Хирургическое лечение при патологии миндалин в детском возрасте. Что же такое миндалина?

В некоторых случаях миндалины могут увеличиваться без температуры. Увеличенные миндалины без температуры требуют такого же внимания и лечебного подхода во избежание развития осложнений.

Автор:

• Чуприков Роман Сергеевич

  эксперт по лор-патологиям

3.45 (Проголосовало: 33)

Миндалины (гланды) – это важный орган иммунной системы человека, участвующий в защите организма от вредоносных носителей и препятствующий их распространению. Их главная задача – определить патогенные микроорганизмы и выработать антитела для борьбы с ними.

Сами по себе увеличенные гланды – это не заболевание, а симптом. Они могут увеличиваться:

• при инфекции;
• при генетически обусловленной гипертрофии;
• при заболеваниях крови (лимфопролиферативные заболевания);
• при аутоиммунных заболеваниях;
• при аллергическом воспалении и отеке.

Обычно эти процессы сопровождаются повышением температуры, но в некоторых случаях миндалины могут увеличиваться без её повышения. Часто это заставляет оттягивать визит к врачу, так как именно температура считается маркером болезни. Но увеличенные миндалины без температуры требуют такого же внимания и лечебного подхода во избежание развития осложнений.

При каких состояниях миндалины могут быть увеличены без повышения температуры?

Без повышения температуры миндалины могут воспаляться из-за:

• Аллергии. Увеличение миндалин часто происходит у людей, подверженных аллергии. В качестве аллергенов выступают разные вещества – шерсть животных, пыль, пыльца, продукты питания, насекомые, бытовые химические средства.
• Грибкового поражения. Наблюдается следующая симптоматика: першение в горле, сухость во рту, видимый творожистый налет на слизистой.
• Пересушенного воздуха. Из-за постоянного вдыхания сухого воздуха слизистая гортани пересыхает, в результате чего гланды опухают. К этому приводит и работа в загазованных условиях.
• Курения. Табачный дым обжигает слизистую, в результате этого может появиться отечность миндалин.
• Некоторых форм ангины (тонзиллита). Биологический смысл повышения температуры при инфекционных заболеваниях заключается в ускорении гибели болезнетворных носителей в среде с высокой температурой. Следовательно, если температура тела не повысилась – значит, количество проникших в организм инфекционных носителей невелико. Обычно, если инфицирование было незначительное, то человек легко и быстро переносит этот недуг. Но при увеличенных гландах и отсутствии температуры можно говорить и о недолеченном остром воспалительном процессе в тканях миндалин и его переходе в хронический. В таком случае процесс выздоровления будет длиться дольше, а помимо этого, есть вероятность развития осложнений. Оба варианта патологий требуют обследования и назначения корректного лечения врачом-отоларинголом.

Строение миндалин и их количество

Миндалины или иначе гланды состоят из лимфоэпителиальной пористой ткани. Располагаются в области носоглотки по кругу, входят в состав кольца Пирогова-Вальдейера (глоточно-лимфатического).

Подразделяются на парные и непарные, всего их 6. К первой группе относят:

• Небные. Находятся с двух сторон глотки в углублении, образованном языком и мягким небом.
• Трубные. Располагаются рядом со слуховой трубой.

Непарные образования:

• Глоточная или носоглоточная. Находится на заднем своде глотки.
• Язычная. Место локализации – задняя часть корня языка.

Функции миндалин:

• Барьерная. Задерживают и обезвреживают бактерии и вирусы.
• Иммуногенная. В фолликулах гланд образуются В и Т лимфоциты.
• Кроветворная. Активна в период новорожденности.
• Ферментативная. В тканях органов секретируются некоторые ферменты, необходимые для начального этапа пищеварения в ротовой полости.

Гланды также участвуют в формировании тембра голоса, поэтому их поражение приводит к осиплости.

Особенности состояния при увеличенных гландах без температуры

Даже при нормальной температуре тела, но при наличии патологических процессов в организме, человек может чувствовать себя совершенно нездорово. Воспаление миндалин без температуры, независимо от причин, может мешать нормальному образу жизни и сопровождаться:

• головной болью;
• болью в горле;
• отсутствием аппетита;
• трудностями с глотанием;
• сухостью и першением в горле;
• увеличением лимфатических узлов и болезненностью при их пальпации;
• усталостью, разбитостью, сонливостью, сниженной работоспособностью, раздражительностью.

Хронический тонзиллит при беременности

Очень важно обратить внимание на заболевание при беременности. При планировании беременности, даже в случае компенсированного состояния, то есть состояния вне обострения тонзиллита крайне желательно провести плановый курс по назначению врача. Это снизит бактериальную нагрузку на весь организм в целом и на нёбные миндалины в частности.

Очень радует тот факт, что сейчас врачи направляют на лечение тонзиллита беременных женщин и женщин, которые только готовятся к беременности. К великому сожалению, в ряде случаев одной из причин не вынашивания беременности является это заболевание, хотя на первый взгляд верится в это с трудом, тонзиллит — пробки, лечение которых и других проявлений может показаться никак не связанным с беременностью.

Правильным будет перед зачатием ребёнка осмотреть будущего отца ребёнка на предмет заболевания и при необходимости так же пролечить. Это значительно снизит риск развития хронического тонзиллита у будущего ребёнка. И, напротив, чем хуже состояние будущего папы и тем более мамы, риск развития болезни у ребёнка возрастает многократно.

До наступления беременности очень важно провести комплексное лечение симптомов хронического тонзиллита. Но даже во время беременности рекомендовано провести повторный курс, желательно во втором триместре, когда состояние женщины, пожалуй, наиболее комфортное. Важно отметить, что во время беременности проводить физиотерапевтические процедуры нельзя, но промывать нёбные миндалины вакуумным способом с последующей обработкой антисептическими растворами крайне желательно.

Лечение увеличенных миндалин без температуры

Перед назначением лечения нужно установить причину воспаления миндалин.

Если причиной явилось инфекционное или грибковое поражение, то пациенту назначается курс антибактериальной терапии, обработка горла и слизистых специальными препаратами, вливания в гортань, промывания миндалин, прием витаминных комплексов для поддержки иммунитета.

При неэффективности консервативного лечения может быть назначена операция тонзилэктомия – хирургическое удаление миндалин. Чаще всего это показание для лечения хронического тонзиллита, протекающего с токсико-аллергическими проявлениями и серьезно мешающего комфортной жизнедеятельности человека.

Если опухание гланд связано с внешними факторами – курением, работой в неподходящих условиях, атаками аллергенов, врач посоветует коррекцию образа жизни или окружающих условий, прием поддерживающих средств.

Причины

Развитие заболевания тесно связано с частыми ангинами (острым тонзиллитом). Очень часто не до конца вылеченная ангина приводит к хроническому тонзиллиту. Очень часто ангина является обострением при скоплении в миндалинах пробок — казеозно-некротических масс, которые часто путают с остатками пищи.

Основные причины развития

1. Неблагоприятные условия труда. Наибольшее влияние оказывает загазованность и запыленность воздуха на производстве.
2. Плохая экология окружающей среды, загазованность выхлопными газами автомобилей, вредные выбросы в атмосферу.
3. Низкое качество потребляемой воды.
4. Слабый (низкий) иммунитет.
5. Сильное переохлаждение организма.
6. Стрессовые ситуации.
7. Наличие хронических заболеваний в полости носа, околоносовых пазухах и ротовой полости – зубной кариес, гнойный синусит и т.д., что нередко приводит к инфицированию небных миндалин.
8. Нерациональное или скудное питание, при котором потребляется избыточное количество белков и углеводов.
9. Наследственность (мать или отец страдают от хронического тонзиллита). Очень важно женщине во время беременности пройти один или два курса лечения тонзиллита (в зависимости от выраженности процесса), для того что бы минимизировать вероятность развития заболевания у будущего ребёнка.
10. Частые переутомления, синдром усталости, не возможность отдыхать в полной мере.
11. Курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Профилактика

Чтобы не допустить патологического увеличения миндалин нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Повышать иммунитет: правильно и хорошо питаться, закаляться, заниматься спортом, отказаться от вредных привычек, соблюдать правильный режим сна.
• Избегать провоцирующих факторов: не переохлаждаться, увлажнять воздух в помещении, убрать аллергены из окружающей обстановки.
• Своевременно лечить инфекционные болезни в самом начале и не допускать их перехода в хроническую форму.
• Проводить профилактические полоскания горла и промывания лакун миндалин. Эти процедуры проводятся в нашей клинике, и о них вас будут рады проконсультировать наши врачи.

Если вас беспокоят увеличенные миндалины без температуры, записывайтесь на прием к отоларингологам «Клиники уха, горла и носа» — вы получите всеобъемлющие консультации и качественное лечение.

Какие ещё миндалины есть в глотке?

Другими миндалинами, образующими лимфоидное глоточное кольцо являются: аденоидные вегетации, или проще говоря, аденоиды, являющиеся не парным органом. Они расположены в куполе носоглотки. Не вооружённым глазом увидеть их не возможно. Для того что бы распознать в каком состоянии находятся аденоиды необходимо выполнить эндоскопическое исследование носоглотки. Воспаление аденоидов называется аденоидитом и встречается чаще у детей.

Также в глотке имеется язычная миндалина, расположенная на корне языка, которая, как и аденоиды относится к непарным органам.

Существуют также и трубные валики, которые так же называют трубными миндалинами. Они расположены на входе в глоточное устье слуховой трубы. Трубные валики расположены глубоко в носоглотке, на боковых (медиальных) поверхностях носоглотки справа и слева. Трубные миндалины выполняют важную функцию — защищают от попадания инфекции в слуховую трубу. Поскольку, каждая из миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца заслуживает отдельного пристального внимания, в этой статье речь пойдёт только о нёбных миндалинах и о хроническом тонзиллите. Другие миндалины и та патология, которую они вызывают, будут подробно описаны отдельно, в других актуальных ЛОР статьях.

Как лечится воспаление?

Тактика лечения увеличенных гланд у ребенка состоит из лечения основного заболевания, которое вызвало этот симптом (прием антибиотиков, антивирусных или противогрибковых препаратов), и воздействия на них непосредственно для регенерации пораженных тканей. Последнее включает в себя:

• промывание гланд от патогенных микроорганизмов и слизи антисептическими растворами;
• уменьшение отека — прием антигистаминных средств и облучения ультрафиолетом;
• УВЧ-терапию, которая улучшает микроциркуляцию крови;
• воздействие ультразвуком для освобождения лакун миндалин от гноя, который может в них накапливаться;
• лазерное воздействие для уничтожения инфекции и ее возбудителей.

Особое место среди хронических поражений ЛОР-органов занимает хроническая тонзиллярная патология. Это обусловлено как относительно быстрой хронизацией процесса в небных миндалинах, так и возможностью развития генерализованных, вплоть до летальных, осложнений, а также особенностями течения и влияния на организм сопряженных (метатонзиллярных) заболеваний. По данным разных авторов, от 4 до 35% населения страдают хроническим тонзиллитом, при этом в разных регионах Российской Федерации отмечается рост числа пациентов, страдающих данной патологией.

Хронический тонзиллит, являясь классическим примером очаговой инфекции, представляет собой по сути хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в небных миндалинах, которое обусловливает возможность развития всей совокупности осложнений, в основе которых лежит активность β-гемолитического стрептококка, его антигенов и различных факторов патогенности, ключевую роль в которых играют стрептолизины.

Известно, что большинство острых воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением ЛОР-органов, при отсутствии адекватной терапии склонно к переходу в хронический процесс. Однако патология, связанная с небными миндалинами, имеет выраженные отличительные особенности как в формировании хронического воспаления, так и в строгой этапности развития данного патологического процесса. В естественных физиологических функциях небных миндалин настолько тесно взаимодействуют нормальные и патологические процессы, что, несмотря на большое количество самых разнообразных исследований, которые были проведены по этой проблеме, до настоящего времени практически не удалось установить абсолютно определенную «точку невозврата», когда наступают необратимые патоморфологические изменения в структуре небных миндалин, и уже требуется выполнение радикальных методов лечения, в частности тонзиллэктомии. Отсутствие консенсусного решения по данной проблематике в современном медицинском сообществе лишь еще более усугубляет проблему.

Так, крайне часто в рутинной клинической практике при выборе дальнейшей тактики ведения пациента врачи руководствуются преимущественно анамнестическими данными о количестве перенесенных ангин и паратонзиллярных абсцессов, ориентируясь при этом больше на субъективные ощущения, нежели на объективную клиническую симптоматику и данные лабораторных методов исследования. Между тем существующая в настоящее время классификация хронического тонзиллита Б.С. Преображенского—В.Т. Пальчуна (и заложенные в ней диагностические критерии), разработанная в свое время на кафедре оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, позволяет четко дифференцировать различные формы хронической тонзиллярной патологии и дает ясное указание на дальнейшую тактику ведения данного пациента [1, 2]. В отличие от существующих классификаций хронического тонзиллита, данная классификация отражает этапность развития патологического процесса в структуре небных миндалин и влияние этих процессов на организм в целом в соответствии с основными патогенетическими звеньями данного заболевания. При этом в комментариях к данной классификации прямо прописана необходимость выполнения тонзиллэктомии больным с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы (ТАФ) II, а также, в случае неэффективности консервативной терапии, пациентам с хроническим тонзиллитом ТАФ I. Однако, несмотря на это, с сожалением приходится констатировать, что во врачебной среде и особенно в терапевтическом сообществе до настоящего времени бытует мнение о необходимости сохранения любыми средствами небных миндалин как иммунокомпетентного органа, даже несмотря на возможную тяжесть общесоматической симптоматики и очевидную несостоятельность небных миндалин в условиях глубоких изменений ее структуры на фоне выраженных хронических изменений.

Именно поэтому при выборе метода лечения пациента с хронической тонзиллярной патологией необходимо в первую очередь руководствоваться теми знаниями, которые накоплены по данной проблеме в настоящее время, и объективно оценивать риск развития осложнений, которые могут привести к развитию в том числе летальной симптоматики, а классификация хронического тонзиллита Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна должна являться основным ориентиром для детализации диагноза и, на этом основании, выбора тактики дальнейшего ведения.

Этапность развития патоморфологических изменений в структуре небных миндалин, а также формирование общих и местных сопряженных заболеваний (метатонзиллярных осложнений), отраженных в классификации Б.С. Преображенского—В.Т. Пальчуна, во многом определены биологическими свойствами основных этиологически значимых микроорганизмов [3].

Согласно результатам многих исследований, проводившихся в последние десятилетия, среди микроорганизмов, претендующих на роль ведущего этиологического фактора в развитии хронического тонзиллита, можно встретить большое количество разнообразных по свойствам возбудителей, среди которых стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, лимфотропные вирусы и др. В соответствии с результатами этих исследований, хронический тонзиллит принято считать полиэтиологическим заболеванием. Рассматривая данный вопрос с позиции клинической микробиологии, следует отметить, что в большинстве случаев причинно значимыми микроорганизмами являются в первую очередь бактерии, вегетирующие в дистальных отделах крипт небных миндалин. Поскольку в данных отделах миндалин крайне низкое содержание кислорода, доминирующей флорой, вегетирующей на поверхности слизистой оболочки крипт миндалин, являются микроорганизмы с анаэробным типом метаболизма, которые представлены пептококками, бактероидами. превотеллами, фузобактериями и др. Однако ведущая роль в развитии хронических изменений в небных миндалинах, а также местных и общих осложнений хронического тонзиллита отводится β-гемолитическому стрептококку серологической группы, А (S

.
pyogenes
) — микроорганизму, который также использует для своей жизнедеятельности анаэробное дыхание. При этом небные миндалины являются единственным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макроорганизме [4, 5].

И именно данный факт в большинстве случаев обусловливает развитие токсико-аллергических проявлений в человеческом организме, приводящих к формированию общих, сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний. Среди этих заболеваний следует особо выделять острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит, которые, как правило, приводят к патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также ухудшают качество жизни и, в конечном счете, сокращают ее [6—8].

S

.
pyogenes
— микроорганизмы, представляющие собой грамположительные кокки, имеющие классический для стрептококков тип расположения — в виде цепочки, дающие полный лизис эритроцитов (бета-гемолиз) на кровяном агаре и относящиеся к серологической группе, А в антигенной классификации стрептококков Р. Ленсфильд. Пиогенный стрептококк обладает значительной устойчивостью к физическим и химическим факторам внешней среды. Единственным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макроорганизме являются дистальные отделы лакун небных миндалин.

Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций связан с активацией данных микроорганизмов в глубоких отделах лакун небных миндалин, их последующей инвазией в структуры лимфоидной ткани миндалин за счет наличия большого количества экстрацеллюлярных ферментов — стрептокиназы, катализирующей превращение плазминогена в протеолитический фермент плазмин, гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, являющуюся основным компонентом соединительной ткани, стрептодорназы (ДНК-азы), разрушающей элементы генома соединительнотканных клеток, и др. Выработка специфичных для данного возбудителя мембраноповреждающих токсинов О- и S-стрептолизинов приводит к развитию системной интоксикации, кардиотоксичности, которая объясняется подавлением энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток в условиях активности О-стрептолизина, который обладает также гемолитической активностью и иммуногенными свойствами. Действие S-стрептолизина совместно с антихемотаксическим фактором (пептидаза С5а) связано с подавлением активности фагоцитарных клеток и разрушением мембран митохондрий клеток в очаге поражения. Специфичность клинических симптомов поражения небных миндалин обусловлена в первую очередь действием именно этих факторов патогенности.

Помимо этого, особенностью клеточной стенки пиогенного стрептококка можно считать наличие большого количества поверхностных белковых структур, в частности М-протеина, являющегося важным адгезином данных микроорганизмов. М-белок обеспечивает связывание с коллагеном, фибронектином, а также белками сыворотки крови — фибриногеном, компонентами системы комплемента, а также другими элементами различных органов и систем, обусловливая активацию первичной фазы развития метатонзиллярных осложнений. Именно с наличием М-протеина связана способность пиогенного стрептококка проникать внутрь эпителиальных клеток с развитием феномена интернализации. Пиогенный стрептококк имеет гиалуроновую капсулу, защищающую его от органов иммунологического надзора и являющуюся фактором антифагоцитарной активности.

Помимо этого, S

.
pyogenes
имеет и синтезирует большое количество веществ, которые обладают свойствами суперантигенов, обусловливают митогенную активность и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов. К суперантигенам стрептококков относятся пирогенные экзотоксины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), митогенный фактор SPE F и, вероятно, типоспецифические М-протеины [2, 9]. Пирогенный токсин, А (Spe A), ген которого локализован на умеренном бактериофаге, связан с наиболее тяжелыми формами стрептококковой инфекции. Ген, кодирующий этот токсин, выявляется в ½ случаев скарлатины и ревматической лихорадки. Ген пирогенного токсина В локализуется в хромосомной ДНК клетки и представляет собой цистеиновую протеиназу, которая способна расщеплять фибронектин в макроорганизме. У больных с инвазивными формами стрептококковой инфекции (целлюлит, пневмония, некротический фасциит) отмечается повышенный уровень антител к пирогенному экзотоксину В (SPE В). Помимо этого, выработка стрептококком SPE B сочеталась с высоким риском развития острого постстрептококкового гломерулонефрита [10, 11].

В настоящее время доказано, что стрептококки могут не только прикрепляться к клеткам макроорганизма, но и проникать в них. Так, A. Osterlund [12], исследуя небные миндалины детей с рецидивирующим тонзиллитом, выявил стрептококки, находящиеся внутри клеток, а 30% неудач в лечении хронического тонзиллита связывают с нахождением возбудителя внутриклеточно.

Необходимо также отметить, что β-гемолитический стрептококк персистирует в структуре слизистой оболочки крипт небных миндалин не в виде планктонных культур, а в форме патологических биопленок, обусловливающих не только защиту от экзогенных факторов окружающей среды, но и резистентность к различным методам терапевтического воздействия [13, 14].

В развитии этапности клинической картины тонзиллита (которые отражены в классификации Б.С. Преображенского – В.Т. Пальчуна) принимают участие несколько факторов, связанных с пиогенным стрептококком: 1) токсический фактор, обусловливающий патологическое воздействие стрептолизинов на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др.; 2) септический фактор, который связан с воздействием ферментов патогенности бета-гемолитического стрептококка, в результате чего возникает локальная воспалительная реакция в структуре небных миндалин и далее инвазия микроорганизмов вглубь тканей с возможностью дальнейшей генерализации процесса, чаще гематогенным путем, вплоть до развития тонзиллогенного сепсиса, выраженной реакцией лимфатических узлов и др.; 3) аллергический фактор (комплекс поверхностных субстанций пиогенного стрептококка), который вызывает сенсибилизацию макроорганизма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма, приводящую затем к развитию гломерулонефрита, миокардита и др. [2].

Анализируя все вышесказанное, приходится констатировать, что факторы патогенности пиогенного стрептококка и его биологические свойства напрямую влияют на характер клинического течения тонзиллярной патологии и ее осложнений, что доказывает ведущую роль данного микроорганизма в генезе хронического тонзиллита.

Особенности анатомо-гистологического строения небных миндалин наряду с биологическими свойствами пиогенного стрептококка также привносят существенный вклад в развитие в них хронического воспаления. Являясь частью лимфоэпителиального глоточного кольца, небные миндалины имеют не только самые большие размеры, но и самое сложное строение среди всех элементов данного кольца, которое во многом и предопределяет развитие очага хронической инфекции.

Так, известно, что небная миндалина состоит из долек, которые имеют сложное строение. Из разных участков соединительнотканной капсулы миндалины в направлении к зевной поверхности идут пучки соединительной ткани, образуя основу долек (строму). Затем эти основные тяжи ветвятся на более мелкие, пронизывающие всю миндалину. Паренхима миндалины представляет собой группы лимфоидных фолликулов, находящихся в тонкопетлистой соединительнотканной сети. В центре таких более или менее округлых фолликулов находится зона, имеющая при приготовлении микропрепарата более светлую окраску, — так называемый зародышевый центр, где образуются молодые лимфоциты, которые по мере развития постепенно оттесняются к периферии фолликула. Важной особенностью небных миндалин, обусловливающих и нормальные физиологические, и патологические процессы, является наличие крипт. Они начинаются на зевной поверхности и идут вглубь миндалины, древовидно ветвясь. Крипты, как и вся зевная поверхность миндалины, выстланы многослойным плоским эпителием в 6—8 рядов.

В некоторых местах крипт эпителиальный покров прерывается (участки физиологического ангизирования). Здесь происходит контакт микроорганизмов и лимфоцитов. Именно участки физиологического ангизирования обеспечивают контакт микроорганизмов с мантийной зоной фолликулов. В обнаженную в этих разрывах эпителия лимфаденоидную ткань свободно проникают микроорганизмы, вегетирующие на поверхности крипт. Таким образом формируется естественный биологический механизм, обеспечивающий проникновение инфекционного агента из внешней среды в лимфоидную ткань миндалины, что приводит к инициации развития герминативного центра фолликулов небной миндалины, дифференцировке В-лимфоцитов в высокоспецифичные плазматические клетки, способные к синтезу высокоавидных антител. Контроль иммунитета обеспечивает гибель проникших в паренхиму НМ микроорганизмов. В этом случае очаг инфекции инактивируется общими иммунными факторами макроорганизма. Бактерии погибают, однако сохраняют частицы своей антигенной структуры, что является дополнительным стимулом активации местных и общих иммунологических реакций.

Распознавание антигенных структур микроорганизмов происходит и за счет Toll-подобных рецепторов. При этом рядом авторов отмечается, что не только лимфоциты экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы (TLR), играющие ключевую роль в распознавании микроорганизмов. Данные рецепторы обнаруживаются в клетках эпителия миндалин, в первую очередь в криптальном и люминарном [15]. Обнаружение данных рецепторов в эпителии миндалин может свидетельствовать о его функциональной роли в качестве антигенпрезентирующих клеток, и это также служит подтверждением того, что в условиях нормально функционирующей миндалины выстилка крипт не имеет повреждений.

Таким образом, само строение миндалины, а именно древовидно ветвящиеся крипты, имеющие 4—6 порядков, способствует формированию приобретенного иммунитета, увеличивая время контакта возбудителя с иммунными клетками. Однако в тех ситуациях, когда задержка оттока содержимого происходит сверх определенного времени, лакуны приобретают способность к кистозному расширению. В этих условиях на эпителий крипт длительное время начинают воздействовать токсины микроорганизмов, которые впоследствии принимают непосредственное участие в формировании различных токсико-аллергических проявлений. Именно поэтому задержка оттока содержимого лакун является одним из важных механизмов развития хронизации процесса, а также принимает участие в генезе сопряженной патологии, дальнейшем системном воздействии сформированного хронического очага инфекции на макроорганизм и формировании грубых патоморфологических изменений в тканях самих миндалин.

Отправной точкой в развитии хронического тонзиллита является нарушение местного иммунного статуса слизистой оболочки небных миндалин, что в совокупности с воздействием токсинов бактерий, а иногда и лимфотропных вирусов, на эпителий крипт может приводить к его истончению и формированию участков уже не физиологического, а патологического ангизирования. Это позволяет этиологически значимым микроорганизмам проникнуть в глубокие клеточные слои слизистой оболочки, вглубь паренхимы миндалины, в кровеносные сосуды и инициировать дальнейшие патологические процессы.

Необходимо отметить, что в современной литературе мало данных об изменениях, возникающих в небных миндалинах при разных формах и стадиях хронического тонзиллита, на клеточном уровне. Проведенные на нашей кафедре исследования помогли дополнить представления о физиологии и патофизиологии небных миндалин в условиях формирования в них хронического воспаления. В ходе исследования был использован метод авторадиографии, позволяющий оценить гистоархитектонику небных миндалин, а также определить функциональную активность микроорганизмов, находящихся в паренхиме тонзилл, как в норме, так и у пациентов с хроническим тонзиллитом. Суть метода состояла в использовании радиоактивных предшественников нуклеиновых кислот (3Н-тимидинa, 3Н-уридинa). Накопление клеткой 3Н-тимидинa демонстрирует возможность данных клеток синтезировать ДНК, т. е. указывает на их пролиферативную активность. Синтез РНК, которая является матричной основой для синтеза протеинов, отражает функциональную активность клетки. Кроме того, способность клетки поглощaть и накапливать радиоактивные метки позволяет дифференцировать жизнеспособные бактерии и нормально функционирующие клетки небных миндалин от нежизнеспособного клеточного детрита.

По результатам данных исследований, в тканях неизмененных небных миндалин микроорганизмы были обнаружены исключительно на поверхности слизистой оболочки крипт, при этом клетки эпителия небных миндалин имели нормальное строение, характеризовались нормальным строением ядра, отсутствием патологической пролиферативной активности. Помимо этого, в здоровых небных миндалинах лишь отдельные клетки эндотелия проявляли незначительную функциональную активноcть, т. е. синтезировaли РНК.

При формировании хронического очага инфекции, развитии токсико-аллергических форм, напротив, наблюдалось нарушение цитоархитектоники ткани миндалин: отмечали прорастание соединительной ткани в лимфоидную, появление отдельных очагов некроза, признаки разрушения стенок сосудов микроциркуляторного русла, появлялись некротические изменения эпителиальной выстилки крипт. Характерной особенностью пациентов с токсико-аллергическими формами хронического тонзиллита являлось обнаружение в ткани миндалин микроорганизмов. При этом микроорганизмы поглощaли как 3Н-уридин, так и 3Н-тимидин, что свидетельствовало не только об их функциональной (синтез протеинов), но и о пролиферативной активности. Более того, некоторые функционально aктивные микроорганизмы компактно располагались в структуре патологически измененного эндотелия сосудов. При этом необходимо понимать, что образование соединительной ткани, микроабсцессов, грануляций внутри паренхимы миндалин способствует изоляции микроорганизмов, а также их устойчивости к консервативным методам лечения. Патоморфологические изменения, возникающие в небных миндалинах, приводят к утрате иммунной функции последних.

Помимо этого, детальное изучение фолликулов миндалин с использованием различных иммуногистохимических маркеров дает представление о процессах, происходящих в миндалинах, на клеточном уровне. Исследование на маркер пролиферации клеток Ki-67 у пациентов с гипертрофическим тонзиллитом и отрицательным тестом на β-гемолитический стрептококк группы, А в сравнении с пациентами с хроническим тонзиллитом и подтвержденным лабораторно стрептококковым присутствием свидетельствует о преобладании деления клеток у пациентов без инфекционного процесса в миндалинах, в отличие от пациентов с хронической тонзиллярной патологией, ассоциированной с пиогенным стрептококком. При этом маркеры апоптотической и антиапоптотической активности демонстрируют картину дегенеративных изменений в структуре небных миндалин у пациентов с хронической тонзиллярной патологией. Так, изменения каспазы-3, Fac/CD95, Fax позволяют говорить о преобладании процессов клеточной гибели в миндалинах с хроническим воспалением, обусловленным бактериальной природой.

Экспрессия маркеров антиапоптотической активности, таких как Bcl-2 и сурверин, также демонстрирует их преобладание в небных миндалинах у пациентов с хронической тонзиллярной патологией [16].

Проникновение возбудителей в паренхиму миндалины, помимо описанных выше событий, характеризуется незначительным увеличением в объеме лимфоидных фолликулов, дезорганизацией ретикулярных волокон, а в дальнейшем их гибелью с замещением соединительной тканью и развитием рубцового процесса [2, 17]. Все это постепенно приводит к снижению общей площади активной лимфоидной ткани в миндалине и способствует «замуровыванию» микроорганизмов между рубцовой тканью, а также создает условия для развития реактивных осложнений хронического тонзиллита.

Таким образом, хроническое воспаление, развивающееся в структуре тонзилл, кардинально изменяет цитоархитектонику небных миндалин, превращая их из функционально активных иммунных структур в опасный очаг инфекционного процесса в организме, приводящего к его сенсибилизации и развитию токсико-аллергических проявлений.

Вопрос о лечении пациентов с хронической тонзиллярной патологией остается, пожалуй, одним из самых дискутабельных в оториноларингологии. И если постановка диагноза «хронический тонзиллит» трудностей, как правило, не вызывает, то решение вопроса о стадии, этапе, форме заболевания и, как следствие, выборе метода лечения, вызывает большое количество вопросов и основывается, зачастую, на субъективных ощущениях врача.

Наряду с классическим бактериологическим методом диагностики хронического тонзиллита и идентификации возбудителя за последние годы разработано большое количество новых методов не только диагностики хронического тонзиллита, но и оценки функционального состояния небных миндалин.

Предложена методика оценки функционального состояния небных миндалин методом цитологического исследования содержимого их крипт при хроническом тонзиллите.

Е.В. Тырнова и Г.С. Мальцева предлагают биохимический метод диагностики хронической тонзиллярной патологии, основанный на определении С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антистрептолизина-О в сыворотке крови [18].

В.М. Цыркунов и соавт. [19] предлагают метод диагностики степени активности и стадии хронизации хронического тонзиллита, основанный на биопсии небных миндалин.

Л.А. Дюков и соавт. [20] предлагают методику количественной балльной оценки состояния микробиоценоза кишечника у больных хроническим тонзиллитом с определением индекса дисбиоза как способа дополнительной диагностики различных форм хронического тонзиллита.

Однако ни один из этих методов не получил широкого распространения в клинической практике в силу различных причин. А ведь именно своевременное и правильное определение формы заболевания гарантирует успех в лечении и защищает пациента от осложнений.

В сложившихся условиях, исходя из полиэтиологичности хронического тонзиллита, отсутствия общепринятого инструментального или функционального метода диагностики, опасности развития местных и общих осложнений, классификация хронического тонзиллита, предложенная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном, не только не утратила своей актуальности, а наоборот, приобретает первейшее значение в выборе методов лечения данного заболевания и позволяет установить строгие показания к хирургическому лечению.

Несомненным преимуществом рассматриваемой классификации хронического тонзиллита является ее четкая ориентация на этиологию, патогенез заболевания, риск развития сопутствующих и сопряженных заболеваний, а также отражение стадийности развития процесса в макроорганизме как на системном, так и на клеточном уровнях.

Так, при простой форме хронического тонзиллита и отсутствии признаков системных изменений в макроорганизме возможны курсы консервативной терапии.

При хроническом тонзиллите ТАФ I степени, когда происходит проникновение микроорганизмов в паренхиму миндалины и развиваются прогрессивные воспалительные изменения, приводящие к склерозу паренхимы, повреждаются стенки сосудов и увеличивается их просвет, пациенту показан тестовый курс консервативного лечения, включающий местную (промывание лакун небных миндалин) и системную антибактериальную терапию. В случае, если удается добиться успеха при данном лечении, возможно его продолжение. Однако необходимо динамическое наблюдение за пациентом, чтобы не пропустить момент перехода заболевания в следующую форму. В случае отсутствия эффекта от тестового курса терапии показано хирургическое лечение.

Характерной особенностью ТАФ II степени является формирование микроочагов некроза в структуре тонзилл, что ведет к полной функциональной несостоятельности миндалины, выражающейся в атрофии и гибели фолликулов. В миндалинах превалируют процессы распада, микробные клетки обнаруживаются в просвете сосудов вместе с клеточным и микробным детритом, развиваются метатонзиллярные осложнения. При данной форме хронического тонзиллита говорить о возможности консервативного лечения очага хронической инфекции в организме не приходится, а единственным методом, позволяющим вылечить пациента и предотвратить развитие осложнений, является удаление миндалин.

Вовремя проведенная тонзиллэктомия не только излечивает пациента, защищает его от грозных осложнений, но также является экономически выгодной. В проведенном в 2002 г. N. Bhattachatyya и L. Kepnes [21] исследовании наблюдались пациенты после тонзиллэктомии (средняя длительность наблюдения 37,7 мес). Помимо субъективного улучшения качества жизни, в течение 12 мес после операции отмечалось снижение потребления антибиотиков в среднем на 5,9 нед в 1 год. Количество дней нетрудоспособности, связанных с хроническим тонзиллитом, уменьшилось в среднем на 8,7 дня в 1 год. Количество визитов к врачу, связанных с заболеванием, уменьшилось в среднем на 5,3 посещения в 1 год. А с учетом всех экономических затрат на проведение операции точка безубыточности наступает через 2 года после операции.

Даже c учетом очевидных расхождений в тактике лечения хронического тонзиллита, являющихся следствием принципиальной разницы в вопросах финансирования и организации медицинской помощи, места научных исследований в клинической практике, возможностей систем медицинского страхования в России и за рубежом, понимание неизбежности элиминации очага инфекции для здоровья пациента остается единым. При этом основным ориентиром для решения вопроса выбора тактики терапевтического лечения или необходимости выполнения тонзиллэктомии должна являться форма хронического тонзиллита в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского–В.Т. Пальчуна. В связи с этим, а также с учетом изложенных современных представлений об этиологии, патогенезе и клинической картине хронического тонзиллита, стоит задуматься о необходимости повсеместного использования данной классификации в практике врачей-оториноларингологов в России. Приглашаем специалистов принять участие в дискуссии по этой проблеме на страницах журнала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — e-mail; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Крюков А.И. — e-mail; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Гуров А.В. — e-mail; https://orcid.org/0000-0001-9811-8397

Ермолаев А.Г. — е-mail; https://orcid.org/0000-0003-2642-5173

Автор, ответственный за переписку:

Гуров А.В. — е-mail: [email protected]

Пальчун В.Т., Крюков А.И., Гуров А.В., Ермолаев А.Г. Небные миндалины: физиология и патология. Вестник оториноларингологии

. 2019;84(6):11-16. https://doi.org/10.17116/otorino20198406111

ПОСЛЕДСТВИЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

Операция по удалению миндалин в большинстве случаев проходит успешно. Огромная роль отводится профессионализму оперирующего врача, анестезиолога и других специалистов, которые контролируют самочувствие пациента. Если Вы обращаетесь к компетентному отоларингологу, в распоряжении которого есть необходимое техническое оснащение, выполняете рекомендации врача до операции и в послеоперационном периоде, то риск возникновения осложнений сведен к минимуму.

При появлении первых признаков недомогания и ухудшения самочувствия вы должны обратиться к лечащему врачу. Так как глоточные миндалины имеют богатую кровеносную сеть, после тонзиллэктомии сохраняется риск развития кровотечения. Поэтому если врач обнаруживает предпосылки к кровопотере, операция откладывается или дополнительно назначают лекарственные препараты, позволяющие предотвратить кровотечение в ходе хирургического вмешательства или в первые сутки после него.

Наиболее опасным считается первая неделя после операции. В этот период происходит заживление тканей и отторжение образованных на месте удаленной миндалины фибрина. Не предпринимайте никаких действий самостоятельно. Обращайтесь к квалифицированным специалистам Клиники, которые предоставят необходимый объем медицинской помощи и предупредят развитие серьезных осложнений.

После тонзиллэктомии не исключены случаи рецидива заболевания. Но высокий профессионализм хирургов нашей Клиники и применение инновационной техники позволяют минимизировать любые риски и обеспечить максимальную инфекционную безопасность для наших пациентов.

Отличие тонзиллоТОМИИ от тонзиллЭКТОМИИ

Тонзиллотомия — это операция, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично. Такой вид оперативного вмешательства показан пациенам с гипертрофией III степени небных миндалин, когда они занимают все пространство от передней небной дужки до язычка. При тонзиллотомии убирают часть увеличенных миндалин. Тонзиллотомия, в отличие от более радикального метода полного удаления миндалин, позволяет сохранить их защитные функции. Также данный метод рекомендован для лечения детей.

Осложнения кист на миндалинах

Киста на миндалине — это хронический очаг инфекции, которая может повести себя неизвестным образом, вызывая различные осложнения. Новообразование в глотке постоянно натирается пищей, что приводит к формированию хронического воспалительного процесса. Чем дольше пациент не обращается за медицинской помощью, тем длительнее инфекция прогрессирует, вместе с током крови инфекционные возбудители разносятся ко всем клеткам и органам, нарушая их нормальную работу.

Длительно текущий инфекционный процесс сопровождается общей интоксикацией организма. Токсины, вырабатываемые во время жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, нарушают работу печени, почек, провоцируют развитие синдрома хронической усталости, снижают иммунитет и делают человека уязвимым перед даже самыми безобидными инфекциями.

Подобрать лечение кисты на миндалинах может только отоларинголог, на основании результатов фарингоскопии. Если доктор заподозрит развития злокачественного процесса, потребуется консультация онколога. Также могут назначаться другие исследования: риноскопия, аудиометрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография мозга, отоскопия. В запущенных случаях опухоль может прорастать в близлежащие ткани, включая структуры головного мозга.

Что делать, если болеет ребёнок

Если диагностированы воспалённые миндалины у ребёнка, врач порекомендует, что принимать в таком случае. Важно контролировать процесс и не дать ему перейти в хронический. Отдельно доктор остановится на рекомендациях по профилактике. Если соблюдать все советы, воспалённые гланды у ребёнка можно вылечить быстро и без рецидивов.

Что принимать

Медикаментозное лечения для детей наиболее предпочтительно, нежели оперативное удаление миндалин. Гланды, воспалённые у ребёнка, лечат антибактериальными препаратами, но если они не приносят результатов, то врач сменяет их на противогрибковые средства.

При вызове врача он посоветует, что принимать при воспалении гланд у ребёнка и назначит список препаратов, безопасных антибактериальных средств. Снять болезненность в горле помогут пастилки Стрепсилса или Фарингосепта. У детей с трехлетнего возраста можно применять спреи для орошения горла.

Нужны ли антибиотики

Лечение антибиотиками необходимо при гнойном воспалении миндалин. Врач назначит пациенту курс препаратов широкого спектра действия. Обычно рекомендованы следующие группы:

• пенициллины – Амоксициллин, Флемоксин солютаб, Амоксиклав;
• макролиды – Азитромицин, Вильпрафен;
• цефалоспорины – Цефтриаксон, Цефалотин.

Назначения могут корректироваться, но обычно курс составляет не менее десяти дней. При неэффективности терапии схема лечения меняется.

Восстановление в послеоперационном периоде

Операция требует пребывания пациента в стационаре в течение нескольких дней. После операции пациента переводят в палату под дальнейшее наблюдение врача.

Первые сутки для пациента являются самыми неприятными, так как не рекомендовано глотать, нельзя принимать пищу и пить, также пациента может беспокоить сильный болевой синдром. Постельный режим соблюдается в течение 2-3 суток. Если ткани заживают хорошо, нет признаков развития кровотечений, то пациент может быть выписан под дальнейшее амбулаторное наблюдение. В среднем пациент выписывается из стационара в течение недели. Окончательно ткани заживают в течение трех недель. Все это время пациента могут беспокоить боль и дискомфорт в горле, а также периодически подниматься температура.

В течение 10-20 дней после операции, то есть на всем протяжении восстановительного периода, пациенту рекомендовано соблюдение диеты: следует исключить горячее, холодное, кислое, острое, а также употребление грубой пищи в виде печенья, пряников, сухарей, так как такая пища может раздражать травмированную область. Рекомендовано, чтобы пища была мягкой: в виде детского питания, каш, различных суфле.

В послеоперационном периоде запрещено:

• заниматься спортом, поднимать тяжести, так как нагрузки способны привести к кровотечению
• посещать бани, сауны, принимать горячую ванну
• употреблять горячие блюда и напитки

Как отмечалось выше, боль — это самый неприятный недуг, который сопровождает пациента весь восстановительный период с первого дня после операции. Боль может беспокоить пациента в покое, а может усиливаться при глотании и разговоре. Для улучшения самочувствия пациента и уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии используются препараты для общего и местного обезболивания. Используемые местные препараты, должны обладать еще и противовоспалительным действием.

Степени увеличения миндалин.

Выделяют четыре стадии увеличения гланд. На первой стадии гланды занимают треть пространства между глоткой и нёбом. В этом случае говорят, что они слегка увеличены. Симптомы заболевания никак себя не проявляют.

На второй стадии гланды занимают уже половину свободного пространства. Появляется дискомфорт при проглатывании жидкости, еды и при дыхании. Гипертрофия ткани средняя.

На третьей стадии глотать становится очень затруднительно, поскольку лимфоидная ткань увеличивается до внушительных размеров.

Четвёртая стадия характеризуется тяжёлой гипертрофией, когда гланды полностью перекрывают глотку. Такое состояние мешает полноценному дыханию и питанию.

Если началось воспаление гланд, без своевременно начатого лечения стадии быстро сменяют друг друга.

Удаление миндалин лазером

В медицине используются углекислотные или диодные лазеры. Клетки организма содержат от 60 до 90% жидкости. При воздействии лазера на участок ткани повышается ее температура и жидкость начинает испаряться, а белковые молекулы высушиваются.

Поскольку энергия лазера в основном распределяется на глубине в 2-3 мм, результатом этого является эффект последовательного расслоения с одновременным прижиганием (коагуляцией) мелких кровеносных сосудов. Поэтому разрез лазером получается почти бескровным. Этот эффект важен — значительно уменьшается потеря крови во время операции, а хирург, работая на сухой поверхности, имеет большее поле обозрения.

Преимущества лазерного метода удаления миндалин

При удалении миндалин задействован разрушающий и коагулирующий эффекты лазерного луча. Первый позволяет ткань удалить, второй — сворачивает кровь в месте разреза и запаивает сосуды, что предотвращает кровотечение и инфицирование раны.

Противопоказания к проведению тонзиллэктомии

Противопоказания могут быть абсолютными, когда операция полностью исключена для пациента и относительными, когдасуществуют причины, которые отодвигают оперативное вмешательство до полного устранения этих причин.

Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии:

• заболевания крови
• некоторые заболевания сердца
• туберкулез
• цирроз печени

Относительные противопоказания к тонзиллэктомии:

• ОРВИ и грипп
• обострение хронических заболеваний
• менструация
• беременность

Обследование для подтверждения необходимости тонзиллэктомии

Данный диагноз «декомпенсированная форма хронического тонзиллита» устанавливается на основании комплекса данных, включающих историю заболевания, клиническую картину, данные лабораторных исследований (биохимический анализ крови с определением антистрептолизина-О, ревматоидного фактора, С-реактивного белка, исследования иммунологической функции небных миндалин), а также наличие осложнений: ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, почек, щитовидной железы, гнойных осложнений (паратонзиллярный абсцесс), сведений о неэффективности предшествующего консервативного лечения.

Исследование функционального состояния небных миндалин

Хирургическое удаление гланд

Если говорить об удалении нёбных миндалин, то операция по полному удалению миндаликовой ткани называется – двусторонняя тонзиллэктомия.

Частичное удаление нёбных миндалин называется – двусторонняя тонзиллотомия.

В плановом порядке с одной стороны нёбную миндалину удаляют крайне редко. Так же есть практика ряда стационаров (это очень любят делать в ГКБ №1 им. Пирогова) удаления нёбной миндалины или миндалин при резвившемся паратозиллярном абсцессе. Такая операция называется – абсцесстонзиллэктомия. Но необходимо помнить, что на фоне выраженного болевого синдрома, вызванного абсцессом, удаление миндалины проходит крайне болезненно. Из-за гнойного процесса невозможно провести адекватную анестезию. По этому, необходимо обязательно обезболивать околоминдаликовую клетчатку только сильными анестетиками: Ультракаином и Ультракаином ДС-форте.

В плановом порядке нёбные миндалины можно удалить под местной анестезией либо под наркозом. Раньше такую операцию проводили только под местной анестезией.

К счастью, сейчас есть современное оборудование, которое позволяет проводить удаление нёбных миндалин под общим наркозом или под наркозом с применением холодно-плазменной коагуляции – Коблатора.

Предоперационная подготовка

Непосредственно для операции необходимо пройти предоперационное обследование, объем которого определяется врачом после осмотра.

Предоперационная подготовка стандартна:

1. Лабораторные исследования – общий анализ крови, биохимия крови, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С, коагулограмма, резус-фактор, группа крови.
2. Инструментальные данные – ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки.
3. Заключение специалистов – терапевта (педиатра) и стоматолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.