Как действуют препараты
Основная задача фармакологии — создание удобных для приема лекарств с максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. Идеальный вариант — это лекарство, которое действует точечно и не влияет на остальной организм. Чтобы этого добиться, в разных случаях и нужны разные формы выпуска лекарственных средств.
Для определения правильной работы препарата в фармакологии есть два понятия: биодоступность и период полувыведения.
Биодоступность — количество вещества, которое достигло цели назначения. Этому процессу мешают защитные барьеры организма. От биодоступности зависит подбор дозы для лечения и способ введения.
Период полувыведения — это время через которое уровень лекарства снижается вдвое от первоначального и перестает активно влиять на организм. Именно от этого периода зависит сколько раз в сутки нужно принимать лекарство.
Кеторол
НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП.
Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.
После приема внутрь анальгезирующее действие развивается через 1 ч.
Фармакокинетика
Всасывание
При приеме внутрь кеторолак хорошо и быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность кеторолака составляет 80-100%, Cmax после перорального приема в дозе 10 мг – 0.82-1.46 мкг/мл, Tmax – 10-78 мин. Богатая жирами пища снижает Cmax препарата в крови и задерживает ее достижение на час.
Распределение
Связывание с белками плазмы составялет 99%, Vd – 0.15-0.33 л/кг. Время достижения Css при приеме внутрь в дозе 10 мг 4 раза/сут составляет 24 ч, Css — 0.39-0.79 мкг/мл.
Выделяется с грудным молоком: при приеме кеторолака в дозе 10 мг Cmax в грудном молоке достигается через 2 ч после приема первой дозы и составляет 7.3 нг/мл, через 2 ч после применения второй дозы кеторолака (при применении препарата 4 раза/сут) – 7.9 нг/л.
Метаболизм
Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды и р-гидроксикеторолак.
Выведение
Выводится в основном почками — 91%, через кишечник — 6%, глюкурониды выводятся с мочой. Не выводится путем гемодиализа.
T1/2 у пациентов с нормальной функцией почек в среднем – 5.3 ч (2.4-9 ч после перорального приема в дозе 10 мг). При пероральном приеме в дозе 10 мг общий клиренс составляет 0.025 л/ч/кг.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
T1/2 возрастает у пациентов пожилого возраста и укорачивается у молодых.
Нарушение функции печени не оказывает влияния на T1/2.
У пациентов с почечной недостаточностью Vd препарата может увеличиваться в 2 раза, а Vd его R-энантиомера – на 20%. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) T1/2 составляет 10.3-10.8 ч, при выраженной почечной недостаточности – более 13.6 ч. У пациентов с почечной недостаточностью (при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л) общий клиренс составляет – 0.016 л/ч/кг.
Почему формы разные
Изначально было только два способа доставить лекарство в организм: проглотить или приложить, другие варианты медикам прошлого были недоступны.
Но с развитием медицины стало ясно, что эти варианты не всегда работают. При проглатывании препарат должен пройти долгий путь. Прежде чем попасть в нужное место, таблетка проходит через агрессивную среду желудка. А после всасывания, с током крови вещества попадают в печень, где обезвреживаются токсины и лекарство может стать неактивным до того как достигнет органа-мишени.
Также некоторые препараты могут негативно сказаться на работе желудочно-кишечного тракта. Вызвать тошноту, рвоту или просто не сработать, если желудок или кишечник не в порядке и нарушено всасывание.
«Классический пример, когда мы меняли препарат у пациента, — рассказывает терапевт GMS Clinic Андрей Беседин, — при обострениях язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки или после операции на желудочно-кишечном тракте. В этом случае лучше выбирать внутримышечные или внутривенные введения»
Есть ситуации, когда необходимо вводить лекарства внутривенно. Чаще всего это связано со срочностью, но есть препараты, которые разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Например, некоторые антибиотики существуют только в виде инъекций и в этом случае без уколов не обойтись.
«Любая внутримышечная, подкожная, внутривенная инъекция — это маленькая операция, — поясняет Андрей Беседин, — во время которой мы нарушаем целостность организма, кожу, мышцы, в зависимости от того, что мы делаем. Поэтому если есть возможность, лучше использовать таблетки и капсулы».
Есть лекарства, которые оказывают серьезное действие на весь организм, если их принимать в виде таблеток или уколов. Для таких случаев изобрели местные формы. Так гормоны в кремах и назальном спрее полезны при кожных проявлениях и аллергическом насморке, но те же гормоны в больших дозах могут вызвать тяжелые последствия при длительном приеме таблеток или внутривенных инъекциях.
Для детей выпускают лекарства в виде жевательных таблеток, капель или таблеток уменьшенного размера, чтобы не превращать каждый прием лекарства в сражении или не вызывать ассоциацию лечение — боль. К сожалению, не всегда такое возможно, особенно в детских больницах.
«В медицине нет однозначных догматов, — говорит Андрей Беседин, — в каждой ситуации мы выбираем тип введения препарата индивидуально, в зависимости от того, каких целей мы хотим достигнуть с конкретным больным».
Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов
Препаратом с механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является кеторолак (международное непатентованное название), торговое название – Кеторол® (Dr. REDDY’S Laboratoris Ltd.). Активное вещество препарата – кеторолака трометамин [3, 4], который представляет собой рацемическую смесь (-)S- и (+)R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (-)S–формой. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), связывается с белками плазмы на 90–99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг эффект развивается через 10–60 мин., после в/м введения 30 мг – через 15 мин. Продолжительность действия препарата составляет 6–10 ч. Однако ввиду высокого риска осложнений, типичных для НПВП, срок его рекомендованного применения ограничен 5 днями. В таком режиме, как показали исследования, интенсивность болевого синдрома к 3-му дню лечения снижается на 66%, к 5-му – на 82% [1, 5]. Терапевтический потенциал кеторолака доказан для всех областей ургентной аналгезии, так, в режиме монотерапии по своему эффекту он сопоставим с небольшими дозами «жестких» опиоидов [6]. По степени аналгезии он превосходит другие НПВП и входит в число препаратов первой линии для кратковременного лечения выраженной боли [7, 8]. Препарат не действует на опиоидные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры, лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием [3, 4]. Подчеркивается значительный обезболивающий эффект кеторолака, сопоставимый с эффектом наркотических анальгетиков [9], при достоверно меньшей частоте развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, что в совокупности значительно снижает стоимость фармакотерапии. Формы выпуска: 1) таблетки для приема внутрь по 10 мг, 2) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг / 1 мл, 3) 2% Кеторол гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества). Показанием к применению является болевой синдром сильной и умеренной выраженности (предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования; на прогрессирование заболевания не влияет) различного генеза и локализации: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, болевой синдром при онкологических заболеваниях, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания. При местном применении Кеторол гель вызывает ослабление или исчезновение болей в месте его нанесения, в т.ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов [3, 4]. Препарат Кеторол гель с осторожностью следует назначать лицам пожилого возраста и беременным женщинам (I и II триместры). Исследования по применению кеторолака при ургентных состояниях Результаты проспективного мультицентрового исследования, проведенного в 49 клиниках 8 стран Европы, показали [10], что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании острых болевых синдромов после оперативного вмешательства (ортопедические, абдоминальные, гинекологические, урологические, пластические операции). Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака с диклофенаком и кетопрофеном включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Установлено, что частота развития нежелательных лекарственных реакций при приеме кеторолака (90 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 40 мг/сут 7 дней) не отличалась в сравнении с таковой при использовании диклофенака (150 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 150 мг/сут 7 дней) или кетопрофена (200 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 200 мг/сут 7 дней). При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно группы сравнения (диклофенак, кетопрофен). В отделении хирургии больницы Университета Британской Колумбии (Ванкувер, Канада) проведено многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование по сравнению скорости и степени появления обезболивающего эффекта и функционального состояния пациента при однократном в/в ведении кеторолака и титрования дозы меперидина, а также проявления нежелательных явлений [11]. В данном исследовании наблюдали пациентов в возрасте 18–65 лет с умеренной или тяжелой почечной коликой. Их разделили на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту, расовой принадлежности и другим параметрам. Пациенты в группе меперидина получали препарат по 50 мг при в/в введении в нулевой момент времени, затем по 25–50 мг каждые 15 мин. для купирования продолжающейся боли. Пациенты в группе кеторолака получали препарат по 30 мг при в/в введении в нулевой момент времени и инъекции плацебо каждые 15 мин. по мере необходимости. Уровень боли и нежелательные явления оценивали каждые 15 мин., функциональное состояние – через 60 мин. Основным критерием эффективности препарата являлось уменьшение боли до умеренной или ее исчезновение через 60 мин. Адекватное обезболивание испытали 72% пациентов, получавших кеторолак, и 64% пациентов, получавших меперидин; 44% пациентов, получавших кеторолак, и 10% пациентов, получавших меперидин, смогли возобновить обычную деятельность уже через 60 мин. Авторы пришли к заключению, что однократное в/в введение кеторолака в исследуемых дозах для облегчения острой почечной колики является равноценно эффективным, как и в/в титрование меперидина, и вызывает меньше функциональных нарушений. Таким образом, показано, что кеторолак является эффективным препаратом для лечения почечной колики, не требует тщательного мониторинга пациента и не вызывает неблагоприятный седативный эффект. В сравнительном исследовании, проведенном в отделении хирургии головы и шеи больницы Университета Лойола (Мэйвуд, США) [12], оценивали эффективность и безопасность (риск появления кровотечения) при в/в введении 30 мг кеторолака в послеоперационном периоде у больных, перенесших первичную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух (пластика носовой перегородки), в сравнении с эффективностью и безопасностью при введении 25 мкг фентанила. Уровень послеоперационной боли регистрировали на 0-й, 30-й и 60-й мин. по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По мере необходимости (если боль уменьшалась недостаточно эффективно) пациенты получали фентанил и гидрокодон/ацетаминофен. Анкеты по оценке послеоперационного кровотечения заполняли в 1-й и 7-й послеоперационные дни. Под наблюдением находились 34 пациента, из них 16 в/в получили кеторолак, 18 – фентанил. Достоверных различий в группах при оценке пред- и послеоперационного уровня гемоглобина, появления кровотечения, по степени выраженности боли по ВАШ, в количестве доз дополнительных анальгетиков получено не было. Таким образом, вводимый в/в кеторолак являлся безопасным анальгетиком в условиях проведения эндоскопической хирургии околоносовых пазух, т.к. не выявлено повышенного риска кровотечения или острой постгеморрагической анемии. Обезболивающий эффект в/в введения кеторолака сопоставим с эффектом в/в введения фентанила. В другом исследовании, проведенном в отделении урологии больницы Университета Говарда (Вашингтон, США), оценивали степень обезболивающего эффекта при в/в введении 60 мг кеторолака при амбулаторном трансректальном ультразвуковом исследовании и проведении биопсии предстательной железы [13]. В проспективном исследовании приняли участие 24 пациента, которые были рандомизированы в 2 группы: 1-я группа перед процедурой получала 60 мг кеторолака в/в, 2-я (контрольная) – без обезболивания. Количество проведенных биопсий, при которых пациенты смогли выдержать процедуру в полном объеме, было значительно меньше в контрольной группе, нежели в группе, получившей кеторолак в/в. Напротив, уровень боли у пациентов, получивших кеторолак в/в, был значительно ниже, чем у пациентов без обезболивания. Таким образом, в/в введение кеторолака существенно снижает болевые ощущения при проведения болезненной процедуры в полном объеме и позволяет пациентам легче переносить ее. Применение Кеторола в хирургической стоматологии Э.А. Базикян и соавт. (2005) проведено сравнительное исследование по оценке эффективности препарата Кеторол в купировании болевого синдрома у 30 больных (15–59 лет) [14]. Для купирования болевого синдрома Кеторол назначали за 30 мин. до операции в/м в разовой дозе 30 мг. В последующие дни (при необходимости) Кеторол назначали per os по 10 мг. Суточная доза не превышала 40 мг. Общая продолжительность применения Кеторола определялась необходимостью купирования болевого синдрома самими пациентами и не превышала 2 сут (у пациентов, которым проводилась имплантации, Кеторол применяли однократно за 30 мин. до операции). Таким образом, проведенные исследования показали, что Кеторол обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Авторы заключили, что Кеторол безотказен при назначении с профилактической целью (т.е. до болевого синдрома), способствуя безболезненному течению послеоперационного периода, и рекомендуют включать его в качестве постоянного компонента при премедикации. О.А. Егоровой (2009) проведено исследование по оценке эффективности Кеторола в купировании болевого синдрома после хирургических стоматологических вмешательств в амбулаторной практике [15]. В исследование вошли 40 пациентов (19–50 лет), проходившие лечение в хирургическом стоматологическом кабинете. Первый прием Кеторола (10 мг) был непосредственно после оперативного вмешательства (на фоне действия анестетика). Максимальная интенсивность болевого синдрома зафиксирована через 1–2 ч после операции, повышения интенсивности болевого синдрома на фоне приема Кеторола не наблюдалось. В случае возникновения болевого синдрома пациентам был рекомендован дальнейший прием Кеторола в дозе 10 мг, но не более 40 мг/сут. Средняя суточная доза препарата составила 20 мг. Курс приема Кеторола у наблюдавшихся не превышал 2-х дней. Таким образом, в данном исследовании была продемонстрирована эффективность Кеторола как мощного анальгетика при коротком курсе применения у больных после оперативного вмешательства в стоматологии и показана его безопасность. А.А. Тимофеевым и соавт. (2012) дана сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков – кеторолака и декскетопрофена, применяемых в челюстно-лицевой хирургии для послеоперационного обезболивания больных [6]. Обследованы 155 больных: I группа (n=72) – после проведения челюстно-лицевых оперативных вмешательств (удаление остеобластом и кист челюстей); II группа (n=40) – с открытыми переломами тела нижней челюсти; III группа (n=43) – с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (абсцессы и флегмоны у больных, отягощенных наркоманией). В 1-е сут после операции кеторолак назначался в/м по 10–20 мг через 8 ч (3 р./сут), на 2–3-и сут – по 10–20 мг через 12 ч (2 р./сут), а на 4–5-е сут – по 10 мг 2 р./сут. В 1-й день после проведенной операции у больных I группы (n=27) сильные боли (6–7 баллов) наблюдались в 46,8% случаев, средней тяжести боли (4–5 баллов) – в 53,2%; на 5-й день послеоперационные боли слабой интенсивности отмечены в 42,6%, боли отсутствовали в 57,4% случаев. Во II группе кеторолак назначен (n=20) по схеме: в первые 2 сут – по 10–20 мг п/о или в/м через 8 ч (3 р./сут), 3–5-е сут – п/о по 10 мг через 12 ч (2 р./сут). Через 30–45 мин. после первого приема наблюдалось значительное уменьшение болевой реакции. В III группе кеторолак назначен (n=22) по схеме: в первые 2–3 дня лечения в/м, с 3–4-го дня – п/о, на 4–й день после вскрытия гнойно-воспалительного очага боли не отмечались. У пациентов, принимающих кеторолак, наблюдались более выраженное и продолжительное анальгетическое действие по сравнению с декскетопрофеном, наименьшее количество побочных эффектов. Таким образом, кеторолак может быть рекомендован для использования в послеоперационном периоде после удаления опухолеподобных и опухолевых образований челюстей, при переломах нижней челюсти, после вскрытия абсцессов и флегмон у больных, отягощенных наркоманией [6]. Кеторолак в терапии заболеваний опорно-двигательной системы Основной задачей терапии острых неспецифических болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является в первую очередь купирование боли. Терапия ориентирована на препараты группы НПВП с максимально эффективным отношением риск/польза, из которых в настоящее время особого внимания заслуживает последовательное применение Кеторола и Найза. Была предложена схема купирования болевого синдрома: при необходимости продлить терапию возможен переход на Найз 200 мг/сут, 7–10 дней (рис. 1) [1]. Е.А. Галушко и соавт. (2008) проведено открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование с аналогичными формами диклофенака натрия [16]. Была дана оценка клинической эффективности и переносимости 2-х лекарственных форм Кеторола (таблетки и раствор для инъекций) у больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава с выраженным болевым синдромом. В исследование вошло 109 больных: основную группу составил 51 больной с гонартрозом, из них 25 получали таблетированную форму Кеторола (10 мг 2 р./сут), 26 – инъекционную (1 мл – 30 мг однократно); контрольную группу составили 58 больных, получавших диклофенак (50 мг по 2 р./сут или 3 мл – 75 мг однократно). Оценка показателей краткосрочной эффективности проводимой терапии показала, что Кеторол не только не уступает диклофенаку в эффективности подавления боли при ОА, но и превосходит его по выраженности купирования болевого синдрома на 25–30%. Хорошая эффективность (по мнению врачей) отмечена уже в первые 3 дня применения Кеторола и была выявлена более чем у половины пациентов, в то время как при использовании диклофенака – у 17% получавших таблетки и у 36% – инъекции. В 9,8% случаев были отмечены нежелательные явления: диспепсия и боли в эпигастрии, в 1,9% – аллергическая реакция. Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (АЛТ, АСТ), креатинина и гемоглобина в крови. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре и через 5 дней от начала приема Кеторола. Уровни вышеперечисленных лабораторных показателей достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего исследования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия препарата на функцию почек, печени и кровь. Представленные результаты свидетельствуют о высокой анальгетической эффективности Кеторола при гонартрозе [16]. Согласно данным, приведенным А. Гаркави и соавт. (2009), при купировании острого болевого синдрома у больных с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах эффективность Кеторола в 1-е сут не уступает эффективности трамадола, что сопровождается меньшим количеством побочных эффектов [17]. Н.А. Шостак и соавт. (2006) приводят данные о том, что назначение Кеторола у пациентов с различной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить выраженность болевого синдрома у 55% и уменьшить выраженность болевого синдрома – у 25% [5]. На основании полученных данных авторы отнесли Кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Согласно данным, приведенным в статье В.В. Скворцова и соавт. (2011), после в/м введения кеторолака максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15–60 мин. [18]. Препарат вводят в дозе 10–30 мг каждые 4–6 ч в зависимости от тяжести болевого синдрома. Кеторолак следует назначать в минимальной эффективной дозе. Максимальная суточная доза для взрослых пациентов до 65 лет должна быть не выше 90 мг, у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек – 60 мг. Максимальная продолжительность парентерального применения препарата составляет 5 дней. При переводе больного с парентерального применения на пероральный прием общая суточная доза кеторолака в обеих лекарственных формах в день перевода не должна превышать 90 мг для пациентов до 65 лет и 60 мг – старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна быть более 30 мг. Внутрь назначают по 10 мг каждые 4–6 ч (не более 4 табл./сут, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг). Кеторолак в поликлинической практике Г.И. Брагиной и соавт. (2006) в поликлинической практике были изучены эффективность и безопасность применения Кеторола у пациентов с острым болевым синдромом различного происхождения [19]. Исследование проводилось в поликлиниках №№ 37, 56, 102 Департамента здравоохранения г. Москвы и в поликлинике № 3 Центральной клинической больницы Российской академии наук. Под наблюдением находились 95 пациентов (средний возраст – 54,6±10,6 года). Болевой синдром у пациентов был обусловлен артропатиями, дорсопатиями, спондилопатиями, поражениями мягких тканей, травмами опорно-двигательного аппарата и др. У 36% пациентов к началу исследования проводилась предшествующая терапия анальгетиками или НПВП, эффект которой отсутствовал или был незначительным. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа (n=52) получала Кеторол, II группа (n=43) – кетопрофен. Длительность терапии составила 5 дней. Проводилась сравнительная оценка интенсивности боли по ВАШ (0–100) на фоне приема препаратов: до лечения, через 15, 30 мин., 2, 6 ч. В ходе исследования получено изменение интенсивности боли на фоне приема Кеторола – 83,8±11,6 балла (до лечения) vs 39,8±20,8 балла (через 6 ч), кетопрофена – 81,0±10,8 балла (до лечения) vs 46,7±14,0 балла (через 6 ч). В течение последующих 5 дней отмечен регресс болевого синдрома, причем при использовании Кеторола положительный эффект достигается при динамически снижающейся суточной дозе лекарственного вещества. При приеме Кеторола в 7,5% случаев были отмечены нежелательные побочные явления: дискомфорт и боль в эпигастральной области, головокружение, затруднение при мочеиспускании. Таким образом, были продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность Кеторола в дозировке 30 мг/сут при лечении пациентов с острым болевым синдромом в течение 5 дней, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом [19]. В исследовании А.Л. Верткина и соавт. (2004) проведена оценка сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности кеторолака и метамизола натрия при болевом синдроме на догоспитальном этапе [20]. В исследование вошли 445 пациентов (средний возраст – 51±4,9 года), которые разделились на 2 группы: группа кеторолака (n=220) и группа метамизола натрия (n=225). Выраженность болевого синдрома оценена по ВАШ (0–100), также больные отмечали уровень интенсивности боли через 20 мин. после однократного в/м введения кеторолака в дозе 30 мг. В ходе исследования получены следующие результаты: 1) анальгетическая эффективность кеторолака (по ВАШ) в 2,6 раза выше, чем у метамизола натрия; 2) боль полностью исчезла в 12,7% случаев после приема кеторолака и только в 2% после приема метамизола натрия; 3) введение кеторолака было эффективным во всех случаях, в группе метамизола натрия в 5,3% эффект отсутствовал. Частота развития побочных эффектов (наиболее часто – диспепсические симптомы) при применении кеторолака составила 2,7%. Таким образом, кеторолак обеспечивает высокую эффективность, быстрое и длительное обезболивание, низкий риск развития побочных эффектов. Не являясь учетным препаратом, кеторолак может быть рекомендован для использования в качестве анальгетика первого ряда на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи [20]. А.Л. Верткиным и соавт. (2006) в рамках программы Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи было проведено первое сравнительное открытое многоцентровое контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности парентерального применения на догоспитальном этапе НПВП (метамизола натрия, диклофенака натрия, кеторолака и лорноксикама) при болевых синдромах различного происхождения [7, 8]. В исследование вошли 1011 больных (средний возраст – 54,1±0,46 года). На догоспитальном этапе им вводили 2 мл 50% раствора в/м метамизола натрия (n=240), 3 мл – 75 мг в/м диклофенака (n=153), или 30 мг/1 мл в/м кеторолака (n=318), или 8 мг/2 мл в/м лорноксикама (n=95). Из принявших участие в исследовании 54,7% обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 24,1% – по поводу травмы, 21,2% – с почечной коликой. По критериям ВАШ лучшей эффективностью обладали лорноксикам и кеторолак, по результатам оценки динамики болевого синдрома кеторолак превосходит метамизол натрия в 1,3 раза. В ходе исследования выявлено: 1) по количеству повторных вызовов препараты расположились так: метамизол > диклофенак > кеторолак = лорноксикам; 2) метамизол заметно уменьшал боль через 26,9±0,47 мин., диклофенак – 20,0±0,5 мин., кеторолак – 12,4±0,33 мин., лорноксикам – 12,3±0,6 мин.; 3) по скорости наступления отчетливого обезболивающего действия препараты распределились так: лорноксикам = кеторолак > диклофенак > метамизол; 4) по силе обезболивающего действия при травме исследуемые препараты можно расположить так: кеторолак > лорноксикам > диклофенак = метамизол. Средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения по ВАШ, в группе метамизола составила 58,9±3,0 балла, диклофенака – 60,0±4,6 балла, кеторолака – 77,8±1,9 балла, лорноксикама – 68,0±4,7 балла. По данному показателю кеторолак превосходил по анальгетической активности лорноксикам и остальные анальгетики. Среди нежелательных явлений при применении кеторолака в 9,4% случаев отмечена диспепсия, в 2,9% – крапивница. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о целесообразности использования кеторолака на догоспитальном этапе лечения острой боли, при этом данный препарат является наиболее эффективным при травме и острой скелетно-мышечной боли в сравнении с другими анальгетиками и НПВП [7, 8]. А.Л. Верткиным и соавт. (2011) проведена оценка эффективности и безопасности применения НПВП для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре [21]. В исследование было включено 627 пациентов (средний возраст – 56,7±6,3 года) с болевым синдромом, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре (отделения терапии, общей хирургии, неврологии) скорой медицинской помощи. Назначали метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид в дозе 5,0 мл в/м, диклофенак – 75 мг в/м, кеторолак – 10 мг в/м, парацетамол – 500 мг в/в капельно. При оценке эффективности снижения боли кеторолак оказался наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях, хирургической практике. Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, авторы отмечают наибольшую эффективность кеторолака. Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (48,7 мин.). Через 12 ч пациенты оценивали качество обезболивания по 5-балльной шкале и о – средний балл 4,6. Таким образом, сделан вывод о том, что по субъективной оценке эффективности обезболивания по ВАШ лучшим препаратом для экстренного обезболивания является кеторолак. По соотношению эффективность/безопасность преимущество при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара также у кеторолака. Кроме того, адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является важным дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных с гипертоническим кризом [21]. Применение кеторолака в терапии цервикогенной головной боли Эффективная терапия цервикогенной головной боли (ЦГБ) возможна при комплексном подходе и совместном применении фармакологических и немедикаментозных методов, включая проведение блокад с местными анестетиками. Лечебные блокады с местными анестетиками временно снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект медикаментозной терапии. В лечении ЦГБ используются препараты различных групп: НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты [22]. При этом, согласно мнению большинства экспертов, более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, учитывая сопутствующую соматическую патологию. В неврологической практике в лечении ЦГБ рекомендовано применение кеторолака в течение не более 5 дней в виде в/м инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут [22]. Заключение Проведенные исследования продемонстрировали клиническую эффективность и безопасность препарата кеторолак в виде в/м инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут (в среднем 30 мг/сут) в течение не более 5 дней при лечении пациентов с острым болевым синдромом [23]. Согласно инструкции к новой форме применения препарата, Кеторол гель наносится 3–4 р./сут (не более), длительность использования – до 10 дней [4]. Анальгетическая активность кеторолака превышает таковую других анальгетиков. Безопасность препарата подтверждена на основании показателей лабораторных исследований. Таким образом, показана необходимость широкого применения кеторолака (Кеторола) в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом, на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи в качестве анальгетика первого ряда, при оказании скорой медицинской помощи при ургентных состояниях.
Литература 1. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010. № 4. С. 22–28. 2. Ерохин А.И., Воронкова В.В., Кузин А.В. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме. URL: https:// www.ketorol.ru. 3. Кеторолак: инструкция по применению. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1720.htm. 4. Кеторол: инструкция по применению. URL: https://www.ketorol.ru. 5. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых – подходы к диагностике и лечению // Клиницист. 2011. № 3. С. 72–77. 6. Тимофеев А.А., Ушко Н.А., Дакал А.В. и др. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков, используемых в челюстно-лицевой хирургии // Стоматолог-практик. 2012. № 2. С. 48–51. 7. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место Кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Врач скорой помощи. 2006. № 6. С. 1–6. 8. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место Кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 2. С. 86–90. 9. Jelinek G.A. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects // Br Med J. 2000. Vol. 321. Р. 1236–1237. 10. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br J Anaesth. 2002. Vol. 88 (2). Р. 227–233. 11. Wood V.M., Christenson J.M., Innes G.D. et al. The NARC (nonsteroidal anti-inflammatory in renal colic) trial. Single-dose intravenous ketorolac versus titrated intravenous meperidine in acute renal colic: a randomized clinical trial // CJEM. 2000. Vol. 2 (2). Р. 83–89. 12. Moeller C., Pawlowski J., Pappas A.L. et al. The safety and efficacy of intravenous ketorolac in patients undergoing primary endoscopic sinus surgery: a randomized, double-blinded clinical trial // Int Forum Allergy Rhinol. 2012. Vol. 2 (4). Р. 342–347. 13. Mireku-Boateng A.O. Intravenous ketorolac significantly reduces the pain of office transrectal ultrasound and prostate biopsies // Urol Int. 2004. Vol. 73 (2). Р. 123–124. 14. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. 2005. Т. 84. № 3. С. 49–50. 15. Егорова О.А. Эффективность и безопасность Кеторола при болевом синдроме в клинике амбулаторной хирургической стоматологии // Стоматология. 2009. № 6. С. 53–54. 16. Галушко Е.А., Зоткин Е.Г., Салихов И.Г. и др. Клиническая эффективность и переносимость различных НПВП при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 82–84. 17. Гаркави А., Силин Л., Семевский А. Купирование острого болевого синдрома у пациентов с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах // Врач. 2006. № 13. С. 40–44. 18. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения плечелопаточного периартрита // Поликлиника. 2011. № 2. С. 56–58. 19. Брагина Г.И., Виноградова Л.А., Горшкова Ю.М. и др. Болевой синдром в поликлинической практике: Кеторол // Вестник семейной медицины. 2006. № 2. С. 44–47. 20. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Горулева Е.А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2. С. 16–17. 21. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. Оценка эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре // Лекарственное обеспечение и фармакоэкономика. 2011. № 5. С. 76–84. 22. Табеева Г.Р. Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 2. С. 19–26. 23. Шавловская О.А. Клиническая эффективность и переносимость Кеторолака в терапии болевых синдромов // Consilium medicum. 2013. Т. 15. № 2. С. 34–37.
От чего зависит выбор
Врач определяет форму приема, опираясь не только на те препараты, которые доступны. Он обращает внимание на возраст, пол, финансовые возможности пациента и даже на его настрой и отношение к лечению. Особенного внимания требуют дети.
«Выбор формы препарата — это отчасти творческий процесс, — рассказывает терапевт клиники „120 на 80“ Екатерина Бокова, — здесь нет готовых решений. Но чаще всего ориентируемся на возраст. Если это совсем малыш, то мы выбираем жидкие или ректальные формы, чтобы исключить выплевывание и поперхивание. Так ребенок с большей гарантией получит свою дозу активного вещества. Иногда даже приходится делать выбор в пользу инъекционного препарата. В любом случае ребенку нельзя назначать „взрослые“ таблетки и делить их на части».
Пожелание пациента или родственников тоже имеет значение при выборе формы лекарства. Для пожилых людей важно, чтобы таблеток в день приходилось принимать меньше, иначе можно запутаться, особенно если лекарств много. В таких случаях помогают таблетницы или планировщики.
«К сожалению, обычно пожилые люди настаивают на назначении наиболее бюджетного препарата, — рассказывает Екатерина Бокова, — здесь, если есть возможность, мы идем навстречу».
Как выбрать подходящую форму
Даже лекарства с одинаковой формой приема могут отличаться друг от друга. Например, капсулы и таблетки.
«Капсулы дороже из-за разницы в технологиях, — объясняет Андрей Беседин. — Они скрывают неприятный запах и вкус лекарственных препаратов, в отличие от таблеток. Капсулы попадают в организм: желудок, кишечник и растворяясь, высвобождают порошок, который гораздо быстрее всасывается. Но есть фактор, который многие мои пациенты не любят. Таблетки часто можно разделить пополам или на четыре части и иногда в экстренной ситуации достаточно половины дозы. В случае с капсулой так не получится, поэтому выбор делается в пользу таблеток».
Есть пациенты, которые уверены в том, что инъекции и капельницы намного полезнее таблеток и специально настаивают на такой форме лечения. Считается, что в этом случае лекарство попадает сразу в кровь и точно подействует. Хотя такой способ введения сложнее, болезненнее и чаще всего разницы в результате нет, если одно и то же лекарство есть в форме таблеток или в ампулах.
«Например, пациенты просят при головной боли ввести внутримышечные или внутривенные обезболивающие препараты, — говорит Андрей Беседин. — Такой тип введения не имеет никаких преимуществ по сравнению с пероральными формами: порошками, капсулами, таблетками, если пациент может принимать лекарства через рот. Как правило, инъекции эффективны, если у человека есть большая потеря жидкости или он по каким-то причинам не может пить сам».
Внутривенные и внутримышечные способы доставки полезнее в экстренных случаях при болезнях желудка или кишечника или в ситуации, когда лекарство разрушается в пищеварительном тракте, например, гепарин или инсулин.
Кеторол Инста таблетки диспергируемые в полости рта 10мг №10х2
Наименование
Кеторол инста
Описание
Светло-желтые, круглые, плоские таблетки с гравировкой «I» с одной стороны и гладкие с другой.
Основное действующее вещество
Кеторолака трометамин — 10 мг.
Форма выпуска
таблетки
Дозировка
10 таблеток в блистере из алюминий/осушитель/алюминиевой фольги, 1 блистер в картонной коробке с инструкцией по применению.
Особые указания
Фармакологическое действие
Нестероидные противовоспалительные средства. Код АТХ: М01 АВ15.
Фармакодинамика
Кеторолак, являясь нестероидным противовоспалительным препаратом, оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Механизм действия на биохимическом уровне — угнетение фермента циклооксигеназы главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов — модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь
—
S и
+
Р энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено
—
S формой. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не угнетает моторику кишечника, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает лекарственной зависимости, не влияет на прогрессирование заболевания. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. Функциональное состояние тромбоцитов восстанавливается через 24-48 часов после отмены препарата.
Фармакокинетика
Кеторолак трометамин быстро и полностью абсорбируется после перорального применения с пиковой концентрацией 0,87 мкг/мл в плазме крови через 50 минут после приема разовой дозы 10 мг. У здоровых добровольцев терминальный период полувыведения из плазмы крови составляет, в среднем, 5,4 часа. У пожилых лиц (средний возраст 72 года) он составляет 6,2 часа. Больше 99 % кеторолака в плазме крови связывается с белками. У человека после применения разовой или многоразовых доз фармакокинетика кеторолака является линейной. Стационарные уровни в плазме крови достигаются через один день при применении 4 раз в сутки. При длительном дозировании изменений не наблюдалось. После введения разовой внутривенной дозы объем распределения составляет 0,25 л/кг, период полувыведения — 5 часов, а клиренс — 0,55 мл/мин/кг. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов (конъюгатов и р-гидроксиметаболитов) является моча (91,4 %), а остальное выводится с калом. Диета, богатая жирами, уменьшает скорость абсорбции, но не объем, в то время как антациды не влияют на абсорбцию кеторолака.
Показания к применению
Кеторол Инста, таблетки, диспергируемые в полости рта, 10 мг, применяется для кратковременного лечения острой боли (включая послеоперационную боль) умеренной и выраженной интенсивности, только в качестве продолжения предшествующей парентеральной (внутримышечной или внутривенной) терапии в условиях стационара, если это необходимо. Общая продолжительность парентеральной и пероральной терапии кеторолаком не должна превышать 5 дней из-за возможности увеличения частоты и тяжести неблагоприятных реакций. Прежде чем принимать препарат Кеторол Инета рассмотрите потенциальную пользу и риск, а также варианты применения другого препарата. Используйте минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего времени. Пациенты должны быть переведены на альтернативное лечение как можно быстрее.
Способ применения и дозы
Продолжительность курса применения Кеторол Инета не должна превышать 5 дней, длительный прием, а также прием внутрь в дозе более 40 мг в сутки не рекомендуется. Для снижения риска побочных эффектов рекомендовано использование минимальной эффективной дозы в течение минимального времени, необходимого для купирования боли. От 17 до 64 лет: по 10 мг каждые 4-6 часов при необходимости. Не рекомендуется применять препарат в дозах, которые превышают 40 мг в сутки. Для пациентов, которые получают кеторолак парентерально, и которым назначен кеторолак перорально в форме таблеток, суммарная комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для лиц пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела менее 50 мг), а дозирование пероральной формы препарата не должно превышать 40 мг в сутки. Пациентов необходимо переводить на пероральное применение препарата как можно раньше. Пациенты пожилого возраста Пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск развития тяжелых осложнений, в частности со стороны пищеварительного тракта. Во время лечения с применением НПВС следует регулярно наблюдать за состоянием пациент, обычно рекомендуется более длительный интервал между применением препарата, например, 6-8 часов. Диспергируемые таблетки могут применяться у пациентов с нарушением функции глотания. Можно принимать, не запивая водой. Таблетку кладут на язык, держат во рту до ее полного растворения (не разжевывают), затем проглатывают.
Применение при беременности и в период лактации
Безопасность кеторолака в период беременности не установлена. Учитывая известное влияние НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (риск преждевременного закрытия артериального протока), кеторолак противопоказан во время беременности, схваток и родов. Начало родов может быть задержано, а длительность продлена с повышенной тенденцией возникновения кровотечения как у матери, так и у ребенка. Кеторолак выделяется в грудное молоко в небольших количествах, поэтому Кеторол Инста противопоказан в период кормления грудью.
Меры предосторожности
Максимальная продолжительность применения, включая применение парентеральных форм, не должна превышать 5 дней. Желудочно-кишечное кровотечение, образование язв и перфорация. О желудочно-кишечных кровотечениях, образовании язв или перфорациях, которые могут быть фатальными, сообщалось в случае применения НПВС в любое время в течение лечения с или без симптомов-предвестников или в случае тяжелых нарушений со стороны пищеварительного тракта в анамнезе. Риск развития тяжелых желудочно- кишечных кровотечений зависит от дозирования препарата, Это, в частности, касается пациентов пожилого возраста, которые применяют кеторолак в средней суточной дозе выше 60 мг. Для этих пациентов, а также для пациентов, которые одновременно применяют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут увеличивать риск для пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированного лечения с защитными средствами (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы). Кеторол Инета с осторожностью применяют у пациентов, которые получают параллельно медикаментозное лечение, которое может увеличивать риск образования язв или кровотечения, таких как пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные средства, такие как ацетилсалициловая кислота. В случае возникновения желудочно- кишечного кровотечения или образования язв у пациентов, которые получают Кеторол Инета, курс лечения следует прекратить. Нарушение дыхательной функции. Необходима осторожность в случае применения препарата пациентам с бронхиальной астмой (или с астмой в анамнезе), поскольку сообщалось, что НПВС у таких пациентов ускоряют возникновение бронхоспазма. Влияние на почки. Сообщалось, что ингибиторы биосинтеза простагландинов (включая НПВС) оказывают нефротоксическое действие. С осторожностью назначают препарат пациентам с нарушениями функции почек, сердца, печени, поскольку применение НПВС может приводить к ухудшению функции почек. Пациентам с незначительными нарушениями функции почек назначают меньшие дозы кеторолака (такие, которые не превышают 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно), а также следует тщательным образом контролировать состояние почек у таких пациентов. Как и для других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, сообщалось о случаях повышения в сыворотке крови мочевины, креатинина и калия во время приема кеторолака трометамина, что может происходить после приема одной дозы. Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и печени. С осторожностью назначают препарат пациентам с состояниями, которые приводят к уменьшению объема крови и/или почечного тока крови, когда простагландины почек играют поддерживающую роль в обеспечении почечной перфузии. У этих пациентов необходимо контролировать функцию почек. Уменьшение объема следует корректировать и тщательным образом контролировать содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, а также объем мочи, которая выводится, пока у пациента не наступит нормоволемия. У пациентов, которые находятся на почечном диализе, клиренс кеторолака был уменьшен приблизительно вдвое по сравнению с нормальной скоростью, а время конечного полувыведения увеличивалось приблизительно втрое. Пациенты с нарушением функции печени в результате цирроза не имели никаких клинически значимых изменений в клиренсе кеторолака или окончательном периоде полувыведения. Могут наблюдаться граничные повышения значений по данным одного или большего количества функциональных тестов печени. Эти отклонения от нормы могут быть временными, могут оставаться без изменений или могут прогрессировать при продолжении лечения. Если клинические признаки и симптомы указывают на развитие заболевания печени или если наблюдаются системные проявления, Кеторол Инета следует отменить. Задержка жидкости и отеки Сообщалось о задержке жидкости и отеках во время применения кеторолака поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. В настоящее время нет достаточной информации, чтобы оценить такой риск для кеторолака трометамина. Пациенты с неконтролированной артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями, должны находиться под наблюдением врача. Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и разными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита. Дерматологические. Кеторол Инета следует отменить в случае первых признаков сыпи на коже, поражении слизистых оболочек или любых других признаках повышенной чувствительности. Анафилактические (анафилактоидные) реакции. Как и в случае использования других НПВС, анафилактические (анафилактоидные) реакции (в т.ч. анафилаксия, бронхоспазм, гиперимия, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани, отек Квинке) могут возникать у пациентов, у которых в анамнезе отсутствовали или присутствовали гиперчувствительность к аспирину, другим НПВС или кеторолаку. Данный комплекс симптомов также может наблюдаться у лиц, у которых в анамнезе были бронхоспастическая реактивность (например, астма) и полипы носа. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальный исход. Поэтому кеторолак не следует принимать пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отеком Квинке и бронхоспазмом. При возникновении анафилактоидных реакций необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью. Гематологические эффекты. Пациентам с нарушениями свертывания крови не следует назначать Кеторол Инета. Пациенты, которые получают антикоагулянтную терапию, могут иметь повышенный риск кровотечения, если одновременно применяют кеторолак. Состояние пациентов, которые получают другие препараты, которые могут влиять на скорость остановки кровотечения, следует тщательно наблюдать при назначении им кеторолака. В контролируемых клинических исследованиях частота случаев значительного послеоперационного кровотечения составляла менее 1 %. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и продлевает время кровотечения. У пациентов с нормальным временем кровотечения длительность кровотечения увеличивалась, но не выходила за нормальный диапазон значений 2-11 минут. В отличие от длительного влияния в результате применения ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к нормальной в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. Кеторолак не следует назначать пациентам, которые перенесли операцию с высоким риском кровотечения или неполной его остановкой. Следует быть осторожным, если обязательная остановка кровотечения является критической. Кеторол Инета не является средством для анестезии и не имеет седативных или анксиолитических свойств, следовательно, он не рекомендуется как средство премедикации перед операцией для поддержания анестезии.
Взаимодействие с другими препаратами
В связи с возможностью возникновения побочных эффектов кеторолак нельзя назначать с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, или пациентам, которые получают ацетилсалициловую кислоту, варфарин, литий, пробенецид, циклоспорин. НПВС не следует назначать в течение 8-12 суток после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослаблять эффект мифепристона. Лекарственные средства в комбинации с кеторолаком следует назначать с осторожностью. У здоровых лиц с нормоволемией кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида приблизительно на 20 %, следовательно, с особенной осторожностью назначают препарат пациентам с сердечной декомпенсацией. НПВС могут усиливать сердечную недостаточность, уменьшать скорость гломерулярной фильтрации и повышать уровни сердечных гликозидов в плазме крови в случае одновременного введения с сердечными гликозидами. Кеторолак и другие нестероидные противовоспалительные препараты могут ослаблять эффект гипотензивных средств. В случае одновременного применения кеторолака с ингибиторами АПФ существует повышенный риск нарушения функции почек, особенно у пациентов с уменьшенным объемом крови в организме. Существует возможный риск проявления нефротоксичности, если НПВС назначают вместе с такролимусом. Одновременное назначение вместе с диуретиками может приводить к ослаблению диуретического эффекта и повышению риска нефротоксичности НПВС. Как и со всеми НПВС, с осторожностью одновременно назначают кортикостероидные препараты из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечных язв или кровотечения. Существует повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения, если НПВС назначают в комбинации с антиагрегантными средствами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Рекомендуется осторожность, если одновременно назначают метотрексат, поскольку сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают клиренс метотрексата и потому, возможно, повышают его токсичность. Пациенты, которые принимают НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, которые страдают гемофилией и которые лечатся одновременно зидовудином и ибупрофеном. Маловероятно, что следующие лекарственные средства взаимодействуют с кеторолаком. Кеторолак не влиял на связывание дигоксина с белком плазмы крови. Исследования in vitro указывают на то, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг/мл) и более высоких связывание кеторолака уменьшалось приблизительно от 99,2 % до 97,5 %. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, парацетамола, фенитоина и толбутамида не влияли на связывание кеторолака с белком плазмы крови. Поскольку кеторолак является высокоактивным препаратом и имеющаяся его концентрация в плазме крови низкая, не ожидается, что он будет существенно замещать другие препараты, которые связываются с белками плазмы крови. В исследованиях на животных и у людей не было данных о том, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые способны метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к кеторолаку или любому компоненту препарата; пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе; бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций); не применяют как аналгезирующее средство перед и во время оперативного вмешательства; полный или частичный синдром носовых полипов, отек Квинке или бронхоспазм; не применяют у пациентов, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения и у пациентов, которые получают антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500-5000 единиц каждые 12 часов); печеночная или умеренная и тяжелая почечная недостаточность (концентрация креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л; подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения; одновременное лечение другими нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифилином, пробенецидом или солями лития; гиповолемия, дегидратация; период беременности, схваток, родов и кормления грудью; детский возраст до 16 лет; эрозивно-язвенные поражения и воспалительные заболевания ротовой полости.
Состав
Действующее вещество — кеторолака трометамин — 10 мг; вспомогательные вещества — целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный гидратированный; антиоксидант бутилгидроксианизол, маннитол кросповидон, сукралоза, ароматизатор мята, краситель хинолиновый желтый (Е104), стеарат магния.
Передозировка
Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение; редко — диарея, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, головокружение, звон в ушах, потеря сознания, иногда судороги. В случаях тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Наблюдались анафилактоидные реакции после терапевтического употребления НПВС, которые могут возникнуть после передозировки. Лечение: промывание желудка, применение активированного угля. Необходимо обеспечить достаточный диурез. Следует тщательным образом контролировать функцию почек и печени. За состоянием пациентов следует наблюдать, по крайней мере, в течение 4 часов после приема потенциально токсического количества. Частые или длительные судороги следует лечить путем внутривенного введения диазепама. Другие мероприятия могут быть назначены в зависимости от клинического состояния пациента. Терапия симптоматическая.
Побочное действие
Со стороны пищеварительного тракта: пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда фатальное (особенно у людей пожилого возраста), тошнота, диспепсия, желудочно-кишечная боль, ощущение дискомфорта в животе, кровавая рвота, гастрит, эзофагит, диарея, отрыжка, запор, метеоризм, ощущение переполнения желудка, мелена, ректальное кровотечение, язвенный стоматит, рвота, кровоизлияния, перфорация, панкреатит, обострение колита и болезнь Крона. Со стороны центральной нервной системы: тревожность, нарушение зрения, неврит зрительного нерва, сонливость, головокружение, повышенная потливость, сухость во рту, нервозность, парестезия, функциональные нарушения, депрессия, эйфория, судороги, неспособность сконцентрироваться, бессонница повышенная утомляемость, возбуждение, вертиго, нарушение вкусовых ощущений и зрения, миалгия, необычные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, гиперкинезия, потеря слуха, звон в ушах, психотические реакции, нарушения мышления. Инфекционные заболевания: асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани), ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, дезориентация. Метаболизм и питание: анорексия, гипонатриемия, гиперкалиемия. Со стороны мочевыводящей системы, повышенная частота мочеиспускания, олигурия, острая почечная недостаточность, гемолитический уремический синдром, боль в боку (с/без гематурии), повышенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови, интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, бесплодие, почечная недостаточность. Со стороны печени: нарушение функции печени, гепатит, желтуха и печеночная недостаточность, увеличение функциональных проб. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приливы крови к лицу, брадикардия, бледность, гипертония, гипотония, пальпитация, боль в грудной клетке, возникновение отеков, сердечная недостаточность. Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт). Со стороны дыхательной системы: носовое кровотечение, одышка, астма, отек легких. Со стороны системы крови: пурпура, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия. Со стороны кожи: зуд, крапивница, фоточувствительность кожи, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко), эксфолиативный дерматит, макулопапулезные высыпания. Влияние на репродуктивную функцию: применение кеторолака, как и любого лекарственного средства, который ингибирует синтез циклооксигеназы/простагландина, может быть причиной бесплодия. Гиперчувствителъностъ: сообщалось о развитии реакций повышенной чувствительности, которые включают неспецифические аллергические реакции и анафилаксию, реактивность респираторного тракта, включая астму, ухудшение течения астмы, бронхоспазм, отек гортани или одышку, а также разнообразные нарушения со стороны кожи, которые включают высыпания разных типов, зуд, крапивницу, пурпуру, ангионевротический отек, и в одиночных случаях, — эксфолиативный и буллезный дерматит (включая эпидермальный некролиз и мультиформную эритему). Такие реакции могут наблюдаться у пациентов без или с известной гиперчувствительностью к кеторолаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам. Они также могут наблюдаться у лиц, у которых в анамнезе был ангионевротический отек, бронхоспастическая реактивность (например, астма и полипы в носу). Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь фатальный исход. Другие: послеоперационное кровотечение из раны, гематома, удлинение длительности кровотечения, астения, отеки, увеличения массы тела, повышение температуры тела, чрезмерная жажда, усталость, недомогание, лихорадка, боль в груди. Для предупреждения возможных побочных эффектов следует стремиться использовать минимальные эффективные дозы препарата, точно соблюдать установленные дозировки и режимы введения, учитывать состояние больного (возраст, функцию почек, состояние желудочно-кишечного тракта, водно-электролитного обмена и системы гемостаза), а также возможные лекарственные взаимодействия при комбинированной терапии.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Купить Кеторол Инста таблетки диспергируемые в полости рта 10мг №10х2 в аптеке
Цена на Кеторол Инста таблетки диспергируемые в полости рта 10мг №10х2
Инструкция по применению для Кеторол Инста таблетки диспергируемые в полости рта 10мг №10х2
