Методы инструментации корневых каналов в разных возрастных группах: комплексный нарративный обзор

Стоматологическая поликлиника № 2

Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов. Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование). Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).

Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.). 1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А). 2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В). 3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б). 4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б). 5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д). 6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В). 7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто: Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б). Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г) Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д). Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е). Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% — 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию. Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Автор: Триголос Н.Н.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу жалоб или на осмотр, и у которых имелись показания для проведения первичного эндодонтического лечения. Объектом нашего изучения был дистальный корневой канал первых моляров нижней челюсти. Всего в работе было исследовано 60 таких зубов.

Критерии включения пациентов были следующие: мужчины и женщины, европеоидная раса, возраст от 18 до 75 лет, наличие хотя бы одного одного моляра нижней челюсти и показания для его первичного эндодонтического лечения.

Критерии невключения: любая раса кроме европеоидной, возраст младше 18 или старше 75 лет, отсутствие и/или ранее эндодонтически леченые первые моляры нижней челюсти, наличие анкерных штифтовых и/или ортопедических конструкций на первых молярах нижней челюсти.

После ознакомления с дизайном исследования пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем.

Все участники исследования были разделены на 3 группы: 1-я группа — молодые, 20 человек в возрасте от 18 до 44 лет; 2-я группа — лица среднего возраста, 20 человек — от 45 до 60 лет; 3-я группа — пожилые люди, 20 человек от 61 года до 75 лет. Для оценки анатомии корневых каналов всем пациентам перед началом эндодонтического лечения было сделано рентгенологическое обследование (КЛКТ) на компьютерном томографе Vatech, а затем проведен анализ данных в программе Ez3D plus. Для обобщения данных была разработана специальная анкета, в которой находили отражение все интересующие нас параметры сразу.

В каких случаях нужно лечить корневые каналы

Под лечением корневых каналов подразумевают их очистку от пульпы с последующим расширением, медикаментозной обработкой и запечатыванием. В результате такой процедуры зуб теряет сообщение с периодонтом и перестаёт получать питательные вещества, поэтому прибегают к ней по медицинским показаниям. К ним относят:

• Пульпит. Воспалительный процесс в пульпе, чаще всего вызванный бактериальной инфекцией. Лечение каналов показано, когда пульпит необратим, то есть пульпа даже после устранения источника инфекции уже не способна восстановиться.
• Периодонтит. Воспаление связочного аппарата зуба в области верхушки корня. Обычно развивается из-за травмы зуба или бактериальной инфекции, проникающей из корневых каналов.
• Киста. Полость в кости возле верхушки корня. Может оказаться осложнением периодонтита или некачественного лечения корневого канала, когда инфекция поражает костную ткань и заставляет её рассасываться.
• Всевозможные травмы и переломы зубов, сопровождающиеся вскрытием пульпы.
• Некроз пульпы. Следствие долговременного воспалительного процесса при отсутствии лечения. Представляет собой полное отмирание тканей.
• Протезирование коронками или мостовидными протезами. Во втором случае приходится запечатывать каналы здоровых зубов, которым предстоит стать опорой для конструкции [2, 3].

Лечение корневого канала

Лечение корневых каналов чаще всего проводится по следующему протоколу.

1. Обезболивание. Поскольку врач работает непосредственно с нервом, анестезия должна быть очень качественной. До недавнего времени практиковалась предварительная девитализация пульпы мышьяком или формальдегидом, а лечение откладывали на следующее посещение стоматолога. Современные препараты позволяют полностью купировать болевые ощущения и провести процедуру за один визит.
2. Изоляция зуба при помощи коффердама. Это латексная мембрана, благодаря которой в зону процедуры не попадает слюна, а в полость рта — осколки зуба и лекарства.
3. Создание удобного доступа к корневым каналам. Для этого широко раскрывается полость зуба.
4. Чистка и расширение корневых каналов. Начинается с измерения длины канала при помощи рентгена или электронного прибора апекс-локатора. Далее наступает очередь специального эндодонтического инструментария: это могут быть, например, профайлы или протейперы. Цели данного этапа — убрать из канала ткани пульпы и инфицированный дентин, а также придать ему конусовидную форму, удобную для пломбирования.
5. Медикаментозная обработка. Не менее важна для дезинфекции канала, чем механическое очищение. Современный подход заключается в промывании из шприца большим количеством раствора, который уничтожает микроорганизмы, разрушает некротизированные ткани, удаляет опилки дентина.
6. Пломбирование. Заполнение системы корневых каналов биосовместимым материалом, чтобы исключить её сообщение и с периодонтом, и с полостью зуба. Без этой процедуры зуб не может считаться вылеченным, поскольку рано или поздно провоцирует воспаление периодонта. Оптимальным пломбировочным материалом считается гуттаперча (природный аналог каучука) в сочетании с пастообразными герметиками. В канал вводят гуттаперчевый штифт, герметизируют, контролируют качество на рентгеновском снимке, а затем закрывают полость временной пломбой или сразу устанавливают постоянную реставрацию [2, 3].

После лечения может ощущаться дискомфорт, особенно при жевании. В норме чувствительность проходит за несколько дней.

Манипуляция с корневыми каналами справедливо считается одной из самых сложных задач в стоматологической практике. Их качественная обработка занимает значительное время и при этом требует ювелирной точности, ведь многие зубные каналы по толщине сопоставимы с человеческим волосом. Приближённые к верхушке корня участки обрабатываются практически вслепую — а значит, стоматолог должен обладать немалым опытом и мастерством. Вот почему для лечения корневых каналов следует обращаться в проверенную клинику, где работают специалисты высокой квалификации.

Список источников:

1. Григорьев С. С., Сорокоумова Д. В., Чернышева Н. Д., Чагай А. А., Епишова А. А. Морфология корневых каналов. Эндодонтический доступ. Екатеринбург: Тираж, 2022. // URL: https://dental-press.ru/ru/storage/download/42762 (дата обращения: 03.09.2021 г.).
2. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. // URL: https://www.booksmed.com/stomatologiya/153-terapevticheskaya-stomatologiya-borovskij.html (дата обращения: 03.09.2020 г.).
3. Кротова И. В. Что нужно знать о лечении корневых каналов. // URL: https://medexpert.by/stati/lechenie-kornevyix-kanalov/ (дата обращения: 03.09.2021 г.).

Выводы

1. По данным КЛКТ и дентального микроскопа с кратностью увеличения до ×40, анатомия корневых каналов/а дистального корня первого нижнего моляра напрямую зависит от возраста пациента и в течение жизни значительно видоизменяется.

2. Современная конусно-лучевая компьютерная томография позволяет при дозе излучения в пределах 1,79—3,5 мГр получить изображения корневых каналов высокой четкости. В свою очередь, визуализация анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов еще на этапах планирования лечения позволяет определить кратность посещения, выбор инструментария, технику пломбирования корневых каналов, а также снизить процент ошибок на всех этапах лечения и сделать эндодонтическое лечение более предсказуемым.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.