Стоматит после химиотерапии — лечение и профилактика

Количество онкологических заболеваний неуклонно растëт во всём мире с каждым годом, а доля пациентов со злокачественными новообразованиями может достигать 1,4 % населения страны [1]. По прогнозам специалистов Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие двадцать лет число случаев разных видов рака в мире возрастёт на 60 % [2]. На сегодняшний день в России проживают около 3,7 миллиона человек, больных каким-либо онкологическим заболеванием, что составляет примерно 2,6 тысячи случаев на 100 тысяч населения [3].

В настоящее время важным показателем эффективности лечения онкологических заболеваний является повышение качества жизни пациентов. Одной из его составляющих выступает своевременная стоматологическая помощь, направленная на сохранение здоровья и предупреждение болезней полости рта.

Как онкологические заболевания влияют на здоровье полости рта

Онкология развивается под воздействием как внешних, так и наследственных генетических факторов. Эта патология может поражать любую часть тела и не зависит от возраста пациента. Она начинается с изменений всего в одной клетке и приводит к серьëзным, часто фатальным последствиям для здоровья и жизни человека.

При развитии онкологического заболевания могут нарушаться функции поражëнных органов. Кроме того, эти патологии приводят к общему ухудшению состояния, снижению иммунитета, плохому настроению, депрессии, дисфункции пищеварения и анемии. Таким образом, злокачественные образования оказывают комплексное влияние на все системы и органы организма, в том числе и на состояние полости рта.

Виды тошноты и рвоты

Вид тошноты и рвоты определяется временем его возникновения на протяжении цикла химиотерапии:

острая — в первые сутки после введения цитостатиков

отсроченная — в течение 2-5 суток после введения цитостатиков.

При последующих введениях препарата возможно появление «преждевременной рвоты» (тошнота и рвота «ожидания») — в течение нескольких часов до введения цитостатиков. Она, как правило, развивается у больных, получавших ранее высокоэметогенные режимы ПХТ и страдавших от ее осложнений. Ее могут провоцировать запахи, вкусовые ощущения, вид предметов и обстановки, напоминающих о лечении. Для профилактики такой тошноты и рвоты используются транквилизаторы, психотренинг, гипноз.

К сожалению, часто пациенты могут не сообщать о развитии у них осложнений. Данное поведение обусловлено широким распространением заблуждений относительно процесса химиотерапии, таких как:

• «Тошнота и рвота обязательно сопровождают химиотерапию»
• «Наличие тошноты и рвоты указывает на эффективность химиотерапии»
• «Мне отменят химиотерапию!»
• «Нет эффективных средств против тошноты и рвоты»

Некоторые пациенты преуменьшают силу и значение развивающихся осложнений и не хотят лишний раз беспокоить медицинский персонал. Такое поведение сильно затрудняет конструктивное взаимодействие между пациентом и доктором и создает дополнительные риски для здоровья.

Как терапия онкологических заболеваний влияет на здоровье полости рта

Для лечения онкологических заболеваний применяются различные, часто интенсивные и агрессивные методы терапии. Для каждого вида рака, как правило, требуется свой особый режим лечения, который может сочетать хирургические методы с химиотерапией (лекарственные препараты) и лучевой терапией (направленное воздействие радиоактивного излучения). Все эти виды лечения направлены на подавление деления, развития и гибель раковых клеток. Однако часто они сопровождаются болезненными побочными эффектами, которые связаны с тем, что лучевая и химиотерапия губительно воздействуют и на нормальные клетки тканей, а также могут подавлять работу иммунной системы. При этом зачастую чем эффективнее метод лечения, тем выше степень его токсичности для пациента.

Кроме того, лучевая и химиотерапия часто имеют отдалённые последствия для здоровья, в том числе и стоматологического. Особенно важно учитывать это при лечении детей, перенёсших эти виды терапии онкологических заболеваний.

Среди побочных действий лучевой и химиотерапии, оказывающих непосредственное влияние на здоровье полости рта и еë лечение, наблюдаются:

• ухудшение общего состояния, слабость, тошнота;
• заболевания слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости рта, наиболее часто проявляющиеся как воспаления — стоматиты;
• снижение иммунитета и анемия, которые вызывают частые местные кровотечения.

Какие препараты химиотерапии для каких опухолей применяются

Это 2 группы средств консервативного лечения рака – цитостатики и цитотоксины. Первые проникают в атипичную клетку, нарушают её ДНК, запуская процесс самоуничтожения. Чаще всего для лечения используются следующие цитостатики: Гидроксимочевина, Фторурацил, Циклофосфан, препараты платины.

Цитотоксины уничтожают клетки – и раковые, и здоровые, вызывая тяжёлые побочные эффекты в организме у больных раком. Среди таких препаратов выделяют несколько групп:

• антрациклины (Дауномицин, Доксорубицин, Заведос, Фарморубицин);
• блеомицины – противоопухолевые антибиотики (Блеоцин, Бленоксан);
• митозаны (Митомицин – цитотоксический антибиотик);
• препараты таргетной терапии – лекарства направленного действия (например, Авастин блокирует рост кровеносных сосудов, которые питают злокачественную опухоль).

Больше всего побочных эффектов у цитостатиков и цитотоксинов. Поэтому лечение после химиотерапии – неотъемлемая часть процесса избавления от рака. Оно позволяет ускорить восстановление клеток организма, облегчить состояние больного и улучшить качество его жизни.

Лечение зубов при химиотерапии и лучевой терапии

Своевременная стоматологическая помощь способна значительно повысить качество жизни пациента с онкологическим заболеванием. Регулярные профилактические осмотры и лечение помогают избавиться от боли и воспалений, способствуют сохранению жевательной функции в полном объёме, предупреждают развитие патологических процессов в полости рта.

Однако при проведении лечения врач-стоматолог должен учитывать побочные действия получаемой пациентом лучевой и химиотерапии, а также влияние токсических реакций как на общее состояние пациента, так и на здоровье его полости рта.

Наиболее часто на фоне лучевой и химиотерапии встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта. Это стоматиты, кандидозы, папилломы языка, «географический язык» (воспалительное заболевание, проявляющееся в виде яркого рисунка на языке и вызывающее неприятные ощущения во рту) и другие виды глосситов (воспалений языка). Повышение риска развития подобных заболеваний связано с тем, что противоопухолевая терапия направлена в том числе на подавление иммунной функции организма.

Ещё одной группой заболеваний, риск развития которых повышает противоопухолевая терапия, являются заболевания пародонта. Они встречаются в 69,5 % случаев, при этом гингивит отмечается в 2 раза чаще, чем пародонтит [1].

Кроме того, пациенты, получающие лучевую и химиотерапию, могут жаловаться на неприятные ощущения во рту. Среди них:

• сухость во рту;
• образование язвочек и потëртостей;
• изменения вкуса;
• воспаления, отеки, кровоточивость дëсен и другие.

Диагностика рака слизистой рта

Диагноз устанавливается на основании визуального осмотра и подтверждается гистологическим исследованием тканей, полученных при биопсии пораженного участка. При подозрении на распространение новообразования в костную ткань показана рентгенография черепа.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки назначают для выявления отдаленных метастазов. С этой же целью возможно применение ПЭТ-КТ.

Особенности лечения заболеваний полости рта при лучевой и химиотерапии

Профилактический осмотр и консультацию врача-стоматолога пациенту важно пройти заблаговременно, до начала лучевой или химиотерапии. Это связано с тем, что обязательное обследование таких пациентов должно включать рентген- или томографическое исследование состояния костей челюстей и зубов, что позволяет исключить развитие в них патологического процесса.

Если пациенту необходимо хирургическое вмешательство в полости рта (например, удаление зуба) или протезирование зубов, стратегию лечения необходимо обсудить с лечащим врачом-онкологом и стоматологом. Как правило, хирургические вмешательства рекомендуется проводить за 2–3 недели до начала курса противоопухолевой терапии. Кроме того, до начала курса лечения необходимо выполнить санацию полости рта (вылечить кариозные полости), а также желательно провести курс реминерализации эмали.

Из-за повышенного риска кровотечения, плохой заживляемости ран, возможности развития воспаления или инфицирования при лечении стоматологических заболеваний у пациентов, получающих лучевую или химиотерапию, врачи-стоматологи должны соблюдать ряд предосторожностей.

• При осмотре полости рта врач должен обращать внимание на состояние дёсен и узнавать у пациента о случаях их воспаления или кровоточивости.
• Все вмешательства должны проходить с контролем анализа крови, в частности уровня лейкоцитов.
• Все вмешательства, начиная от местных инъекций анестетика до процедуры депульпирования канала, должны выполняться в максимально щадящей и бережной форме.
• Желательны консультации стоматолога с лечащим онкологом для корректной оценки состояния пациента.
• При необходимости перед лечением проводят курс антибиотиков, что позволяет снизить риск инфицирования.

Нарушения работы почек

При прохождении курса химиотерапии у пациентов могут возникнуть побочные эффекты влияющие на работу почек. При химиотерапии может измениться цвет и запах мочи. Узнайте у своего лечащего врача, какие изменения могут возникнуть.

Если мочеиспускание стало затрудненным, моча поменяла цвет (зеленый, красный, оранжевый) или стала резко пахнуть, обязательно сообщите доктору об этих симптомах.

Что делать при проблемах с почками во время химиотерапии?

• пейте больше жидкости (с расчета не менее 40 мл на 1 килограмм веса) – воду, морсы, соки, компоты;
• избегайте напитков, которые содержат кофеин, алкоголь, а также газированных напитков.

Осложнения развития зубов при лучевой и химиотерапии

Лечение злокачественных новообразований в детском возрасте значительно влияет на развитие зубов. При этом важно понимать, что развитие зубов — один из самых продолжительных процессов в человеческом организме, ведь полностью зубы формируются лишь к 21–22 годам [4]. Зачатки зубов содержат эмбриональные ткани, которые обладают свойствами интенсивно делиться и развиваться. Если ребëнок или подросток получает лучевую или химиотерапию, направленную на подавление активного роста клеток, это неизбежно сказывается и на развитии зубов. В частности, воздействие проявляется так:

• снижается устойчивость зубов к кариесогенным факторам;
• изменяется постоянство состава (гомеостаз) ротовой жидкости, в том числе еë очищающие свойства, снижается защитная функция и содержание микроэлементов и минеральных веществ, участвующих в реминерализации эмали и других;
• задерживается прорезывание зубов;
• увеличивается риск развития зубных аномалий, например недоразвития корней зуба, микродентии, нарушения формирования эмали, формирования полостей;
• погибают зачатки зубов, что ведёт к их отсутствию, при этом вероятность потери зубов особенно значительна при проведении химиотерапии в возрасте до 9 лет [4].

Детей, перенёсших химиотерапию, необходимо планово обследовать у стоматолога в раннем возрасте (оптимально в возрасте 6 лет, когда зачатки всех зубов в норме уже хорошо минерализованы и заметны на рентгенограммах, а для более старших детей — после завершения химиотерапии) для своевременной диагностики адентии и предупреждения вторичной деформации зубных дуг
Короленкова М. В., к. м. н., детский врач-стоматолог, Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии[4]

Влияние химиотерапии на состояние волос, ногтей, кожи

Химиотерапия влияет на состояние вашей кожи, ногтей и волос, так как их клетки быстро регенерируются и особенно чувствительны к к химиопрепаратам.

Выпадение волос (алопеция) при химиотерапии возникает после нескольких недель лечения. Это неопасный побочный эффект, но он приносит много неудобств.

Запомните, что это временный побочный эффект, через 3-6 месяцев после завершения курса химиотерапии, волосы восстановятся.

Что делать при алопеции?

• попробуйте изменить прическу: подстригитесь коротко, побрейтесь наголо, подберите парик;
• бережно относитесь к волосам (используйте мягкий шампунь);
• защищайте голову от ультрафиолета и сильных перепадов температуры.

Состояние кожи и ногтей во время химиотерапии также может измениться. Ваша кожа может стать особо сухой и начать шелушиться, повышается чувствительность к ультрафиолету, ногти могут начать желтеть и расслаиваться.

Что делать?

• защищайте кожу от ультрафиолета, пользуясь кремами и гигиенической помадой с высоким фактором защиты;
• откажитесь от посещения солярия, принятия ванн с горячей водой;
• бережно относитесь к гигиеническому уходу за кожей и ногтями;
• постарайтесь меньше бриться, чтоб меньше травмировать кожу;
• ногти подстригайте коротко;
• при мытье посуды и уборке, используйте защитные перчатки;

Особенности гигиены полости рта у онкологических больных

На фоне побочного действия лучевой и химиотерапии онкологических заболеваний и развития возможных осложнений гигиена полости рта приобретает особое значение для пациентов. Она позволяет предотвратить развитие многих заболеваний и предупредить ухудшение состояния слизистой оболочки полости рта и зубов.

Пациенту важно особенно тщательно соблюдать все правила гигиены полости рта. В первую очередь гигиенические процедуры онкобольных должны включать:

• чистку зубов дважды в день, с использованием зубной щëтки с мягкой щетиной, которая поможет избежать травмирования дëсен, а также фторидсодержащей зубной пасты;
• осторожное и щадящее очищение межзубных промежутков зубной нитью (при кровоточивости дëсен нужно избегать болезненных участков);
• полоскание полости рта водой, которое поможет справиться с сухостью и предупредит раздражение слизистой оболочки полости рта.

На фоне противоопухолевой терапии не рекомендуется использовать ополаскиватели, содержащие спирт, так как он может вызывать неприятные и болезненные ощущения в полости рта и усиливать сухость слизистой оболочки. Кроме того, врач-стоматолог может рекомендовать использовать заменители слюны для устранения сухости, неприятных ощущений и профилактики кариеса и воспалений. Ещё одним средством, помогающим справиться с сухостью рта, является жевательная резинка, которая стимулирует выработку слюны. Пациентам, проходящим лучевую или химиотерапию, рекомендуется использовать жевательные резинки без сахара.

Кроме того, пациенту важно ежедневно самостоятельно осматривать полость рта (дëсны, язык и слизистую), обращая особое внимание на боль, кровоточивость, потёртости и ранки. Критически важными становятся и регулярные осмотры у специалиста-стоматолога, который сможет своевременно обнаружить возможную проблему и подобрать необходимое лечение. Помимо этого, очень важно посетить стоматолога до начала курса лучевой или химиотерапии.

Список источников

1. Особенности стоматологического статуса у пациентов с онкологическими заболеваниями, Успенская О. А., Фадеева И. И. // Проблемы стоматологии. 2022. № 1. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-stomatologicheskogo-statusa-u-patsientov-s-onkologicheskimi-zabolevaniyami (дата обращения: 06.09.2020 г.).
2. ВОЗ намечает меры по спасению 7 миллионов жизней от онкологических заболеваний // ВОЗ, Выпуск новостей 4 февраля 2020 г., Женева. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/04-02-2020-who-outlines-steps-to-save-7-million-lives-from-cancer (дата обращения: 06.09.2020 г.).
3. Статистика онкологических заболеваний в РФ // Газета «Коммерсантъ» № 28 от 15.02.2020, стр. 2. — URL: https://www.kommersant.ru/doc/4258255 (дата обращения: 06.09.2020 г.).
4. Короленкова М. В. Пороки развития зубов у детей после химиолучевого лечения // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2015. № 1. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/poroki-razvitiya-zubov-u-detey-posle-himioluchevogo-lecheniya (дата обращения: 06.09.2020 г.).

Что делать если после химиотерапии поднялась температура?

Если онкобольной проходит химиотерапию на амбулаторном лечении, то повышение температуры тела — причина обязательного посещения врача вне назначенного приема. Даже при отсутствии сопутствующих симптомов игнорировать сигналы организма нельзя.

Обращение в Юсуповскую больницу может быть самостоятельным, в форме онлайн-консультации, телефонного разговора с врачом, назначения приема на ближайшее время или выезда врача на дом.

До момента обращения к доктору следуют выполнить следующие действия:

• прием жаропонижающего (после рекомендаций врача);
• измерение температуры каждые 1–2 часа с фиксированием изменений в специальный дневник;
• соблюдение постельного режима;
• наложение холодного компресса на лоб при появлении головных болей или озноба.

Самостоятельно принимать препараты нельзя. Следует помнить, что химиотерапия предполагает введение в организм токсических препаратов, способных вызвать опасную реакцию в сочетании с некоторыми другими лекарственными средствами.