Джузеппе Кантаторе Университет Вероны (Италия). Кафедра эндодонтии. Доцент.
В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et Al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et Аl прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis илиcandida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.
Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов
1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов3. Удаление эндодонтического смазанного слоя4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием
Стоматологическая поликлиника № 2
Анализ причин неудач эндодонтического лечения привел к некоторому переосмыслению значения отдельных его этапов. Биологические предпосылки, такие как сложность внутренней морфологии зуба, а также внутриканальная биопленка, заставляют вести поиск новых эффективных методов очистки корневых каналов. И в связи с этим на первый план выходит проблема качественной ирригации корневых каналов как залога успешной эндодонтии. В статье приведены классификация и краткое описание основных методик ирригации в эндодонтии, даны практические рекомендации по применению наиболее популярных из них.
Если проанализировать научную эндодонтическую литературу за последние несколько лет, становится совершенно очевидно, что в процессе эндодонтического лечения этапу ирригации уделяется огромное значение. Очистка системы корневых каналов от остатков пульпы, микроорганизмов и их токсинов является ключевым моментом лечения, без которого невозможно надеяться на успешный результат. Начало клинического применения вращающихся НиТи инструментов сопровождалось некой «эйфорией», обусловленной «практически неограниченными возможностями» этих инструментов. Действительно, большая часть работ указывает на значительную разницу в качестве препарирования корневого канала, выполненного ручными инструментами и вращающимися НиТи системами. Тем не менее, использование современных методов исследования, таких как электронная микроскопия, компьютерная микротомография, микробиологические пробы и т.д., показало, что качественно очистить систему корневых каналов только за счет механического удаления инфицированного дентина и остатков пульпы ручными или машинными эндодонтическими инструментами не представляется возможным.
На сегодняшний день эндодонтическая наука располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что внутренняя морфология зуба чрезвычайно сложна и разнообразна. Идеально круглый в поперечном сечении, конусовидный корневой канал с одним апикальным отверстием является, пожалуй, редким исключением, а не правилом. В подавляющем большинстве случаев каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в букколингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные поднутрения, так называемые «плавники» (фото 1, 2). Часто встречаются овальные или Собразные каналы. Кроме того, от основного канала на разных уровнях отходит множество латеральных канальцев. Латеральные канальцы встречаются и в области бифуркаций и трифуркаций многокорневых зубов. Между корневыми каналами имеются многочисленные анастомозы и перешейки, которые особенно часто встречаются, например, между медиальными каналами моляров нижней челюсти. Очень сложна морфология апикальной трети корня. Известно, что основной канал в апикальной части образует дельту и открывается на верхушке корня не одним, а несколькими апикальными отверстиями. Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом. В связи с этим огромное значение приобретает качественная и эффективная ирригация корневых каналов. Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Ее роль в прогнозе эндодонтического лечения сложно переоценить. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что существенно изменяет их свойства и затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным полисахаридным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Биопленка защищает присутствующие в ней микроорганизмы от воздействия неблагоприятных факторов, создает условия для размножения, полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, тем самым повышая резистентность микробов к антисептикам и антибиотикам. Поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, способного разрушить структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы.
Таким образом, ирригация преследует две важнейшие цели:
очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости; дезинфекцию системы корневых каналов.
В связи с этим очистку системы корневых каналов следует рассматривать как важнейший этап эндодонтического лечения, оказывающий существенное влияние на его прогноз. В свою очередь качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.
Все ирригационные техники можно разделить на 5 групп:
ручная; ультразвуковая; звуковая (ЭндоАктиватор); лазерная (раствор активизируется лазером); гидродинамическая (РинсЭндо, Эндо Вак).
Ручная ирригация
Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, но не обладают достаточной эффективностью с точки зрения очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах из-за поверхностного натяжения ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается недостаточно обработанной. Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помощью шприца более эффективной и предсказуемой. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы. Следовательно, чем ближе игла продвинута к апексу, тем выше качество очистки канала. С другой стороны, вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса при этом также возрастает. С целью профилактики данного осложнения очень важно иметь некоторое расстояние между кончиком иглы и стенкой корневого канала (рис.1а, б). Следующими важными моментами являются движения иглы во время введения ирригационного раствора, а также положение шприца. Ирригационный раствор должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-поступательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается (фото 3а, б).
Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обусловливается следующими факторами:
величиной апикального препарирования; конусностью канала; диаметром иглы.
Оптимальная величина апикального препарирования для выполнения эффективной ирригации должна составлять 30-40 по ИСО.6 Схематично соотношение апикального размера и конусности можно представить следующим образом (рис. 2).
После завершения препарирования канала ручным файлом №25 (конусность 2%) можно предположить, что его диаметр на расстоянии 3 мм от верхушки будет 0,31 мм (0,25+0,02х3).
При использовании же вращающегося никельтитанового инструмента с таким жеразмером верхушки, но конусностью 6%, диаметр канала на этом же уровне будет составлять уже 0,43 мм (0,25+0,06х3).
На расстоянии 10 мм от верхушки разница будет еще более значительной — 0,45 и 0,85 мм соответственно. Таким образом, выраженная конусность значительно улучшает эффективность ирригации, создавая дополнительное депо для раствора и позволяя ему действовать на всем протяжении канала (рис. 3). Следующим важным фактором является диаметр иглы. Диаметр игл принято измерять в единицах, называемых gauge. Наиболее часто используются эндодонтические иглы диаметром 27 gauge. Следует помнить, что при определении размера игл наблюдается обратная зависимость. Чем больше цифра в gauge, тем меньше диаметр иглы (таблица 1). Тонкие иглы ЭндоИз Типс (Endo-Eze Tips) и НевиТип (NaviTip) (Ультрадент) имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвигать их максимально к апексу (фото 4).
Очень важной характеристикой является гибкость иглы и возможность предварительно согнуть ее при работе в канале с выраженной кривизной.
Для повышения эффективности ручной (выполняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, припомощи которого проводится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах9 (фото 5а, б). Компания
Ультрадент предлагает эндодонтическую насадку НевиТип ЭфИкс, представляющую собой одновременно и иглу, и щеточку для механической активации раствора. Используя НевиТип ЭфИкс, можно одновременно проводить этап ирригации и механического очищения канала от опилок, старого пломбировочного материала или гидроокиси кальция (фото 6, 7).
Ультразвуковая ирригация
Очень эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При пассивной ультразвуковой ирригации в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера, например №15 или 20 (фото 8). Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В момент разрежения в интенсивной звуковой волне возникают кавитационные пузырьки, которые резко схлопываются при переходе в область повышенного давления. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается сильным локальным разогревом жидкости и выделением газа. Такое воздействие приводит к разрушению даже таких прочных веществ, как сталь и кварц. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применяется гипохлорит натрия, то его антибактериальный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль и локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам происходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки (в том числе благодаря растворяющему действию NaOCl). Для того, чтобы удалить из канала эту взвесь, необходимо 2 мл свежего раствора, который вводится из шприца.
Практические рекомендации для выполнения ультразвуковой ирригации:
размер ультразвукового файла не должен быть более 15, 20 по ИСО; используемые файлы не должны иметь режущую поверхность для профилактики транспортации канала (фото 9); файл должен вводиться в канал, на 1,52 мм не достигая рабочей длины (фото 10); важно ограничивать возвратно-поступательные движения инструмента в канале и всегда предварительно изгибать файл при работе в искривленных корневых каналах с целью профилактики апикальной перфорации и образования ступенек; раствор озвучивается 3 раза по 20 секунд, с обязательным обновлением ирриганта в объеме 1,5-2 мл.
Звуковая ирригация
Помимо ультразвуковой энергии, для активации раствора ирриганта в корневом канале применяются также звуковые колебания. Звуковые приборы по сравнению с ультразвуковыми генерируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт звуковой насадки со стенкой корневого канала фактически не влияет на эффективность ее работы — в отличие от ультразвуковых насадок. Ряд исследователей показали, что звуковая активация раствора улучшает качество ирригации корневых каналов по сравнению с ручной методикой. Примером звуковой системы для использования в эндодонтии является Эндо Активатор, Адванцед Эндодонтикс (EndoActivator, Advanced Endodontics). Интересной конструкционной особенностью данной системы является то, что в ней используются специальные полимерные насадки, которые не обладают режущими свойствами и, следовательно, позволяют избежать таких осложнений, как формирование ступеньки, транспортации, перфорации стенок корневого канала. Кроме того, насадки являются одноразовыми и могут быть легко подобраны и обрезаны в зависимости от длины и диаметра корневого канала. С другой стороны, качество обработки апикальной части корневых каналов с помощью звуковой активации все же значительно уступает таковой при использовании пассивного ультрасонирования.
Гидродинамическая ирригация
Для повышения качества обработки апикальной трети корня также была разработана система РинсЭндо фирмы Дюрр Дентал (RinsEndo, Durr Dental, Germany). РинсЭндо представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала. Исследование, проведенное В. Хаузером и коллегами, продемонстрировало высокую эффективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами. Но в то же время данная работа показала, что использование наконечника РинсЭндо значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений. Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем, основанных на создании в канале отрицательного давления. Примером такой системы может служить ЭндоВак фирмы Дискус Дентал (EndoVac, Discus Dental). Основой традиционных методов ирригации является пассивное введение раствора ирриганта в корневой канал под действием позитивного давления, прикладываемого к поршню шприца. Принцип действия системы Эндо Вак основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину. В результате подаваемый раствор за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса. Преимущества данной методики по сравнению с традиционным методом ирригации подтверждены рядом научных исследований.
Активация ирриганта лазерным излучением
Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или PDT). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя — фотосенситайзера — с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с определенной длиной волны. Светочувствительные молекулы красителя (чаще всего для этих целей используется толониум хлорид, или TBO) прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны (для толониума хлорида она составляет 633 нм) запускается цепь химических реакций, результатом которых является образование свободных радикалов, а именно синглетного кислорода. Эти активные радикалы вызывают нарушение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деградацию важнейших протеинов и молекул ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки.8 Высокая антибактериальная активность фотоактивируемой дезинфекции как в отношении взвешенных культур, так и в отношении бактериальной биопленки продемонстрирована в ряде работ. Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его проникновение внутрь бактериальной биопленки. Следовательно, как и в случае применения традиционных методов ирригации, актуальной остается проблема доставки ирриганта (красителя) в труднодоступные уголки системы корневых каналов.
Заключение
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что на сегодняшний день стратегия эндодонтического лечения все больше склоняется к использованию концепции биологической целесообразности проводимого вмешательства. Такой подход, в свою очередь, привел к необходимости совершенствования методов борьбы с внутриканальной биопленкой как основной причиной неудач эндодонтического лечения. И ключевым моментом в этой борьбе является именно качественная ирригация системы корневого канала.
