Протезирование на имплантах при полном отсутствии зубов: особенности, методы проведения

Беглый обзор стоматологического контента в интернете выявил крайне несправедливое распределение полезной информации о восстановлении зубов с помощью имплантатов. Многие пишут об имплантации, имплантатах, различных хирургических методиках восстановления десны и костной ткани, но вот информации о протезировании имплантатов, изготовлении коронок, этапах протезирования, крайне мало. Мы решили исправить эту несправедливость. Поэтому сегодня мы расскажем вам о том, как что происходит с имплантатами с момента интеграции и как проходят этапы их протезирования.
Важное замечание! Задача этой статьи — показать все аспекты протезирования как этапа стоматологической реабилитацией с использованием дентальных имплантатов. Ежу понятно, что это невозможно сделать в рамках одного клинического случая и одной имплантационной системы. Поэтому для создания публикации мы взяли самые важные и показательные этапы из разных клинических случаев с разными имплантационными системами. Пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием.

– ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.

Цель имплантации – создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:

1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.

2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).

Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны. Что уже является задачей имплантолога.

В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:

На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.

Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании – это использовать хирургические шаблоны:

Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.

Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для “обхода” каких-то анатомических препятствий – верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.

Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации

врач-ортопед – самый главный и самый необходимый доктор.

Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.

Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.

Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?

Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно – то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.

Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект – у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.

На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого – рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно – надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик – ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба – то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае – это этап планирования имплантации.

Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений – одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.

Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов – можно приступать к установке имплантатов.

Противопоказания

Придется отказаться от протезирования на имплантах при наличии противопоказаний к вживлению титановых стержней:

• нарушение свертывающих свойств крови;
• некомпенсированный сахарный диабет;
• ослабление тонуса жевательных мышц;
• туберкулез и другие тяжелые заболевания органов дыхания;
• воспалительные процессы, доброкачественная и злокачественная опухоль в ротовой полости;
• присутствие невылеченных зубов;
• патологии соединительной ткани;
• обострение хронических заболеваний;
• нервные расстройства;
• СПИД, ВИЧ;
• беременность и грудное вскармливание;
• прохождение лучевой терапии;
• невозможность использовать анестезию.

Этап имплантации

Имплантация зубов – это одна из главных специализаций нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.

Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.

Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. “немедленном протезировании” – ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. “немедленной имплантации” в эстетически значимой зоне – мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.

Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:

– имплантат правильного размера и в правильном положении

– достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.

– наличие необходимых компонентов для временного протезирования:

– достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.

– свободное время у врача-ортопеда.

Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.

Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование – это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем:

Конструкция протеза

Съемные протезы на имплантах — это ортопедические конструкции, которые пациент может снять самостоятельно для ухода, приложив некоторое усилие. Конструкции состоят из:

• акрилового или нейлонового основания — имитации естественной десны;
• базиса из металлической проволоки — для придания жесткости каркасу (армирование проводится не всегда и только в полных конструкциях
  );
• коронок — чаще из пластмассы, реже из керамики, металлокерамики, циркония;
• элементов фиксации — одна часть креплений вмонтирована в протез, вторая — на верхушках искусственных корней.

Съемные протезы на имплантах — недорогие конструкции. Протезирование проводится в целях экономии и как временный вариант, если нет возможности установить условно-съемные или несъемные конструкции.

Методы протезирования с опорой дентальные имплантаты.

К сожалению, временное протезирование только что установленных имплантатов возможно далеко не всегда.

Гораздо чаще мы выбираем более длительный и консервативный план лечения, не предполагающий быстрого восстановления отсутствующих зубов. Поэтому после имплантации необходимо подождать 3-4 месяца (срок, необходимый для интеграции имплантатов), сформировать десну – и можно отправляться к ортопеду.

Прежде, чем разберём то, что происходит дальше, мы предлагаем познакомиться с видами протетических конструкций, опирающихся на имплантат.

Существует несколько типов и вариантов постоянного протезирования с опорой на имплантаты. В ряде случаев, ему предшествует т. н. “временное протезирование.

Временное протезирование

Является очень важным этапом и необходимо, примерно, 95 пациентам из 100. И вот, почему:

– к сожалению, мы не можем себе представить, как ведёт себя имплантат под нагрузкой. В состоянии “покоя” мы не видим никаких проблем, снимки отличные, но как только он начнёт “работать”, из-за нагрузки вокруг него начнётся перестройка тканей, меняется гемодинамика и т.д. Структурные изменения тканей, окружающих имплантат, может быть как положительными (когда всё хорошо) и отрицательной (когда жевательная нагрузка вызывает быструю убыль кости и изменение формы десны). А бывает и то, что имплантат под нагрузкой просто расшатывается и выпадает – как правило, это отсутствие остеоинтеграции из-за врачебных ошибок. Временные коронки – это отличный способ проверить, как “работает” имплантат.

– со временем, у нас вырабатывается привычка не пользоваться той стороной челюсти, где не хватает зубов. Компенсация идёт, в том числе, на уровне рефлексов, которые не так просто победить. Поэтому только что установленные коронки на имплантатах могут быть крайне неудобными, а их использование – непривычным до дрожи. В отличие от керамических, временные композитные коронки можно легко и быстро корректировать, подбирая наиболее комфортную форму жевательной поверхности. К тому же, они медленно и по аналогии с естественными зубами стираются. Потому их выход на “полноценную функцию” происходит быстрее, а привыкнуть к ним намного проще.

– из-за особенностей зубочелюстной системы и отсутствия привычки нормально жевать, коронки на имплантатах могут ломаться или слетать с абатментов. Иногда под действием нагрузки они развинчиваются и начинают болтаться. Так вот, ремонтировать и корректировать временные композитные коронки намного проще, быстрее и дешевле, чем керамические постоянные.

– за редким исключением, контур десны после использования формирователей не соответствует естественному. С точки зрения геометрии – это просто плоскость с круглыми углублениями, открывающими ортопедические платформы, межзубные сосочки отсутствуют, в принципе. Кроме того, контур десны может меняться, и исправить форму под изменившуюся десну гораздо проще на композитной временной коронке, но не на керамической постоянной.

– иногда лечение растягивается, включает в себя ортодонтические этапы, подготовку естественных зубов, изменение высоты прикуса и т. д. Если каждый раз и на каждом этапе делать керамические коронки – получается разнообразие форм и цвета, не говоря уже о необходимости постоянной “подгонки” жевательных поверхностей, контактов и т. д. В таких случаях мы сначала полностью восстанавливаем прикус, функцию и форму зубного ряда на временных коронках, и только после того, как у нас всё “заработало” как надо – меняем временные коронки на постоянные керамические.

Ранее временные коронки делали примерно также, как и пломбы – вручную, наслаиванием композитного материала на абатмент или гипсовую культю зуба, по типу того, как пломбируют или реставрируют зубы. Всё бы ничего, но прочность, долговечность и внешний вид таких коронок оставляли желать лучшего.

Современные временные коронки изготавливаются по тем же самым принципам, что и постоянные – их фрезеруют из цельного композитного блока (или заготовки) на специальном станке с цифровым управлением. В качестве “чертежа” используется трёхмерная виртуальная модель зуба. Затем идёт их доводка, вклейка абатмента (если его не было заранее) – и они передаются в клинику для установки пациенту. Подробнее о лабораторных этапах изготовления зубных протезов мы поговорим в следующей статье.

Постоянное протезирование.

Оно может быть съёмным и несъемным.

К съемным конструкциям относят различные варианты тотальных (на совсем беззубую челюсть) протезов, которые могут опираться как на импланты, посредством специальных замков, так и на зафиксированную к имплантатам балку.

В первом варианте используются специальные замки, очень похожие на одёжные кнопки, или специальные телескопические абатменты.

По факту, такой метод протезирования не самый надёжный и удобный, однако, его плюсом является простота реализации и низкая стоимость. Поэтому иногда мы используем его в качестве временной меры для стабилизации уже существующих съёмных протезов.

Основной метод постоянного съёмного протезирования с использованием имплантатов – это использование для опоры протеза специальной замковой балки (или балок), прочно зафиксированной на имплантатах.

Плюсы такой методики – это очень удобно, очень долговечно и очень надёжно. Кроме того, за счёт высоты базиса можно компенсировать любую утрату высоты альвеолярного гребня – то, чего иногда невозможно добиться, используя популярные методы типа “всё-на четырёх” или “всё-на-шести”.

Протез можно снимать, его легко чистить, гигиену полости рта поддерживать очень просто – этим и объясняется популярность данной методики у пациентов в возрасте.

Но есть и минусы. Это, всё-таки съёмный протез. Не всем это нравится, даже чисто психологически. А еще некоторые виды балочных замков требуют наличия ключа, а он, как известно, периодически теряется.

На этом варианты съемного протезирования с использованием дентальных имплантатов заканчиваются. И мы переходим к наиболее распространённым несъёмным протетическим конструкциям.

Принципиально, коронка (или коронки) могут фиксироваться к имплантату двумя способами.

Цемент

Первый, популярный лет десять назад и почти не используемый в современной стоматологии, предполагает использование специального переходника-абатмента.

Абатмент фиксируется к имплантату посредством винта, а к нему, с помощью цемента, приклеивается коронка.

Это и есть т. н. “цементная фиксация”.

Разнообразие абатментов для цементной фиксации в некоторых системах просто зашкаливает. Встречаются стандартные (прямые и угловые), приливаемые (индивидуальные), цельные и составные оксид-циркониевые абатменты для цементной фиксации.

В зависимости от поставленной задачи, доктор и/или зубной техник выбирают тот вид абатментов, который лучше всего подходит для решения конкретной клинической задачи.

Цементная фиксация, в определённый пределах, позволяет компенсировать неправильное положение имплантата. Например, если его ось и, соответственно, шахта, выходят на переднюю поверхность у “видимых” зубов:

Важное замечание. В старинных книгах по имплантологии отмечался приоритет цементной фиксации перед винтовой. Причину предпочтения цементной фиксации авторы видели в том, что винты и точность изготовления компонентов не позволяли полностью исключить микроподвижность коронки относительно абатмента. Но времена изменились. И сейчас фиксация коронки с помощью винта является первостепенной по частоте применения и важности методикой, в то время как цементная фиксация является компромиссом.
При всей эстетичности (отсутствие шахты в коронке), у цементной фиксации много минусов, которые сводят на нет все её плюсы:

– невозможность разборки и обслуживания восстановленного зуба. Если вдруг возникнет какая-то проблема, то зафиксированную на цемент коронку можно снять, только полностью её разрушив.

– в основном, цементная фиксация осуществляется на индивидуальных абатментах, которые нужно изготовить отдельно и которые стоят примерно столько же, сколько и сама коронка.

– всегда существует опасность проталкивания излишков цемента под десну. Это может спровоцировать воспаление, убыль костной ткани и потерю имплантата.

По этим причинам, мы в CLINIC IN крайне редко используем цементную фиксацию, отдавая предпочтение винтовой. К счастью, у наших имплантологов светлые головы и хорошие руки – поэтому таких проблем как криво установленные имплантаты, у нас в клинике нет.

99% современных коронок на имплантаты фиксируются винтами.

Винт

Для винтовой фиксации коронок также используются специальные абатменты-переходники. Они бывают трех типов.

Первый – это т. н. многоцелевые абатменты (MP, Multi-Purpose, Multi-Unit и т. д.), на жаргоне ортопедов – “мультики”. Их основная задача – это перевод ортопедического интерфейса в наддесневое положение, а назначение – фиксация протетических конструкций, опирающихся на несколько имплантатов.

В некоторых имплантационных системах многоцелевые абатменты позволяют довольно существенно менять угол наклона ортопедической платформы.

Это свойство используется в таких схемах протезирования как “всё-на-четырёх”. На наш взгляд, методика “всё-на-четырёх” является компромиссной, в её реализации огромное количество нюансов и масса противопоказаний. Мы вынесем её на обсуждение в будущих статьях.

Второй тип абатментов – не что иное, как заготовка под коронку. Он, фактически, “вклеен” в цилиндр из диоксида циркония, керамики или другого материала уже в заводских условиях, отделить его от каркаса будущей коронки невозможно.

Для изготовления коронки, эта заготовка обрабатывается на специальном фрезерном станке – и по цифровой модели создаётся каркас будущей коронки.

Третий тип абатментов представляют из себя простое титановое основание, обратную часть ортопедического интерфейса, к которому можно приклеить всё, что угодно – отдельные коронки или большой керамический протез из шести единиц.

Из-за удобства, относительно невысокой стоимости и универсальности, мы используем их весьма часто.

Другими словами, уважаемые друзья, протезирование с опорой на имплантаты существенно отличается от протезирования с опорой на естественные зубы. В первую очередь, необходимостью использования специальных компонентов, подбираемых индивидуально для каждого случая.

Цена восстановления зубов

Указать точную стоимость установки съемных конструкций на имплантах невозможно, так как на нее влияет множество факторов: марка и вид имплантов, их количество, материал протеза, тип крепления. Если потребуется санация либо костная пластика, то придется дополнительно оплатить процедуру.

Например, восстановление зубов при помощи корейских мини-моделей возможно от 100 тысяч рублей, а при реставрации всей челюсти с использованием классических стержней придется потратить не менее 150 тысяч рублей.

Этапы протезирования.

В какой-то момент, обычно через 3-4 месяца после операции имплантации, мы проверяем интеграцию имплантатов, делаем контрольные снимки и создаём первичный десневой контур с помощью специальных компонентов, называемых формирователями.

И, если всё в порядке, через неделю-две, пациент направляется к врачу-ортопеду для изготовления зубных протезов.

На этом этапе главная задача для доктора – перенести точное положение имплантата пациента на модель. Это делается с помощью т. н. “трансферов”. Трансфер фиксируется на имплантат вместо формирователя десны. Затем, с помощью силиконовой массы делают оттиск, и трансфер остаётся внутри него.

Привычные всем оттиски иногда заменяют 3Д-сканированием полости рта, а вместо трансферов используют специальные скан-головки.

Сути это не меняет – точное положение имплантата передаётся зубному технику посредством оттиска или трехмерной виртуальной модели. Все остальные этапы изготовления ваших новых зубов проходят не в клинике, а в зуботехнической лаборатории.

О них мы поговорим в следующей статье. Впереди – самое интересное, и это повод подписаться на наш сайт и страницы в социальных сетях.

С уважением, CLINIC IN.

Что еще почитать про протезирование в CLINIC IN?

Раздел “Протезирование зубов” на сайте CLINIC IN

Раздел “Имплантация зубов” на сайте CLINIC IN

Вы планируете консультацию в CLINIC IN. Что нужно знать еще до приёма стоматолога?

Консультация имплантолога

Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

Фиксация съемных протезов на мини-имплантах

Съемное протезирование проводится на классических или мини-имплантатах. Первый вариант надежный, но дороже.

Мини-импланты меньше по размерам, имеют диаметр от 1,8 до 2, 4 мм — они не способны выдерживать большую нагрузку и имеют ограниченный срок эксплуатации (носят изделия до трех лет).

Используют два метода фиксации съемного изделия на мини-имплантах: с помощью шаровидных абатментов и по системе Locator. Протезы устанавливаются сразу после вживления мини-корней. Балочный тип крепления не применяется.

Протезирование зубов на мини-имплантах выбирают пациенты, которые ограничены в финансах или имеют противопоказания к фиксации классических титановых корней.

Реабилитационный период

После имплантации важно соблюдать рекомендации врачей, чтобы реабилитация прошла как можно легче:

• Нельзя есть в течение 2 часов или до полного прохождения действия анестезии.
• В следующие два дня избегайте употребления горячих блюд. Рекомендуется жидкая или полужидкая пища (избегайте жевания и пережевывания пищи в месте имплантации зуба, пока рана не заживет). Также запрещено курить сигареты и употреблять алкоголь.
• Не рекомендуются интенсивные физические нагрузки в течение двух недель подряд после имплантации зуба. Не касайтесь имплантата и его ближайшего окружения.

Отеки и синяки являются нормальным следствием процедуры имплантации зуба и исчезают через несколько дней. Их можно уменьшить, применяя в течение 2 часов после процедуры холодные компрессы. Нельзя чистить область имплантата зуба в течение 10 дней после процедуры, если только рекомендации врача не отличаются. Остальные зубы следует тщательно очистить. Также нельзя полоскать рот в течение 8 часов после имплантации зуба, так как это может вызвать сильное кровотечение.

Мнение специалиста

Эмир Романович Омерэлли

Челюстно-лицевой хирург, имплантолог

Стаж: более 13 лет

Базальная имплантация зубов – лучший способ восстановить функциональность зубного ряда у пациентов с частичным или полным отсутствием зубных единиц, сопровождающимся острой атрофией челюстной кости, а также воспалением тканей пародонта и костной системы. Классическая имплантация зубов – оптимальный метод замещения одиночных зубных дефектов. При полной адентии двухэтапный протокол не подходит, поскольку для установки имплантов потребуется сложное и объемное наращивание челюстной кости, требующее длительной реабилитации. За счет сокращения количества визитов к врачу и отказа от ряда процедур (к примеру, остеопластики), базальная имплантация существенно дешевле двухэтапной процедуры.

Вертикальная и наклонная установка

Большинство конструкций устанавливается именно таким способом. Если монтируется одновременно несколько штифтов, врачу необходимо соблюдать принцип параллельности. В отдельных случаях материал ввинчивается в костные ткани под углом в 45 градусов. Это показано при недостаточной толщине основы или ее небольшой плотности из-за атрофирования, воспаления.

Наклонное размещение позволяет задействовать большие площади твердых веществ для контактирования с поверхностью импланта. Кроме того, так можно обойти атрофированные участки, анатомические структуры, предупредить возможные пластические операции. Однако для проведения подобных манипуляций подойдут далеко не все модели.

Сравнение возможных вариантов

Альтернативой описанному способу восстановления зубов являются снимающиеся протезы и несъемные конструкции на имплантах. Какой же вариант выбрать?