Зачем применяют лечебные прокладки в стоматологии?

Кариес — это распространенное стоматологическое заболевание, которое разрушает твердые ткани зубов. По статистике, им страдает около 95-98% населения экономически развитых стран. В терапии кариеса могут применяться лечебные прокладки. В каких случаях и для чего они используются, расскажем в этой статье.

В этой статье

• Что такое лечебная прокладка в стоматологии?
• В каких случаях при кариесе применяется прокладка?
• Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?
• Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?
• Материалы лечебных прокладок
• Как действуют комбинированные пасты?
• Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

В каких случаях при кариесе применяется прокладка?

Кариес представляет собой медленно прогрессирующий патологический процесс, который проходит несколько стадий. На раннем этапе кариозное поражение выглядит как светлое пятно на эмали, при этом в зубе еще нет дырки и болевых ощущений. По мере развития заболевания пятно превращается в кариозную полость. На стадии поверхностного кариеса эта полость располагается в пределах зубной эмали, при среднем и глубоком кариесе — затрагивает ткани дентина.

При кариесе в стадии пятна и поверхностной форме заболевания прокладки с лечебным действием не нужны, при среднем кариесе они могут применяться по показаниям. Чаще всего лечебные стоматологические прокладки используются при глубоком кариесе. Особенность глубокого кариеса в том, что кариозная полость расположена максимально близко к пульпе — сосудисто-нервному пучку, или зубному нерву. На этой стадии лечение является довольно болезненным и существует высокий риск осложнений в виде пульпита и периодонтита.

Повысить эффективность лечения глубокого кариеса помогают стоматологические лечебные прокладки.

Изолирующие подкладки

При лечении зубов, будь это кариес, пульпит или протезирование зубов, используются определенные пломбировочные материалы.

К примеру, изолирующие или лечебные подкладки, которые применяются для лечения пульпита, изоляции ближайшей стенки пульпы от основной пломбы для лучшего распределения жевательного давления, профилактики микротрещен, уменьшения стресса, связанного с применением композитных материалов.

Изолирующие подкладки должны быть прочными, непроницаемыми, нетоксичными, обладать термоизолирующими свойствами, не иметь усадки, быть хорошо видны на рентгене, иметь свойства, близкие к физическим свойствам тканей зуба. Они должны хорошо сочетаться с композитной системой, должны иметь адгезию к тканям зуба. Некоторые подкладки могут обладать еще и лечебными свойствами, выделяя вещества, обладающие лечебным эффектом.

Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?

Назначение лечебной прокладки в том, чтобы защитить пульпу. После того как стоматолог удалил пораженные кариесом ткани, очистил и подготовил к пломбированию кариозную полость, между ней и зубной пульпой остается очень тонкий слой дентина — костной ткани зуба. Это создает большой риск проникновения микробов в зубной нерв и развития пульпита. Чтобы предотвратить распространение инфекции в пульпу, остановить воспалительный процесс и стимулировать выработку нового слоя дентина, накладывается специальная прокладка.

При временном наложении прокладки, ею покрывают всю кариозную полость и устанавливают временную пломбу на срок от двух недель до нескольких месяцев. Постоянные прокладки при глубоком кариесе накладываются точечно в области бугорков сосудисто-нервного пучка. Во втором случае, наряду с лечебной, устанавливают изолирующую прокладку.

Требования к изолирующим прокладкам

Изолирующая прокладка должна:

• Защищать дентин от химических и температурных раздражителей;
• Легко устанавливаться;
• Выдерживать максимально агрессивное воздействие слюны, если целостность пломбы будет нарушена;
• Выдержать максимально возможную жевательную нагрузку;
• Быть связана с зубом сильнее, чем с пломбой;
• Не оказывать негативного влияния на пульпу зуба.

Также изолирующая прокладка не должна изменять естественный цвет зубной эмали.

Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?

В зависимости от формы и сложности заболевания, а также выбранного метода лечения кариеса, стоматолог может устанавливать прокладку прямым или непрямым наложением. Первый вариант предполагает, что ее накладывают непосредственно на область пульпы, обеспечивая прямой контакт прокладки и зубного нерва. Метод применяется при травмах зуба с обнажением нерва, при фиброзном пульпите. Второй способ — наложение прокладки с помощью дентинных трубочек без прямого контакта с пульпой. Его часто выбирают при лечении кариеса в глубокой стадии, острого пульпита.

Сфера применения

Видов лечения, в которых врач может использовать СИЦ, множество, и для каждого подходит тот или иной вид стеклополиалкинатов:

• для пломбирования зубов с пролеченным кариесом: в основном используется для тех зубов, которые не испытывают жевательной нагрузки. Но в современной стоматологии уже появились виды стеклоиономерного цемента по прочности близкие к композитным пломбам,
• для фиксации коронок, мостов, протезов и других ортопедических конструкций: в данной области используется модифицированный СИЦ, который затвердевает быстрее, чем классический,
• в качестве подкладочного (изолирующего) материала при установке композитных пломб1,
• для реставрации зубов, в том числе и в детской стоматологии,
• для пломбирования молочных зубов,
• для запечатывания фиссур.

Материалы лечебных прокладок

В лечении глубокого кариеса применяют несколько видов стоматологических прокладок:

• лаки, растворы, светоотверждаемые цементы и полимеры на основе гидрооксида кальция;
• цинк-эвгенольные и комбинированные пасты.

Препараты на основе гидроокиси кальция обладают мощным бактерицидным действием. Наложение этих составов на дно кариозной полости препятствует проникновению микробов в пульпу зуба и развитию воспалительного процесса. Также гидроокись кальция способствует выработке новой костной ткани в области между полостью и нервом зуба.

Водные суспензии на основе гидроокиси кальция обычно тонким слоем наносят на дно кариозной полости, высушивают и поверх ставят временную пломбу. Их заменяют через 30-45 дней. Также при лечении кариозного поражения зубов часто применяют цементы с химическим отверждением. Они представляют собой пасты, в состав которых входит эфир и гидроксид в соотношении 1:1. Эти пасты затвердевают непосредственно во рту пациента, обладают отличными изолирующими свойствами по отношению к пломбам. Светоотверждаемые полимеры надо использовать очень осторожно, потому что есть риск получить ожог зубного нерва. При этом они обладают очень высокой прочностью и в руках профессионального стоматолога могут быть эффективным средством лечения кариеса. Цинк-эвгенольные пасты широко применяются как антисептик под временную пломбу.

Как пломбируют стеклоиономерным цементом

Техника подготовки поверхности коронки к нанесению СИЦ похожа на технику пломбирования обычным композитом, однако есть некоторые нюансы. Поскольку у стеклоиономеров очень высокая химическая адгезия, полость зуба не нужно глубоко препарировать бормашиной. Достаточно снять верхний слой и обработать полость полиакриловой кислотой. В чем-то этот процесс напоминает нанесение грунтовки перед покраской стен. Далее поверхность промывается и тщательно высушивается.

Замешивание производится либо вручную, если СИЦ порошкообразный, либо в специальной капсуле. Густота массы зависит от цели ее применения. Если речь идет о закрытии фиссур, то замес по консистенции должен походить на сметану. Для пломбирования или установки изолирующих прокладок массу замешивают более густо.

Процесс введения СИЦ в полость зависит от способа замеса. Если доктор готовил материал вручную, то он наносится специальными инструментами из пластмассы, если же цемент замешивался механическим способом, то в нужную область он загружается специальным пистолетом. При пломбировании жевательной поверхности ее правильный контур создается с помощью матрицы, которая фиксируется зубным нажимом. Для пришеечной пломбы разработаны специальные матрицы.

Во время этой манипуляции врач следит, чтобы в цемент не попала влага (например, слюна), иначе внутри пломбы начнется дегидратация, что может нарушить структуру и ухудшить качественные характеристики материала. Поэтому после завершения моделирования контактной поверхности на стеклоиономерную пломбу наносится водоотталкивающее покрытие.

Финишная обработка СИЦ (удаление лишнего материала и полировка) проводится спустя сутки, а лучше – двое. Это происходит потому, что, во-первых, полное «созревание» пломбы длится не менее 24 часов. Во-вторых, во время шлифования происходит нагрев поверхности от вращающегося инструмента, что часто приводит к дегидратации СИЦ. И даже после полного затвердения пломбировочного материала при его полировке производители стеклоиономеров советуют смазывать поверхности абразивных дисков вазелином.

Как действуют комбинированные пасты?

В состав комбинированных паст входят масла, наполнители (оксид цинка или белая глина), а также лекарственные препараты. От последних напрямую зависит терапевтическое действие конкретной прокладки:

• Стимулирующие рост дентина и способствующие реминерализации эмали. Эти препараты называются одонтотропными, в их основе — фториды, коллаген, глицерофосфат кальция и другие вещества. Их применяют, когда нужно увеличить слой костной ткани между пульпой и глубокой кариозной полостью.
• Обладающие противоотечным и противовоспалительным действием. Помогают остановить воспалительный процесс в пульпе зуба, в их основе — преднизолон, гидрокортизон. Обычно такие препараты временно ставят на дно полости и закрывают сверху повязкой. Если при этом слой дентина рядом с сосудисто-нервным пучком нарастает слишком медленно, потом накладывают прокладку с одонтотропным действием.
• Прокладки с антисептическим действием на основе метронидазола или хлоргексидина дезинфицируют и препятствуют размножению бактерий.
• Протеолитические ферменты в составе препарата нужны в терапии острого очагового пульпита, а также в лечении глубокого кариеса.

Большинство комбинированных паст плохо затвердевают, имеют низкую прочность, поэтому используются как временный терапевтический материал. После их удаления обычно применяют лечебные прокладки другого типа.

Несколько слов о недостатках

Тем не менее при столь очевидных достоинствах материала врачи отмечают и некоторые его недостатки:

• долгое затвердевание материала: если первичная плотность проявляется спустя 3-5 минут после замешивания, то полностью пломба «созревает» лишь через сутки, что повышает риск разрушения ее свойств, если пациент не выполняет рекомендации доктора. Например, начинает жевать на вылеченном зубе,
• СИЦ менее прочен, нежели композитные аналоги, поэтому пока в стоматологии используется не как полноценный пломбировочный материал, а как вспомогательный или временный,
• не очень подходит для эстетической стоматологии, потому что имеет низкую прозрачность, скудную цветовую гамму и плохо полируется.

Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

Использование лечебных прокладок в стоматологической практике обладает рядом преимуществ:

• Они снимают воспалительный процесс, способствуют регенерации тканей, помогают подготовить зуб к пломбировке.
• В состав многих препаратов входят анестетики, которые дают обезболивающий эффект, что важно при лечении тканей рядом с чувствительным зубным нервом.
• Большинство материалов высокопластичны, быстро твердеют и препятствуют формированию микроскопических щелей в зубе.

Кроме плюсов, у лечебных прокладок есть ряд минусов:

• Они ухудшают сцепление пломбы со стенками и дном полости, что может сокращать срок службы отреставрированного зуба.
• При нарушении технологии установки лечебной прокладки повышается риск инфицирования тканей.
• Большинство материалов растворяются под влиянием жидкостей, поэтому их надо часто менять.

Несмотря на минусы, лечебные прокладки по-прежнему широко используются в стоматологии, поскольку обладают широким спектром действия и помогают решать многие терапевтические задачи.

Из чего состоит стеклоиономерный цемент (СИЦ)

Стеклоиономеры – это химическое «содружество» силикатных и полиакриловых материалов, которое становится все более популярно в сфере пломбирования зубов, вытесняя оттуда классические цементы из цинк-фосфатов и цинк-поликарбоксилатов.

Стеклоиономерные цементы, которые еще называют стеклополиалкинатами, представляют собой порошок из кальций-алюмосиликатного стекла, в который примешиваются фториды. Эта сыпучая смесь соединяется с жидкостью, в роли которой выступает поликарбонатная кислота. Полученная масса используется в качестве скрепляющего, пломбировочного или реставрационного материала.

Современные аспекты использования прокладок и адгезивных систем (Часть 1)

В 1885 г. Chаpin Harris опубликовал статью, в которой рекомендовал при использовании металлических пломб применять специальные материалы (асбест, гуттаперчу, тонкий слой пробки и т.д.) для предотвращения термического повреждения пульпы. Впоследствии эти материалы были заменены фосфатными, поликарбоксилатными, стеклоиономерными цементами, гидроксидом кальция и названы прокладочными, которые, в свою очередь, были разделены на изолирующие и лечебные. В процессе их применения возникло множество разногласий, а в некоторых случаях выработался ошибочный, на мой взгляд, стереотип их использования, который до сих пор трудно изменить. Это особенно ощутимо, когда читаешь современные стоматологические издания, где до сих пор целесообразность использования прокладок рассматривается, как возможность предотвращения токсического воздействия постоянных пломбировочных материалов на пульпу зуба, а также как средство обратной изоляции реставрации от влияния зубной лимфы. Именно поэтому авторы этих изданий рекомендуют помещать между основным пломбировочным материалом и дентином промежуточный слой – прокладку. В данном случае само название «изолирующая прокладка» свидетельствует о разделительной функции этих материалов. Наряду с этим прокладки занимают пространство, где, по сути, должны располагаться средства связывания пломбировочного материала с дентином зуба (адгезивные системы). Именно это обстоятельство стало причиной возникновения многих осложнений, встречающихся при использовании прокладок, поскольку ни одна из них не обладает достаточной силой сцепления с дентином, сравнимой по силе связывания постоянных пломбировочных материалов и адгезивных систем с тканями зуба. Подобный факт исключает возможность применения прокладок в качестве средств связывания, что, несомненно, усложняет адгезивные мероприятия и ослабляет реставрацию. Рассматривая перечень требований, предъявляемых к материалам для прокладок, можно заметить, что на самом деле это требования к совершенному пломбировочному материалу, поэтому если подобный материал будет когда-нибудь создан, необходимость в прокладках просто отпадёт, т.к. клиницисты смогут уже использовать для восстановления зубов универсальный материал для постоянных пломб. Необходимо наконец-то уяснить, что применение прокладок связано с отсутствием «идеального» пломбировочного материала, ибо прокладка – слабое звено в реставрации, т.к. она не повышает ее прочность, а, напротив, снижает. Хотелось бы поделиться своими соображениями относительно этой проблемы, однако, в первую очередь, необходимо выяснить, что, собственно, мы желаем защитить от воздействия постоянных пломбировочных материалов. В данном случае основным объектом защиты является пульпа зуба, без понимания структурных и функциональных свойств которой рассматривать эти вопросы невозможно. Она является уникальным примером соединительной ткани, которая почти полностью окружена твердой тканью – дентином, ограничивающим возможность расширения пульпы, уменьшая, таким образом, ее способность переносить отек. Кроме того, она является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для защиты от повреждений. Высокую жизнеспособность пульпы обеспечивают: дополнительные источники питания зуба – анастомозы, соустья, кольцевая система кровообращения в коронковой пульпе; рыхлая соединительная ткань, окружающая сосуды возле апикального отверстия, что исключает возможность сдавливания их при воспалении; обильная капиллярная сеть коронковой пульпы; клетки ретикуло-эндотелиальной системы и гиалуроновая кислота, являющиеся важным фактором защиты структурных образований пульпы от вредных воздействий; стабильность ферментно-ингибиторной системы. По сути, пульпа и дентин являются единым образованием, где состояние пульпы связано с тем, что происходит в дентине и наоборот. Поскольку одонтобласты отвечают за дентиногенез, они являются наиболее характерными клетками этого комплекса. Отростки одонтобластов проникают в дентинные трубочки и образуют единую функциональную систему – дентинно-пульпарный комплекс (рис.1).

Рис.1. Строение дентинно-пульпарного комплекса (Trowbridge, 1982).

Немаловажное значение в этой системе отводится перитубулярному дентину, который непосредственно окружает каждую дентинную трубочку и образует ее стенку, а интертубулярный дентин располагается между дентинными трубочками, составляя основную массу околопульпарного дентина(рис.2). По сравнению с интертубулярным дентином перитубулярный дентин характеризуется повышенным содержанием минеральных веществ. Именно в результате отложения перитубулярного дентина происходит постепенное сужение и облитерация дентинных трубочек, в результате чего образуются склерозированный и заместительный дентин, являющиеся защитно-приспособительными зонами кариозного процесса. Нередко параллельно с образованием этих зон, клеточные элементы пульпы заменяются фиброзной соединительной тканью, что в данном случае также считается защитно-приспособительной реакцией. В случае отсутствия защитных зон и наличия тонкого слоя дентина над пульпой, широких дентинных канальцев и обширных зон деминерализации имеет место гистологическая манифестация воспаления .

Рис.2. Схема строения перитубулярного и интертубулярного дентина (Trowbridge, 1982).

То, что пульпа заключена в изолированную полость, делает её не только практически недоступной для осмотра, но и усложняет лечение. Когда же она объективно обнаруживается, сохранить её, как правило, не удаётся. Однако даже тогда, когда воспаление утихает, у врача всё же нет уверенности, что процесс не перешёл в острое и хроническое воспаление на различных участках пульпы, при равновесии которых обострение процесса довольно долго может не происходить. В подобном состоянии практически воспалённая пульпа может долго функционировать под пломбой с лечебной прокладкой ,не возвращаясь в первоначальное состояние, однако когда и в результате чего произойдёт нарушение этого равновесия (обострение процесса) современная наука определить пока бессильна .На этом основании в спорных ситуациях , например , в зубах, использующихся под опору мостовидного протеза , желательно провести их депульпацию. Долгое время считалось, что основным источником повреждений и, в конечном итоге, некроза пульпы является токсическое воздействие мономеров композитных смол, поэтому настоятельно рекомендовалось все пломбы из композита тщательно изолировать цементом.Однако в исследованиях, в которых тестировались композитные материалы, был обнаружен весьма интересный факт, а именно, что композитные материалы не настолько токсичны, чтобы вызвать воспаление пульпы, а напротив, первичная реакция пульпы на композиты со временем уменьшалась до полного исчезновения. Результаты многолетних клинических наблюдений позволили Brannstrom заключить, что цитотоксический эффект, инициированный наложением, например, силикатных или композиционных материалов непосредственно на околопульпарный дентин существенно не отличался от тех случаев, когда последний не был изолирован прокладками.Более того, сами кислоты, входящие в состав некоторых пломбировочных материалов, стали использовать для протравливания эмали и дентина.С этого момента, казалось бы , неоспоримая теория «токсичности композитных смол», как причины воспаления пульпы рухнула.Ученые пришли к выводу,что повреждения пульпы, вызываемые токсическим воздействием композитных материалов ,как правило, незначительны и имеют временный и обратимый характер, а в некоторых случаях вообще отсутствуют.Кроме того, было доказано, что при толщине «дентинного мостика» в 0,5 мм патологическое воздействие на пульпу уменьшается на 75%, а при толщине в 1 мм – на 90%.Следовательно лучшими «прокладками» на самом деле являются склерозированный и заместительный дентин. В этой связи поучительно высказывание сэра John Tomes, который ещё в 1859 году заявил, что «лучше оставить слой пигментированного дентина для защиты пульпы, чем подвергаться риску принести в жертву зуб». Основной же причиной повреждения пульпы, развившегося в результате реставраций, являются продукты жизнедеятельности бактерий, которые проникают в пульпу из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала.Это обычно связано с полимеризационной усадкой этих материалов, когда появляются краевые щели в различных участках реставрации (рис.3).Суть этого явления заключается в том, что отверждение пломбировочных материалов происходит в результате реакции полимеризации, когда материал переходит из жидкого в твердое состояние. При этом происходит значительное изменение его объема вследствие уменьшения расстояния между молекулами и,как следствие, сжатие материала. В результате полимеризационной усадки возникает напряжение (полимеризационный стресс), приводящее к «стягиванию» стенок полости, когезивному разрыву гибридного слоя и к возникновению отрицательного давления, вызывающего движение жидкости в дентинных канальцах с последующим натяжением отростков одонтобластов и гибелью последних.Кроме того, многие авторы указывают на возможность возникновения в результате полимеризационного стресса пьезоэлектрического заряда, отрицательно действующего на пульпу. Именно из-за перечисленных осложнений полимеризационная усадка является основной причиной возниковения послеоперационной чувствительности, рецидива кариеса, некроза пульпы и т.д..

Рис.3. Три разновидности возникновения краевой щели (Trowbridge,1998). 1. Между дентином и смазанным слоем. 2. Между смазанным слоем и прокладкой. 3. Между прокладкой и восстановительным материалом .

Многочисленные клинические исследования доказали прямую связь между воспалением пульпы и негерметичностью пломбы. Выяснилось, что для пульпы крайне важна идеальная герметичность дентинных канальцев, т.к. любое движение жидкости в них вызывает раздражение нервных волокон и сопровождается болью.Как известно, дентинная жидкость в канальцах удерживается под действием капиллярных сил, однако физическое, химическое или осмотическое раздражения вызывают её движение.Это движение может возникнуть в результате пересушивания полости пустером, раздражения теплом или холодом, применения осмотически активных субстанций, например, сахара и т. д..Следовательно, гиперчувсвительность зуба зависит от перемещения влаги в дентинных канальцах и ни в коем случае не связана с отсутствием прокладки, которая якобы защищает ткани зуба от различных раздражителей . Опасным для пульпы является не только сообщение с внешней средой, но и движение жидкости в дентинных канальцах при наличии щели, которая даже не всегда связана с полостью рта. Это происходит, например, при восстановлении полостей I класса композитами, когда сохраняется краевой затвор, а щель образуется глубже. Пломба при жевательной нагрузке начинает «пружинить» и при этом действует как мембранный насос (pumping effect). Движение жидкости повреждает одонтобласты и раздражает субодонтобластический слой пульпы, где располагаются многочисленные нервные окончания, в результате чего пациент ощущает острую боль.Возникшие патологические процессы не только являются причиной послеоперационной чувствительности, но со временем могут привести к гибели пульпы. Наиболее эффективной методикой, предотвращающей возникновение повышенной чувствительности зуба, является герметизация дентинных канальцев адгезивной системой . Однако в некоторых случаях, как, например, при пломбировании полости амальгамой, чувствительность может исчезнуть вне зависимости от того, применялись адгезивные системы или нет .Предполагается , что причина этого – блокировка щелей и входов в дентинные канальцы продуктами коррозии амальгамы.Пожалуй, это единственный случай, когда коррозия играет «положительную» роль в природе. По этой причине перед применением пломбы из амальгамы всегда стоит серьезно подумать, нужно ли использовать адгезивные системы и прокладки. Единственной же ситуацией, когда прокладка под амальмагу показана, является глубокая кариозная полость, в которой «дентинный мостик» необходимо покрыть лечебной и изолирующей прокладкой с целью искусственного образования заместительного дентина. Во всех остальных случаях, когда стенки и дно кариозной полости достаточно плотные, в результате образования защитно-приспособительных зон, целесообразно заполнить полость непосредственно амальгамой или использовать в качестве средств связывания адгезивные системы .

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU, возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник.

Прогноз лечения

При правильном профессиональном подходе удается сохранить зуб, предупредить пульпит и периодонтит, избавить от необходимости удаления зуба. Восстановление возможно даже при сильном разрушении коронковой части. Если она разрушена полностью, возможна установка искусственной коронки, сохранение эстетики и функциональности зуба. Если вовремя не прибегнуть к стоматологической помощи, высока вероятность поражения пульпы, дальнейшего сильного разрушения, воспаления околозубных тканей — периодонтита, полной утраты зуба.