объекты конструирования, использование новейших стоматологических методик позволяет не только сохранить зуб в целости, но и придать ему желаемую форму. И, несмотря на то, что в зубе без пульпы жизни нет, его физическое существование все равно продолжается, но только при условии постоянного наблюдения за ним и лечения, в случае возникновения в нем даже самых малозначительных изменений.

Итак, минусом методики удаления пульпы является то, что зуб, оставленный без внимания, неизбежно разрушится, а плюсом – это то, что зуб остается на месте, сохраняется как для жевания, так и для визуальной эстетики.

Когда необходима такая процедура?

Также процедура проводится при вскрытии пульпарной камеры при механических повреждениях зуба или вследствие неадекватных стоматологических вмешательств. Кроме того, операция может потребоваться при необходимости подготовки зубов к протезированию, когда вероятность развития воспаления под искусственными конструкциями должна быть полностью исключена.

Разновидности паст

Арсенал медицинских средств для девитализации зубов включает:

• депульпирующие пасты, которые содержат соединения мышьяка, а также девитализирующие пасты без мышьяка, производимые на основе формальдегида;
• использование методики электрохимического некроза пульпы.

Несмотря на выраженное токсическое воздействие мышьяка, необходимость точного дозирования и строгого выдерживания сроков нахождения в пульпарных полостях содержащих его медицинских препаратов, использование его для девитализации пульпы довольно целесообразно и оправдано многими аргументами. Девитализирующие пасты на основе мышьяка умерщвляют пульпу очень надежно, безболезненно и быстро.

Технические особенности наложения пасты

Операция по девитализации зубной полости заключается в наложении на открытый рог пульпы пасты с содержанием мышьяка, набранной на кончик зонда. Этот объем приблизительно 40 раз меньше, чем булавочная головка, исходя из расчета, что максимальной однократной дозой является 3 мг, а максимальной суточной — 10 мг.

После наложения девитализирующая паста покрывается (без оказания давления) кусочком ваты, пропитанным в растворе анестетика. Зубная полость накрывается рыхлой повязкой из водного дентина, которая имеет временное назначение, но обеспечивает абсолютную герметичность зубной полости. Учитывая размеры пульпарной камеры (зависит от количества зубных корней), состав извлекают из полости через 36 либо 24 часа, при возникновении же химического периодонтита процедуру производят незамедлительно.

Возможные реактивные боли

О вероятности развития краткосрочных (в пределах 2 часов) реактивных болей больного предупреждают заранее, и предлагают смягчить их при помощи «Амидопирина» или препаратов брома.

Кроме быстропроходящих реактивных болей, использование паст с соединениями мышьяковистой кислоты грозит возникновением тяжелых химических ожогов при ее вымывании или недостаточной герметичности полости, вплоть до некроза (остеомиелита). Еще одним последствием применения мышьяковистых паст считается появление упорного токсического периодонтита, что часто наблюдается при длительном и избыточном воздействии мышьяка.

Таким образом, во избежание повреждений периодонта с развитием очагов некроза в процессе применения мышьяка, при расчете дозировки и времени экспозиции стоматолог должен оценивать такие факторы, возраст пациента и масса зуба.

Многим интересно, каково действие девитализирующей пасты. Научными исследованиями доказано, что использование адекватных дозировок мышьяковистой кислоты, ввиду ее диффузии в область периапикального пространства, провоцирует не только деструкцию пульпы зуба, но и стимуляцию ее культи, а также приводит к регенерации периодонтальной ткани.

Побочные эффекты, которые могут появиться после применения мышьяковистой пасты:

1. Если превысить дозировку могут появиться признаки интоксикации организма – тошнота, рвота, понос.
2. При некачественном наложении пасты, возможно ее вымывание или вытекание, сопровождающееся ожогом слизистой оболочки рта с последующими осложнениями.
3. Если пасту передержать в полости зуба дольше, чем это было предусмотрено, дентин может изменить свой цвет – почернеть.
4. Из-за высокой ядовитости пасты может начаться периодонтит.
5. Отек пульпы вследствие воспаления.
6. Действие яда может распространиться на костную и надкостную ткань, вызвав их разрушение.

Состав данных средств

В составе девитализирующих паст на основе мышьяка присутствует мышьяковистая кислота (As2O3). Безмышьяковистые пасты, которые применяются для девитализации пульпы, содержат фенол, формальдегид (формалин) и комбинацию их производных. В пастах без содержания мышьяка формалиновый порошок замешан на креозоте, глицерине или на вазелине. Воздействие их несколько слабее и менее надежно, чем паст, содержащих мышьяк, и при недостаточном периоде экспозиции вместо некроза зубной пульпы удается достичь только ее мумификации (склерозирование). Однако целью подобной манипуляции может быть именно такой эффект: при ампутационной методике, в случае терапии зубов у детей, склерозированная пульпа, которая оставлена в микроканальцах, асептична и уже не вызовет воспалительного процесса.

К таким девитализирующим пастам относятся – «Параформ», «Параформальдегид», «Триоксиметилен», «Формалиновая», «Асфалиновая» и «Триопаста». Последние три препарата изготовлены на основе формалина, однако применение последней оказывается более действенным при подведении итогов подобной стоматологической процедуры, ибо при терапии при помощи ампутационных методик культя пульпы препятствует диффузии формальдегида в периапикальные пространства.

Использование же, например, асфалиновой пасты наиболее часто приводит к развитию реактивного периодонтита. Во время применения пасты с содержанием параформальдегида, лидокаина и фенола ее воздействие продолжается от 5 до 8 дней, однако отличается более легким эффектом, без раздражения и нарушения периодонтальных структур. Определенных особенностей при накладке параформальдегидных паст не существует — они такие же, что и для мышьяковистых.

Различные производители выпускают как безмышьяковистые девитализирующие пасты, так и с мышьяком в составе, которые позволяют не только достичь ожидаемого эффекта, но и спланировать для больного режим посещения стоматологического кабинета. Например, использование пасты «Девит-А», которая обладающей выраженной анестезирующим эффектом, помогает купировать сильные болевые ощущения при терапии острого пульпита, «Девит-П» – достичь мумификации пульпы молочных зубов и предупредить ее экстирпацию, а «Девит-С» – воспользоваться методом мортальной ампутации или эксирпации при лечении остаточных симптомов корневого пульпита, как во временных зубах, так и в постоянных.

История создания и использования мышьяковистой пасты в стоматологии

М. А. Егорова студентка ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии

Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии

Более четырех столетий назад немецкий алхимик, философ и оккультист Теофраст Гугенгейм, известный как Парацельс, предложил использовать мышьяк и его соединения для лечения различных заболеваний. С этого времени, пожалуй, и начинается нелегкая, полная драматических моментов «медицинская судьба» мышьяковистых соединений. Одновременно идет активное изучение их биологического действия. Уже к середине XVII века были разработаны рецептурные прописи, включающие мышьяковистую кислоту и предназначенные для лечения заболеваний крови, инфекционных заболеваний и др. Не остались в стороне и дантисты, для которых проблема обезболивания воспаленной пульпы была своеобразной «болевой точкой».

Современные специалисты, занимающиеся вопросами эндодонтии, используют многочисленные препараты мышьяка для девитализации пульпы, при этом мнения о целесообразности их применения зачастую бывают диаметрально противоположными. Поэтому нам представляется весьма актуальным изучение исторических аспектов создания и использования мышьяковистой пасты в зубоврачевании.

Материалом для исследования послужили выдержки из руководств по зубоврачеванию XVII—XX веков, историографическое описание развития зубоврачевания.

Анализ источниковой базы свидетельствует о том, что мышьяк использовали при лечении пораженных зубов примерно в 500 г. до н. э., о чем записано в книге Чжу-Цина. Однако после этого и до XIX века никаких упоминаний больше не найдено. В первой половине XIX века наконец начали реализовываться идеи J. Hunter: были предприняты попытки удаления пульпы тонким зазубренным инструментом после прижигания ее кислотой. Нерв удаляли трепаном, иглами или специальным ручным инструментом-троакаром. Пульпу продолжали прижигать с целью предварительного обезболивания подобных вмешательств. Однако в это же время в эндодонтическую практику было привнесено средство, существенно изменившее ее характер: в 1836 г. американский дантист Shearjashub Spooner в труде «Путь к здоровым зубам, или Популярный трактат о зубах» описал способ «умерщвления нерва» мышьяковистой кислотой (хотя и без последующего его удаления). Мышьяковистую кислоту рекомендовалось смешивать с сульфатом морфия. Сегодня нам покажется удивительным этот факт, поскольку в описываемые времена не было ограничений в применении наркотических анальгетиков. В 1872 году в статье «Что мы будем делать с молочным зубом, в котором пульпа подвергается распаду?» («What shall we do with deciduous teeth in which the pulps are exposed?») предлагалось наложение мышьяковистого препарата с последующим удалением коронковой пульпы и пломбированием полости временного зуба. Автор считал необходимым предупредить родителей о возможности «…развития периостита, затем — альвеолярного абсцесса», после чего (!) «никаких серьезных проблем не возникает». Немецкий ученый Ad. Witzel (1874) отмечает, что применение мышьяковистой кислоты «создало новый этап в учении о зубных болезнях».

Практическое применение мышьяковистой пасты описывает Ю. Шефф в «Руководстве зубных болезней» (1882). Для устранения зубной боли он предлагает использовать мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотические анальгетики для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнаженной пульпой: настойка опия; настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления последних рекомендовалось «вкладывать на вате на болящую полость».

J. Parreidt (1890) предлагает использовать мышьяковистую пасту при воспалении пульпы еще и как обезболивающее средство: «Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть». Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты; вместо морфия используют йодоформ. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава:

• Rр. Асid. arsenicosi.
• Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat.
• Acid. carbolic. pur. ana.

Впервые ограничения в применении мышьяковистой кислоты были внесены только в 1898 году W. D. Miller в руководстве по консервативному зубоврачеванию. Он указывал, что «…у детей применять мышьяковистую кислоту не следует, зубы их обыкновенно чересчур порозны и мягки, и foramen apicale большею частью слишком широко, либо уже произошло рассасывание части верхушки корня. При таких условиях легко может случиться, что мышьяковистая паста окажет воздействие на корневую оболочку». Следующий «удар» по применению мышьяковистой пасты был нанесен Советом по лекарствам Американской стоматологической ассоциации (Ada, 1961). Основным недостатком «необратимой девитализирующей анестезии» является токсическое воздействие на периодонт. Вследствие технической сложности дозирования весьма высока вероятность поражения периодонта. Кроме того, не теряло актуальности канцерогенное действие мышьяковистых препаратов.

В XX веке мышьяковистая кислота (ангидрид) начала применяться в виде пасты. Для составления пасты к кислоте добавляли медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также средства, замедляющие диффузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляющие его токсическое действие. Для этой цели использовали новокаин, карболовую кислоту, танин, йодоформ, гвоздичное, камфорное масла, глицерин. Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют вводить в мышьяковистую пасту танин и коричное масло, что способствует одновременно и мумификации каутеризированной пульпы. Присутствие в пасте морфина или кокаина рассчитано на меньшую чувствительность пульпы в процессе девитализации, однако многие считают их действие весьма сомнительным. Добавление к пасте креозота или карболовой кислоты вызывает ожог пульпы с последующим струпом, мешает быстрому всасыванию мышьяка.

В литературе упоминается применение черепичного мышьяка для девитализации пульпы. Действие его нежнее мышьяка, а главное — он не дает осложнений на периапикальные ткани. Однако черепичный мышьяк есть не что иное, как кобальт, действие которого принципиально отличается от действия мышьяковистой кислоты.

В 1927 году Mủller делает чрезвычайное указание: «…пульпы, экстирпированные после девитализации их мышьяковистой пастой, оказались стерильными». Это новое обстоятельство значительно повышало ценность мышьяка. Однако сегодня известно, что мышьяк сам по себе не обладает бактерицидными свойствами. Здесь имеют значение вещества, входящие в состав мышьяковистой пасты: фенол, креозот и др.

Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой сильный протоплазматический яд, необходимо строго придерживаться дозирования пасты в зависимости от размеров зуба, состояния пульпы, возраста больного и выбора метода лечения пульпита. Однако множество споров вызвала дозировка мышъяковистой пасты. Позже пришли к мнению, что достаточно 0,0002-0,0004 г мышьяковистой кислоты в однокорневых зубах оставлять на 24 часа, в многокорневых — на 48 часов. Одним из главных условий наложения пасты является непосредственный контакт с тканью пульпы. А. И. Рыбаков (1980) о.

На сегодняшний день детально изучен механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу. Будучи протоплазматическим ядом, мышьяковистый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии. Под действием самого малого количества мышьяка оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Кроме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В симптомокомплексе действия мышьяка на пульпу очень характерны изменения в сосудистой системе. Уже через 2-2,5 часа после начала девитализации развивается гиперемия, сосуды, особенно капилляры, резко расширены, затем появляются многочисленные кровоизлияния, которые зависят от изменения стенок сосудов и потери их сопротивляемости. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов. Глубина поражения пульпы находится в непосредственной связи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов коронковой пульпы.

Что касается тех случаев, когда мышьяковистая паста не оказывает достаточного действия, то они объясняются присутствием в пульпе дентиклов, которые не пропускают через себя мышьяк и являются для него непреодолимым препятствием. В таких случаях Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют удалить дентиклы и вновь наложить мышьяковистую пасту.

Удачно проведенная девитализация обеспечивает демаркацию между некротизированной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются условия для выделения пульпы из каналов с минимальным кровотечением и, следовательно, для заживления операционной раны после экстирпации.

В настоящее время на отечественном и зарубежном фармацевтическом рынке появляется огромное количество лекарственных форм, предназначенных для профессионального применения в стоматологии. И мышьяковистые препараты для девитализации пульпы тоже не остались без внимания научно-исследовательских лабораторий ведущих предприятий по производству стоматологических материалов. Мышьяковистая паста стала выпускаться дозированно, в виде гранул различного цвета в зависимости от необходимых сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в состав мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты) для правильной дозировки, что значительно облегчило применение их при различных клинических ситуациях.

Таким образом, на основании аналитического обзора литературных источников мы считаем целесообразным выделение трех этапов истории применения мышьяковистого ангидрида при лечении пульпита. 1-й этап (500 г. до н. э. — начало ХIХ века) характеризуется применением мышьяковистого ангидрида без добавления наркотических аналгетиков, антисептиков и консистентных веществ. На 2-м этапе (середина ХIХ века — середина ХХ века) мышьяковистый ангидрид входит в состав многокомпонентных паст, содержащих анальгетики, мумифицирующие препараты, консистентные вещества. 3-й этап (с середины ХХ века по настоящее время) отличается применением дозированных, пролонгированных препаратов, позволяющих осуществить индивидуальный подход к подбору дозы и определить длительность периода девитализации пульпы.

1. Бауме Р. Руководство по зубным болезням / Р. Бауме. — М.: 1897. — С. 321.
2. Гофунг Е. М. Клиника болезней зубов и полости рта. Руководство для врачей и студентов / Е. М. Гофунг, И. Г. Лукомский. — Госмедиздат УССР, 1936. — С. 360–388.
3. Иванов В. С. Практическая эндодонтия / В. С. Иванов, Г. Д. Овруцкий, В. В. Гемонов. — М.: Медицина, 1984. — С. 82, 145.
4. Рыбаков А. И. Клиника терапевтической стоматологии. 2-е изд. / А. И. Рыбаков, В. С. Иванов. — М.: Медицина, 1980. — 318 с.
5. Столяренко П. Ю. История обезболивания в стоматологии (часть 1-я). Монография / П. Ю. Столяренко. — Самара, 2001. — С. 66–78.
6. Хоменко Л. А. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 1-я. Лечить или не лечить?/Л. А. Хоменко, Н. В. Биденко, А. И. Зеленкова // Современная стоматология. — 2008, № 1 (41). — С. 99–109.
7. https://www.krugosvet.ru/enc/nauka_i_tehnika/himiya/MISHYAK.html
8. https://www.dentoday.ru/ru/content/archive/2001/11/14/
9. https://biodent.com.ua

Девитализирующая паста «Девит»

Как было отмечено выше, данная марка пасты бывает трех видов и применяется в разных стоматологических методиках терапии зубов. Ее используют для девитализации пульпы при терапии пульпита при мортальной ампутации или экстирпации, для лечения остаточного пульпита, а также применяют в качестве дополнительного средства для девитализации при повторных процедурах после использования девитализирующих паст, содержащих мышьяк.

Параформальдегидная паста – механизм действия, преимущества применения

Параформальдегидная паста накладывается на зуб на более продолжительный срок, чем мышьяковистая. Вместо максимум 48 часов ношения мышьяковистой пасты, пациент должен проходить с параформальдегидной 10-14 дней. Однако, этот метод девитализации считается более щадящим для организма, так как такая паста менее токсична. Она оказывает не такое агрессивное воздействие на ткани периодонта, как содержащая мышьяк. Такая паста способствует отмиранию сосудов пульпы и прекращению ее кровоснабжения, однако не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном использовании.

Параформальдегид оказывает также мумифицирующее воздействие на отмирающую пульпу. Он «вытягивает» из пульпы влагу, в результате чего она высыхает.

Если требуется провести девитализацию пульпы зуба с несформировавшимися корнями, используют только параформальдегидную пасту.

Что содержит безмышьяковистая паста?

Данная безмышьяковистая паста содержит:

• параформальдегид, который представляет собой антисептик, коагулирующий альбумины и обеспечивающий девитализацию пульпы;
• волокнистый наполнитель;
• пастообразователь;
• лидокаина гидрохлорид, анестезирующий и снижающий риск возникновения болезненных симптомов.

Использование паст «Девит» обеспечивает продолжительную девитализацию пульпы без раздражения и боли, исключает необходимость повторной обработки каналов в целях нейтрализации солей мышьяка, как при использовании мышьяковистых паст. Девитализация пульпы при этом происходит за 3-5 дней, иногда — за 7 дней. Если больной не ощущает боли, пломбирование можно осуществлять уже через 48 часов после использования данной девитализирующей пасты. Эффективность этого препарата на сегодняшний день максимальна, особенно если сравнивать с пастами на основе мышьяка.

Мышьяковистая девитализирующая паста состоит из следующих компонентов:

1. Мышьяковистый ангидрид.
2. Элементы, которые оказывают антисептическое и обеззараживающее воздействие на пульпу.
3. Обезболивающие компоненты.
4. Компоненты, обеспечивающие длительное действие пасты.
5. Дополнительные компоненты.

Мышьяк в любой форме – один из самых сильнодействующих ядов. Для человека токсична доза в 5 мг, а потому для девитализации допустимая максимальная доза – 3 мг.

Если дозу превысить, могут наблюдаться такие симптомы интоксикации, как рвота и жидкий стул.

Когда мышьяковистая паста накладывается на пульпу, происходит постепенное омертвение нервных окончаний, сосудов. Так как кровоснабжение прекращается, пульпа отмирает, а передача нервных импульсов прекращается.

Многие стоматологи предпочитают не использовать мышьяковистую пасту для девитализации, особенно при лечении детей, беременных и кормящих матерей. Тем более, что есть более безопасные и менее токсичные аналоги.

Отзывы о данных пастах

Отзывов о девитализирующих пастах на медицинских сайтах относительно немного, и они оставлены, в основном, стоматологическими специалистами, которые используют такие препараты в ежедневной клинической практике. Стоматологи говорят, что большей надежностью обладают мышьяковые пасты, однако они очень опасны для здоровья и не используются при лечении детских зубов. Безмышьяковые препараты, такие как «Девит» наиболее популярны, даже несмотря на то, что они такой силой не обладают. Тем не менее, по словам стоматологов, они прекрасно справляются со свой основной задачей, и плюс ко всему эффективно снимают болевой синдром, что очень важно при терапии зубов. На сегодняшний день в стоматологии применяются чаще всего именно они.