Дрожжевая инфекция горла, или кандидоз полости рта: что нужно знать

Описание грибов рода Candida

Кандида представляют собой дрожжеподобные одноклеточные грибы. Во внешней среде обнаруживаются в почве и воде, на пищевых продуктах (сырое мясо, фрукты, соки, творог, молоко), на предметах обихода. Являются условно-патогенными микроорганизмами — это значит, что они могут долгое время обитать на теле человека, не доставляя беспокойства, и проявить себя только при снижении иммунитета. У людей без нарушений иммунной системы грибок находится в полости рта и носа, на слизистой оболочке пищеварительного тракта, во влагалище [1]. В подавленном состоянии он даже приносит пользу, участвуя в формировании иммунобиологической реактивности организма [2].

Два десятилетия назад грибы рода Candida в качестве условно-патогенных микроорганизмов в полости рта обнаруживались только у 5,7 % здоровых лиц. Этот показатель возрос и на сегодняшний день составил около 50 %, что можно также объяснить и улучшающимися методами диагностики, направленными на выявление грибов.
Сахарук Н. А., к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВГМУ [1]

Дрожжевые грибы устойчивы к воздействию внешних факторов, умеют приспосабливаться к условиям ограниченного питания и доступа кислорода [2].

Лечение и профилактика

• 
  Традиционная антибиотикотерапия при молочнице не только не приносит результата, но и может усилить проявление заболевания.

• Нужно диагностировать и лечить основной процесс, приведший к снижению иммунитета. Без этого грибки в горле у ребенка будут сохраняться долго, независимо от проводимой терапии.
• Грибы рода кандида боятся щелочной среды, поэтому местно успешно применяют смазывание и полоскание горла содовым раствором.
• Педиатр в зависимости от тяжести процесса назначает антисептические растворы.
• У детей при первых симптомах кандидоза обычно бывает достаточно местного лечения. Только хронические формы, когда доказано распространение грибков по всему организму, требуют применения противогрибковых препаратов общего действия.

Определение тактики лечения и выбор препаратов при лечении молочницы у детей должен осуществлять только педиатр.

Профилактика грибкового поражения горла направлена на соблюдение норм гигиены и повышение защитных свойств организма. Дети должны сбалансировано питаться (дефицит витаминов и белка снижает иммунитет), соблюдать режим дня, избегать чрезмерных физических нагрузок и стрессов. При уходе за новорожденным важно соблюдать все гигиенические правила.

При заболевании детей нельзя заниматься самолечением, особенно, необоснованным применением антибиотиков. При необходимости длительных курсов антибиотиков или химиотерапии по назначению врача принимают противогрибковые препараты.

Этапы развития инфекции

Проникать в ротовую полость грибок способен тремя путями: воздушным, с пищей и при контакте с зараженной поверхностью (например, столовыми приборами) [2]. Далее микроорганизмы проходят следующие стадии:

• прикрепление к поверхности слизистой оболочки;
• появление колонии;
• нарушение барьерных свойств слизистой оболочки;
• проникновение в подлежащие ткани.

Проще всего этот процесс проходит со слизистыми оболочками, эпителий которых не склонен к ороговению — именно такими покрыта ротовая полость [1, 2].

Пациенты и методы

В отделе ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ обследованы и пролечены 306 детей с хроническим тонзиллитом и 402 ребенка с хроническим аденоидитом в возрасте от 2 до 16 лет.

Диагностический алгоритм обследования детей с грибковым поражением глотки включал: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование носа, носоглотки и ротоглотки, микробиологическая диагностика (бактериологическая и микологическая).

При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на жалобы ребенка, перенесенные вирусные инфекции, наличие хронических заболеваний, в частности сахарного диабета; особенности течения и частоту рецидивирования воспалительного процесса глоточной и небных миндалин. Сбор медикаментозного анамнеза включал анамнез антибактериальной, кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии, так как при длительном использовании данных препаратов происходит иммуносупрессия, приводящая к активации грибковой инфекции.

При объективном осмотре обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости носа; на наличие и характер патологического отделяемого в общем носовом ходе; на наличие или отсутствие изменений со стороны слизистой оболочки ротоглотки, небных миндалин, регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднешейных, заднешейных).

При проведении эндоскопического исследования носоглотки оценивали не только форму, размеры и расположение глоточной миндалины по отношению к параназальным структурам, но и отсутствие или наличие признаков воспаления глоточной миндалины (отечность, гиперемию, сглаженность борозд, наличие секрета, характер и распространенность патологических наложений).

При проведении отбора патологического материала у детей с поверхности глоточной миндалины использовали разработанный нами метод, позволяющий проводить взятие материала непосредственно с глоточной миндалины, исключая контаминацию с прилегающих параназальных структур (приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение № 2011107242). Использование эндоскопического контроля при проведении отбора патологического материала позволило визуализировать и выбирать точную локализацию участка глоточной миндалины. При проведении данного метода использовали жесткий эндоскоп с 0° оптикой.

Для выявления распространенности грибкового воспаления отбор проб проводили из разных локусов (с небных миндалин, из носоглотки и с поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки).

Лабораторную микробиологическую диагностику проводили в двух направлениях: микроскопия патологического отделяемого из различных локусов глотки и носоглотки, а также культуральные методы исследования — посев патологического отделяемого на жидкие и твердые питательные среды с последующим подсчетом колоний грибов и определением интенсивности роста. Окраску препаратов производили по методу Грама, а также использовали метод окраски калькофлюором белым. При проведении культурального исследования для идентификации гриба использовали среду Сабуро. Видовую идентификацию проводили с помощью стандартных тест-систем API 20 («bioMerieux», Франция).

Чувствительность грибов к противогрибковым препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода к современным противогрибковым препаратам: флуконазолу, кетоконазолу, клотримазолу, итраконазолу, вориконазолу и амфотерицину.

Для идентификации бактериальной флоры в качестве питательных сред использовали 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среду Эндо. После выделения чистой культуры производили определение чувствительности бактерий к антибиотикам, используя диско-диффузионный метод.

Для исключения побочного действия системных противогрибковых препаратов на 5-е сутки приема антимикотической терапии проводили биохимическое исследование крови (мониторинг печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).

Чем опасны грибы Candida

Грибок содержит сразу несколько веществ, губительных для нашего организма:

• эндотоксины — яды, выделяющиеся при распаде микроорганизма после его гибели;
• аспартилпротеиназы и фосфолипазы — ферменты, вызывающие некроз тканей;
• олигосахариды в составе клеточной стенки, подавляющие иммунные реакции [1].

Кроме того, грибок способен трансформироваться в нитевидную форму (так называемый псевдомицелий), которая проникает в межклеточные пространства и разрушает ткани.

Причины развития кандидоза

Источниками инфицирования при кандидозе являются ранее заразившиеся лица. При этом основными путями передачи инфекции ребенку являются:

• внутриутробный;
• аэрозольный;
• заражение в процессе родов при движении по родовым путям матерей, страдающих урогенитальным кандидозом;
• контактный.

Факторами, способствующими развитию болезни, являются:

• нарушение требований, касающихся гигиенического ухода за тканями полости рта и зубами ребенка;
• ослабленный иммунитет или наличие выраженных нарушений в функционировании иммунной системы;
• аллергизация организма;
• заболевания ЖКТ;
• аномалии в строении языка;
• ацидоз ротовой полости;
• дефицит витамина C, витаминов группы B;
• длительное лечение с использованием антибактериальных средств;
• наличие тяжелых системных заболеваний;
• морфологическая и функциональная незрелость эпителиальных тканей во рту;
• прохождение курса терапии с применением гормоносодержащих препаратов.

Когда грибок становится патогенным

Грибы Candida провоцируют заболевание только при наличии факторов, которые способствуют их усиленному размножению и проникновению с поверхности тканей в глубокие слои. Эти факторы бывают экзогенными и эндогенными — то есть вызванными внешними причинами либо внутренними проблемами организма соответственно.

Экзогенные факторы

• Профессиональная вредность: работа с кислотами, щелочами, цементами, растворителями. Может быть опасным труд в кондитерских и консервных цехах, где фиксируется повышенное содержание спор гриба.
• Повреждения слизистых оболочек рта, к которым приводят плохо подогнанные и сильно изношенные зубные протезы, острые края пломб, неудовлетворительная гигиена полости рта.
• Химические ожоги резорцином, формалином, ожоги электрическим током при электрофорезе, лучевая терапия в области головы и шеи.
• Местные воспалительные процессы в полости рта (рецидивирующие афты, плоский лишай, лейкоплакия).
• Нерациональный и слишком длительный курс антибиотиков, лечение кортикостероидами, одновременный приём препаратов из этих двух групп.
• Курение и злоупотребление алкоголем.
• Стрессовые ситуации.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.

Эндогенные факторы

• Приобретённая или врождённая иммунная недостаточность.
• Нарушение обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, витаминного, минерального.
• Эндокринные заболевания: сахарный диабет, аменорея, дисменорея, гипотиреоз.
• Хронические заболевания пищеварительного тракта — особенно те, при которых снижается кислотность желудочного сока.
• Дефицит железа.
• Тяжёлые заболевания: туберкулёз, болезни крови, онкология [1, 2, 3].

Группа риска и причины возникновения

Для того чтобы грибок рода кандида запустил симптомы воспаления, необходимо снижение защитных свойств организма. Поэтому в группе риска находятся дети со сниженным иммунитетом.

• Недоношенные новорожденные.
• Дети с задержкой внутриутробного развития, имеющие врожденные пороки.
• Родовая травма способствует снижению защитных механизмов.
• Тяжелые инфекционные заболевания.
• Несбалансированное однообразное питание приводит к гиповитаминозам и снижению иммунного статуса.
• Длительная антибиотикотерапия и химиотерапия непосредственно угнетают иммунитет.
• Нарушения обмена веществ.
• Эндокринные заболевания.
• Нарушение гигиены новорожденных. Грибок попадает к малышу от матери через грязные соски, руки, предметы ухода.

Перечисленные причины снижения иммунитета являются самыми изученными. В действительности, таких факторов гораздо больше. Именно поэтому диагноз молочницы полости рта очень распространен в педиатрической практике.

Классификация кандидоза ротовой полости

Инфекция может протекать в нескольких формах с различной симптоматикой. Все они собраны в сводной таблице.

Как распознать?

• 
  Самый характерный признак заболевания, от которого произошло слово «молочница», является белый творожистый налет. Грибы в горле у ребенка размножаются на миндалинах и слизистой оболочке полости рта. Поэтому налет при кандидозе локализуется в этих местах. Сначала он разрозненный, белый, снимается хорошо. Через некоторое время белесые наложения превращаются в сероватую пленку, которая снимается с трудом. Поверхность слизистой оболочки под ней кровоточит.

• До образования налета диагноз кандидоза поставить трудно. Симптомы на первой стадии заболевания неспецифические — отечность, покраснение, сухость во рту, боль в горле.
• Болезненное глотание сопровождает молочницу на всех стадиях. Это связано с тем, что при размножении грибы выделяют токсины, растворяющие участки слизистой оболочки. Дети отказываются от еды, становятся капризными. Если грибок не лечить, то под влиянием токсинов в горле у ребенка образовываются язвочки.
• Повышение температуры тела не является характерным признаком кандидоза. Тяжесть состояния ребенка зависит от выраженности болевого синдрома.

Читайте также: Лающий кашель у ребенка: все, что необходимо знать

Профилактика кандидоза

Несколько несложных правил существенно снижают риск развития инфекции:

• использование антибиотиков строго по показаниям;
• регулярная санитарная обработка детских сосок, игрушек, предметов обихода;
• чистка зубов 2 раза в день качественной зубной пастой — например, Colgate Total 12;
• санация полости рта: своевременное лечение кариеса и болезней пародонта, удаление корней разрушенных зубов;
• помощь стоматолога: рациональное протезирование, коррекция патологии прикуса;
• тщательное соблюдение правил ухода за съёмными зубными протезами [1].

Кандидоз способен причинить серьёзный вред ротовой полости, если не устранить патологический процесс на ранней стадии. Заметив любые симптомы заболевания, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом, которые поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение.

Список источников:

1. Сахарук Н. А. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение: Монография. Витебск: ВГМУ, 2010. // URL: https://elib.vsmu.by/bitstream/123/10746/1/Sakharuk-NA_Kandidoz%20etiologiia%20klinika%20diagnostika%20lechenie_2010.pdf (дата обращения 10.12.2020 г.).
2. Молоков В. Д., Галченко В. М. Кандидоз полости рта. Иркутск: ИГМУ, 2009. // URL: https://ismu.baikal.ru/src/downloads/5eb06a90_kandidoz_polosti_rta.pdf (дата обращения 10.12.2020 г.).
3. Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное лечение кандидоза полости рта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. №2. С. 48-51. // URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4692 (дата обращения 10.12.2020 г.).

Кандидоз (молочница) у детей

Выделяют ниже указанные формы молочницы:

1. Молочница слизистых оболочек (полости рта, языка, десен, зева, миндалин, трахеи, гортани, красной каймы губ, углов рта, зубов, влагалища, вульвы).
2. Молочница кожи и ее придатков.
3. Молочница висцеральная, системная.
4. Аллергические проявления при молочнице у детей.

Кандидозная инфекция наиболее часто проявляется молочницей. Ею чаще всего болеют новорожденные, груднички и дошкольники. Основной симптом – творожистые белые наложения на слизистой оболочке щек, деснах, нёбе. Наложения изначально располагаются точечно, потом сливаются. Снимаются легко. Если вовремя не провести лечение, наложения уплотняются и становятся серовато-грязного оттенка, их всё труднее снять, слизистая кровит после снятия наложений. Общее состояние сильно не нарушается, если дети первых дней жизни не больны ничем другим.

Если инфекция поражается слизистую языка, то возникают не только грибковые наложения, но и участки без сосочков. Фиксируется отечность языка, очаговая гиперемия и исчерченность бороздами. Язык становится более чувствительным к острой и горячей еде. Больные могут жаловаться на чувство жжения и сухость во рту. Грудничкам трудно сосать молоко, потому у них появляются трудности с приемами пищи.

Кандидозная ангина, как правило, появляется на фоне кандидоза слизистой оболочки по­лости рта. Проявляется она появлением на поверхности миндалин рыхлых беловатых наложений, которые снимаются шпателем без усилий. Ткань миндалин практические не изменена. Общее состояние ребенка почти в норме. Температура повышена, только если кандидоз миндалин возникает на фоне ОРВИ.

Грибковую ангину при диагностике отличают от локализированной дифтерии зева по отсутствию повышения температуры, отсутствии гиперемии миндалин, нормальной величине регионарных лимфоузлов.

Кандидозная инфекция слизистых оболочек полости рта, миндалин мо­жет распространяться на слизистую оболочку гортани, трахеи, пищевода. В таких случаях провляются такие симптомы как охриплость голоса и затруднения дыхания.

Кандидоз углов рта (заеда) у детей встречается в редких случаях. Его распознают по трещинам в углах рта и эрозии с перифокальной инфильтрацией. Обычно поражены оба уголка рта. Отличают болезнь от стрептококковой заеды – при ней воспалительная реакция выражена ярче.

Кандидоз красной каймы губ (в литературе именуемый как хейлит) часто сочетается с кандидозом слизистой оболочки полости рта и эрозиями углов рта. Красная кайма губ отекает и становится гиперемирован­ной. От больного поступают жалобы на сухость и жжение губ. Болезнь протекает долго.

Кандидозный вульвовагинит симптоматически проявляется белыми выделениями. Слизистая оболочка половых органов умеренно гиперемирована, на ней видны рыхлые творожистые наложения беловатого или сероватого оттенка. Редко на ней бывают поверхностные эрозии. Наложения можно встретить в некоторых случаях на слизистой обо­лочке влагалища и шейке матки. Наружные половые органы сильно зудят, возникает чувство жжения.

Интертригинозные кандидозы встречаются чаще всего у грудничков в об­ласти крупных складок кожи. Кожа гиперемирована или эрозирована, на ней фиксируют мацерацию рогового слоя.

Кандидоз гладкой кожи у грудных детей возникает, в основном, как результат распространения интертригинозного кандидоза из кожных складок. Редко встречается у детей кандидоз кожи волосистой части головы.

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз характерен для детей, которые плохо питаются, страдают желудочно-кишечными расстройствами, бронхитами. Болезнь начинается молочницей ротовой полости, потом процесс вызывает глоссит, хейлит и заеды, которые лечатся плохо и неэффективно. Во многих случаях развивается глубокий кариес зубов. Процесс затрагивает в дальнейшем кожу на лице и под волосами, позже – торс, руки и ноги. Фиксируют появление гиперемированных пятен с синюшным оттенком, с инфильтраци­ей и поверхностным шелушением. Этиэпидермальные поражения постепенно становятся гранулематозными. Возникают папулы и бугорки, многие из которых покрываются желто-бурой корочкой, под которой формируются папилломатозные разрас­тания. Практически во всех случаях болезнь поражает ногти и ногтевые валики.

Результаты микроскопии показывают наличие дрожжеподобных грибов в моче и кале, а в некоторых случаях и в крови. Серологические реакции у всех заболевших детей положительные.

Висцеральный кандидоз в последние годы чаще всего проявляется кандидозом легких, что появляется как результат длительной терапии антибиотиками, которые были назначены некорректно. Кандидоз легких проявляется разнообразными симптомами. Болезнь может протекать остро или же принимать затяжной, хронический характер. Возможны рецидивы и обострения.

В литературе зафиксированы абсцедирующие и кавернозные формы кандидозной пневмонии, плевриты, которые по симптомам и рентгенограмме трудно отличить от туберкулеза.

Кандидозы ЖКТ отличаются тем, что наложения обильные, иногда сплошные грибковые, они могут покрывать всю слизистую обо­лочку пищевода. Отмечаются такие симптомы как прогрессирующая дисфагия и невозможность проглатывания еды. Груднички перестают тянуться к материнской груди, их рвет. В особо тяжелых случаях болезни из-за массивности наложений на пищеводе его просвет может сужаться, или даже возникнет непроходимость. Гистологически выявляются глубокие разрушения пищевода. В большинстве случае поражение пищевода сопровождается также молочницей слизистой обо­лочки полости рта, что дает подсказку диагностам.

Кандидоз желудка – редкое для детей заболевание. Его можно выявить только при получении данных гистологического исследования. На пораженной части желудка от­мечают гиперемию слизистой оболочки и небольшие эрозии. Типичные наложения, как при молочнице, довольно редкое явление.

При кандидозе кишечника фиксируют симптоматику энтероколита или колита, кишечные колики, вздутие живота. Стул водянистый, вероятны кровянистые примеси. Болезнь протекает долго, есть рецидивы.

Поражения мочевых путей грибами Кандида проявляются уретритом, пиелитом, цистом, нефритом.

Генерализированный кандидоз у детей может привести к эндокардиту с поражением клапанов сердца или менингиту и менингоэнцефалиту, что характерен в основном для грудничков и дошкольников. При кандидозных менингитах наблюдаются менингеальные симптомы слабой выраженности, незначительно повышение температуры. Болезнь протекает вяло, торпидно, возможны рецидивы.

Самое тяжелое проявление кандидозной инфекции это кандидозный сепсис. Эта форма заболевания встречается в основном у малышей от 0 до 6 месяцев. Перед болезнью, как правило, проходит другая тяжелая болезнь или микробный сепсис, которые осложняются присоединившейся суперинфекцией грибом Candida.

Кандидоз может распространяться по слизистой оболочке рта на пищевод, кишечник или на гортань, бронхи и легкие и заканчиваться сепсисом. Также со слизистой рта Кандида могут распространяться по крови. По симптомам кандидозный сепис почти аналогичен обычному бактериальному сепсису. Диагностику проводят, выделяя Candida из крови больного ребенка.

Профилактика кандидоза в детском возрасте

К числу мер, направленных на предотвращение возникновения и развития заболевания в детском возрасте, относят:

• ограничение контактов между детьми и носителями данного заболевания в дошкольных образовательных учреждениях, школах, секциях и кружках;
• поддержание личной гигиены малыша;
• грамотная организация процесса кормления крохи;
• соблюдение здорового режима питания;
• включение в пищевой рацион ребенка продуктов, богатых всеми необходимыми витаминами;
• стерилизация бутылочек, пустышек и сосок;
• систематическое посещение детского стоматолога с целью оценки состояния здоровья полости рта.

Важно понимать, что самолечение при кандидозе полости рта не только не содействует выздоровлению, но и может повлечь за собой возникновение опасных для здоровья и жизни малыша последствий. Именно поэтому при выявлении любой симптоматики, свидетельствующей о развитии данного заболевания, необходимо в сжатые сроки обратиться в стоматологическую клинику и пройти курс лечения по схеме, составленной опытным стоматологом.