Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов

Джузеппе Кантаторе Университет Вероны (Италия). Кафедра эндодонтии. Доцент.

В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et Al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et Аl прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis илиcandida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.

Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов

1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов3. Удаление эндодонтического смазанного слоя4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием

Адгезивные системы

Стоматологические композитные материалы не обладают самостоятельной адгезией (связью физической и химической природы между разнородными поверхностями) к тканям зуба. Поэтому пломбирование зубов композитами требует обязательного применения специальных адгезивных систем (бондов). Другими словами, для создания прочного соединения композита с тканями зуба необходимо использовать дополнительные материалы, имеющие химическую или микромеханическую адгезию к тканям зуба. Невыполнение этого условия приводит к нарушению сцепления композита с тканями зуба (вследствие усадки композита при полимеризации) и появлению краевой щели, возникновению вторичного кариеса и иногда – к повреждению пульпы. Основные компоненты органической матрицы композитов обладают довольно высокой адгезией к эмали, но по отношению к влажному дентину ведут себя как гидрофобные вещества, плохо прилегающие к его поверхности.

Эмаль зуба состоит в основном из неорганического вещества (биологический апатит, около 95% по весу), органического компонента (коллагеновые волокна, 1-1,5%) и воды (4%). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, что обеспечивает хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита. Для увеличения эффективности сцепления эмали и композита техника пломбирования (реставрации) предусматривает предварительное кислотное протравливание эмали жидкостью или гелем на основе фосфорной (10-37%) или малеиновой (10%) кислоты. В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется органический налет, денатурируются белки и, самое главное, формируется микропористость эмали за счет растворения участков эмалевых призм и веществ межпризменного пространства на глубину около 40 мкм. После удаления протравливающего препарата водой и тщательного высушивания поверхность обрабатывается эмалевыми адгезивами, которые являются смесью низковязких мономеров (как правило, без наполнителя), по химическому составу близких к органической матрице композита и способных проникать в пространства между призмами протравленной эмали. Поэтому после полимеризации эмалевый адгезив образует механическое сцепление с эмалью (благодаря полимеризации в микропорах эмали) и химическую связь (благодаря сополимеризации) с органической матрицей пломбировочного композита.

Дентин зуба состоит из неорганических веществ (биологический апатит, 70-72%), органического компонента (коллаген и др. белки, углеводы) и воды (10%). В отличие от эмали, дентин пронизан большим количеством дентинных канальцев, заполненных дентинной жидкостью, веществом пульпы, клеточными отростками. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов.

Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется “дентинная рана” (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины, химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина.

Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется т.н. смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35-37%-ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба.

Методики использования дентинных адгезивных систем включают следующие основные этапы.

• Очистка (кондиционирование, травление) препарированного дентина растворами кислот (фосфорной, лимонной и т.п.), хелатообразующими реагентами, раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).
• Использование праймера (грунтовки), в качестве которого выступают растворы кислотных и гидрофильных полимеризуемых мономеров. Необходимость использования праймеров связана в основном с наличием дентинных канальцев.
• Использование дентинного адгезива (химическое соединение, обеспечивающее образование связи между пломбировочным композитом и слоем праймера на поверхности дентина).

Несмотря на различия в технике применения и составах, современные дентинные адгезивные системы объединены тем, что все они основаны на растворах гидрофильных метакрилатов. Наряду с высокой активностью к коллагеновой структуре дентина, они легко полимеризуются в гидрофильной среде зубной ткани. Первые 2 этапа являются подготовительными и способствуют проникновению дентинных адгезивов (за счет гидрофильных частей) в дентинные канальцы и пространства, ранее занятые биологическим апатитом, с последующим инкапсулированием коллагеновых волокон. После полимеризации адгезива образуется тонкий слой вещества, состоящего из адгезивных компонентов и коллагеновых волокон дентина (т.н. гибридный слой). Гибридный слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину (при последующем пломбировании полости) и является защитным барьером против проникновения микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба, перекрывает движение жидкости в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность. Прочность сцепления гибридного слоя с поверхностью дентина очень велика и превышает прочность сцепления природного дентина и эмали. Как правило, в состав современных дентинных адгезивных систем входят компоненты, объединяющие этапы 1 и 2 (самокондиционирующие, самопротравливающие праймеры), этапы 2 и 3 (одноупаковочные препараты) или этапы 1, 2 и 3 (одноступенчатые, одностадийные препараты, самопротравливающие адгезивы)

В настоящее время существует большое разнообразие дентинных адгезивных систем, каждая из которых имеет уникальный химический состав и особенности применения. Но механизмы их адгезии к дентину можно классифицировать по отношению к действию на смазанный слой (т.е. по разному способу формирования гибридного слоя).

1. Адгезивная система сохраняет и модифицирует (укрепляет) смазанный слой за счет его пропитывания гидрофильными маловязкими мономерами с последующей полимеризацией. Адгезия в данном случае возникает за счет связи модифицированного смазанного слоя со структурными элементами дентина и, с другой стороны, за счет химической связи с пломбировочным композитом. Недостаток этих систем – неглубокое проникновение в смазанный слой и недостаточная адгезия.
2. Адгезивная система трансформирует смазанный слой благодаря воздействию самокондиционирующего праймера, в состав которого входят гидрофильные мономеры и органические кислоты (например, малеиновая). При воздействии такого праймера смазанный слой частично растворяется, поверхность дентина деминерализуется и частично раскрываются дентинные канальцы (в которые могут поступать гидрофильные компоненты адгезива с образованием полимерных отростков). Кроме того, реакционноспособные группы молекул адгезивов (аминные, карбоксильные и др.) могут взаимодействовать с функциональными группами молекул органических компонентов дентина. В этом случае гибридный слой имеет более сложную структуру.
3. Растворение и удаление смазанного слоя в результате кислотного протравливания поверхности дентина с последующим смывом. При этом раскрываются дентинные канальцы, деминерализуется поверхность дентина, обнажаются коллагеновые волокна. Компоненты адгезивной системы проникают в дентинные канальцы и деминерализованный поверхностный слой дентина, связывают коллагеновые волокна. Такой гибридный слой обеспечивает прочную связь с зубными тканями.

В современной стоматологии применяют адгезивные системы нескольких поколений.

Адгезивные системы 4-го поколения содержат 3 компонента: протравливающий агент или кондиционер (для травления эмали и дентина), праймер (смесь гидрофильных мономеров) и адгезив. Предусматривают трехэтапную технику – протравливание (эмали более длительное время, чем дентина) с последующим смывом и подсушиванием, нанесение праймера с высушиванием (попадание праймера на эмаль не влияет на силу адгезии; при протравливании только эмали использование праймера необязательно), нанесение и полимеризация адгезива. Обеспечивают силу адгезии к эмали и дентину около 30 МПа.

Адгезивные системы 5-го поколения – препараты, в которых праймер и адгезив объединены (однокомпонентная система). Предусматривают двухэтапную технику – протравливание (кондиционирование) и нанесение однокомпонентного адгезива. Эти адгезивные системы проще в применении, однако сила адгезии несколько меньше (на 10-30% в лабораторных условиях), чем у 4-го поколения адгезивных систем.

Адгезивные системы 6-го и 7-го поколения – одноэтапные препараты, сочетающие свойства очистителя (кондиционера, протравливающего агента), праймера и адгезива. Пока не получили широкого распространения.

Адгезивные системы различаются также по технике травления зубных тканей. Техника селективного травления подразумевает отдельно травление дентина и эмали (как правило, различными травильными агентами). Полное (тотальное) травление осуществляется одним и тем же травильным агентом, наносимым и на эмаль и на дентин. В составе современных адгезивных систем появились кондиционеры (содержат кислоты пониженной концентрации). Механизм действия кондиционеров идентичен механизму действия протравливающих агентов (содержащих кислоты в большей концентрации). Кондиционеры менее агрессивны и проникают на меньшую глубину в эмаль и дентин, их применяют при низкой сопротивляемости зубных тканей к кариесу.

Адгезивные системы отверждаются тремя способами:

• под воздействием света (светоотверждаемые) (используют во фронтальной группе зубов, где можно легко получить световой доступ);
• химическим и световым путем (двойное отверждение) (состоят из базы и катализатора, после смешивания которых производится светоотверждение с последующим окончательным химическим отверждение; используют для жевательной группы зубов);
• химическим путем (самоотверждаемые) (используют в случаях, когда светооблучение затруднено).

Прокладочные материалы при использовании адгезивных систем применяют только в глубоких кариозных полостях (точечно, в пределах околопульпарного дентина). Лечебная прокладка (на основе гидроксида кальция) обязательно закрывается изолирующей прокладкой, так как компоненты лечебной прокладки нарушают процесс полимеризации.

Принципиальным вопросом в отношении адгезионных систем является цель применения дентинных адгезивов, а именно – прочная фиксация пломбы (реставрации) или герметизация границы пломбы с тканями зуба. Последние исследования показывают, что фиксация пломбы обеспечивается в основном микромеханическим сцеплением с дентином, а также адгезией композита к эмали. Эта точка зрения отводит дентинной адгезии второстепенную роль (значение дентинной адгезии ставится под сомнение), а главным считается обеспечение герметичности границы пломба-дентин, предупреждение микроподтеканий, защита дентина и пульпы.

Типичными представителями адгезивных систем и их компонентов являются следующие.

Этч-райт (Etch-Rite>, Pulpdent). Протравочный гель для дентина, эмали. Содержит фосфорную кислоту (38%), аморфный силикагель.

Гель этчент (Gel Etchant). Протравочный агент, содержит фосфорную кислоту (37,5%).

Прайм Бонд NT (Prime Bond NT). Универсальная (для эмали и дентина) однокомпонентная (праймер и адгезив вместе в одном флаконе) светоотверждаемая адгезивная система. Содержит нанонаполнитель, обеспечивающий повышенную прочность и улучшенную краевую адаптация. При дополнительном смешивании с химическим активатором полимеризации (Self-Cure Activator) получается адгезивная система двойного отверждения (используется для областей, малодоступных для света). Преимущество этой системы – наличие в ее составе комбинации 3-х эластомеров (полимеров, способных к большим обратимым деформациям). Это позволяет слою адгезива растягиваться при деформациях пломбы (реставрации) под повторяющейся жевательной нагрузкой и препятствует разгерметизации соединения композита и зубных тканей.

Оптибонд Соло (Optibond Solo). Универсальная однокомпонентная светоотверждаемая система, в качестве компонента наполнителя (25%) используется бариевое стекло.

Указанные адгезивные системы обеспечивают высокую силу адгезии композитов и компомеров не только к зубным тканям, но и к металлам и керамике.

Запишитесь на прием к лучшим стоматологам Москвы!

Фармакодинамика и фармакокинетика

Прежде всего, нужно выяснить: ЭДТА, что это? ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) – это название солей, которые образует с катионами различных металлов органическое вещество этилендиаминтетрауксусная кислоту. Формула ЭДТА, на примере динатриевой соли C10H14O8N2Na2•2H2O, этилендиаминтетраацетата кальция-натрия C10H12CaN2O8•2Na. В литературе по химии распространено сокращение ЭДТА, которое применяется и к самой этилен-диаминтетрауксусной кислоте, но для отличия употребляется термин«кислотная форма ЭДТА».

Фармакодинамика

Соли этой кислоты находят применение в медицине для связывания (хелатирования) и выведения радиоактивных и токсичных металлов из организма. Кобальтовые соли этого вещества применяются как антидот при отравлении синильной кислотой. Ионы кальция связывает ЭДТА динатриевая соль (известная как трилон Б), ионы свинца, кадмия, кобальта, церия, ртути, урана – препарат Тетацин-кальций, который представляет собой натрий-кальциевую соль ЭДТА. Он не проникает в эритроциты, а удаляет металлы из внеклеточного пространства.

Выводя тяжёлые металлы, действует как антиоксидант, потому что тяжелые металлы способствуют процессу образования свободных радикалов кислорода. Кроме того, тяжелые металлы подавляют действие ферментов (пероксидаза, каталаза), обезвреживающих свободные радикалы, нарушают функцию структурных белков, а соединяясь с ДНК, способствуют появлению многочисленных мутаций.

Выводит кальций из холестериновых бляшек сосудов. Бляшки уменьшаются в размерах, мелкие исчезают, артерии становятся эластичными, улучшаются реологические свойства крови, снижается холестерин. Растворение и выведение кальцинатов отмечается во внутреннем ухе, в почках, улучшается подвижность суставов. Как антикоагулянт уменьшает свертываемость крови.

Помимо этого, применяется для консервации крови, как антикоагулянт при разделении плазмы крови в производстве препаратов, как стабилизатор аденозинтрифосфата при определении глюкозы в крови. Как вещество, используемое в медицине, прошло серьезные лабораторные исследования, которые подтвердили его безопасность. ЭДТА обладает очень низкой токсичностью. В организме человека не усваивается.

Фармакокинетика

Не распадается в организме. В спинномозговую жидкость попадает менее 5% , быстро выводится почками. Т1/2 равен 20—60 мин.

Кровь с ЭДТА, что это?

Для забора и транспортировки капиллярной крови существуют специальные пробирки микроветты — современные системы, в которых наполнителем служит калиевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Кровь с ЭДТА не сворачивается, поскольку калиевая соль ЭДТА, нанесенная на стенки пробирки, является антикоагулянтом, и равномерно перемешиваясь с пробой, предотвращает свертывание. В микро-пробирку встроен капилляр, имеется четкая маркировка и градуировка. Микроветты 100 мкл позволяют сделать забор крови объемом 0,1 мл на один гематологический показатель.

Микроветты с ЭДТА 200 мкл рассчитаны на объем 0,2 мл и рекомендуются для забора крови на клинический анализ (развернутый). Microvette 500 — на объем крови 0,5 мл. Работа с такими системами проста и удобна. Части изготовлены из прозрачного, небьющегося пластика.

Формула, форма выпуска

Формула ЭДТА — C10H16N2O8.
Основные формы выпуска:

1. Порошок расфасованный по 10 граммов.
2. Раствор в ампулах по 20 миллилитров по 10 штук в упаковке.
3. В капсулах по 30 штук в упаковке. В одной капсуле может быть разная дозировка: 625, 440, 500 миллиграммов.

Стоимость чистого продукта варьируется от 200 до 1000 рублей в зависимости от:

• города покупки;
• сети аптечных пунктов, где реализуется кислота;
• наименования производителя;
• формы приобретения и дозировки.

ЭДТА выпускается без рецепта. Срок годности составляет 2 года с момента даты изготовления. Данную дату можно посмотреть на верхней части упаковки.

Данный срок хранения соблюдается в том случае, если препарат правильно хранился при температуре не выше 25 градусов.

Показания к применению

• отравление тяжёлыми металлами;
• стенокардия, атеросклероз, аритмии, гипертоническая болезнь, нарушение кровообращения в конечностях;
• повышенный уровень холестерина, триглицеридов, С -реактивного белка, глюкозы, свёртываемости крови;
• диабетическая нейропатия;
• синдром хронической усталости;
• бессонница, ухудшение памяти, раздражительность, депрессия, возрастные изменения интеллекта;
• рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
• бурситы, остеоартриты;
• катаракта, глаукома;
• псориаз;
• аллергические заболевания;
• частые ОРВИ;
• импотенция, простатит.

Синтез

Соединение было впервые описано в 1935 годом Ferdinand Мюнцем , который подготовил соединение из этилендиамина и хлоруксусной кислоты . Сегодня ЭДТА главным образом синтезирован из этилендиамина (1,2-диаминоэтан), формальдегида и цианида натрия . Этот маршрут дает тетранатрии ЭДТУ , который преобразуется в последующей стадии в кислотные формы:

H 2 NCH 2 CH 2 NH 2 + 4 СН 2 О + 4 NaCN + 4 H 2 O → (САК 2 CCH 2 ) 2 NCH 2 CH 2 N (СН 2 СО 2 Na) 2 + 4 NH 3 (САК 2 CCH 2 ) 2 NCH 2 CH 2 N (СН 2 СО 2 Na) 2 + 4 HCl → (HO 2 CCH 2 ) 2 NCH 2 CH 2 N (СН 2 СО 2 Н) 2 + 4 NaCl

Этот процесс используется для производства около 80 000 тонн ЭДТА каждый год. Примеси копорожденных по этому маршруту , включают глицин и нитрилотриуксусную кислоту ; они возникают в результате реакций аммиака копроизведения.

Варианты замены

Схожим по свойствам с Е385 является этилендиаминтетраацетат динатрий (Е386), который также обозначается как ЭДТА. Это вещество также считается антиоксидантом, не имеющим аналогов в природе, относится к классу умеренно опасных.

Несмотря на вред, причиняемый ЭДТА здоровью человека и окружающей среде, вещество широко используется в химической и пищевой промышленности. Е385 добавляют в:

• майонезы;
• соки;
• вина;
• консервы;
• масла.

Людям, страдающим заболеваниями печени, маленьким детям и аллергикам необходимо соблюдать допустимую суточную норму употребления не белее 2,5 мг/кг веса или вовсе отказаться от такой пищи.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Как узнать, что кальций-динатриевая соль есть в составе товара?

Требования к упаковке товаров подробно оговорены в ФЗ №29 «О качестве и безопасности пищевых продуктов». Производители обязаны указывать названия всех ингредиентов и их содержание.

• На присутствие кальций-динатриевой соли указывает буквенно-цифровой код Е385, либо аббревиатура ЭДТА.
• Если продукция была импортирована из ЕС или США, то на упаковке обязательно присутствует обозначение Е385, либо одно из названий – Komplexon II, EDTA.
• В Канаде добавка может называться calcium disodium-EDTA.
• В Великобритании она более известна как Triplex II.

Отзывы

По результатам этих исследований сделан вывод: вещество не представляет угрозы для окружающей среды, безопасно для людей и животных. Положительное решение о безопасности расширило применение этого вещества, о чем свидетельствует рост рынка ЭДТА в последние годы.

В опытах Т.Л.Дубиной, которые проводились в 1968-1975 гг., сделаны выводы: «…замедляет развитие атеросклероза, гипертензии и гиперхолестеринемии. Не влияет напроцесс старения, но продлевает жизнь за счет снижения заболеваемости».

Отзывов о хелатотерапии с помощью ЭДТА не так уж много, чаще всего это отзывы иностранцев, которые подаются в переводе. Хелетотерапия больше распространена за рубежом — США, Израиль, Канада. Мексика. Отзывы разноплановые.

«Я использую хелирование — мои липиды в норме».

«…принимал 250 мг. Мое зрение улучшилось с помощью ЭДТА».

«У мужа диабетическая нейропатия – после приема улучшилось кровообращение».

«…я чувствую себя намного лучше, меньше боли в суставах и мышцах».

«Понятно, если применять ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ тяжелыми металлами, а не для эксперимента над здоровым организмом».

«Есть вероятность значительно ухудшить функцию почек, поскольку связанные тяжелые металлы, проходят через почки».