Расщелина нёба (волчья пасть) у детей и здоровье зубов

Причины развития расщелины нёба у плода

Список факторов, которые могут спровоцировать данную патологию, достаточно широк. Среди них есть как связанные с будущей матерью, так и внешние:

• генетическая предрасположенность;
• токсикозы;
• воздействие бактерий и вирусов;
• хронические заболевания матери (гинекологические, органов дыхания);
• инфекционные заболевания матери (герпес, ангина, грипп, отиты и бронхиты);
• курение и злоупотребление алкоголем во время беременности;
• приём лекарственных препаратов (антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды);
• работа на вредном производстве;
• стрессы;
• резкие перепады атмосферного давления;
• радиация, включая солнечную;
• экологические нарушения [2, 3].

Влияние экологии — последнее в списке, но не по значению. В результате бурного техногенного развития состояние окружающей среды неуклонно ухудшается. Во многом из-за этого процент новорождённых с расщелинами нёба за последние 100 лет вырос втрое [4].

Зачем проводить процедуру?

Основными показаниями к проведению операции данного рода являются врожденные пороки развития, которые связаны с нарушением формирования мягких тканей губ, носа, мягкого и твердого неба в период внутриутробного развития. В этом случае проводится велопластика, направленная на устранения расщелины мягкого неба, обычно такие операции сопровождаются уранопластикой (пластикой твердого неба) и хейлопластикой (восстановление формы губы).

Одним из возможных показаний к велопластике является храп, связанный с провисанием мягкого неба и увеличенным размером небного язычка. Для назначения этой операции при такой проблеме врач должен тщательно изучить состояние больного и точно выявить этиологию храпа.

Классификация дефектов

По форме и анатомическим особенностям врождённые расщелины подразделяют на несколько видов и подвидов. В первую очередь ориентируются на локализацию:

• расщелины, которые затрагивают только мягкое нёбо;
• расщелины, затрагивающие и твёрдое, и мягкое нёбо;
• расщелины мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка;
• расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба.

Затем оценивают степень выраженности.

• Скрытые: располагаются в пределах мышечной ткани мягкого нёба и костной ткани твёрдого нёба, не распространяясь на слизистую оболочку.
• Неполные: рассекают нёбо частично.
• Полные: рассекают нёбо полностью.

Также описывают, проявляется дефект с одной или с обеих сторон лица. В итоге классификация приобретает следующий вид:

• расщелины мягкого нёба бывают скрытыми, неполными и полными;
• такие же разновидности у расщелин мягкого и твёрдого нёба;
• расщелины мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка всегда полные, могут быть одно- или двусторонними;
• расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба могут быть полными и неполными, в обоих случаях — одно- или двусторонними [4].

Как проходит процедура

Пластика неба для удаления расщелины проводится стандартным набором хирургических инструментов. Эта технология называется Z-пластика или пластика по Furlow. Она заключается в последовательном выделении и сшивании треугольных лоскутов слизистых оболочек ротовой и носовой полости с учетом всех анатомических особенностей строения данных структур. Обычно велопластика сопровождается и другими видами хирургических операций, направленных на правильное формирование твердого неба и губ.

Хирургическое решение проблем храпа заключается в иссечении хирургом части мягкого неба и удалении небного язычка, но сейчас применяются более усовершенствованные методы решения этой проблемы.

С помощью лазера после предварительной анестезии, врач делает небольшие ранки, которые затягиваясь, приподнимают мягкое небо. Суть криотерапии точно такая же, за исключением того, что операция проводится с помощью криоаппликатора. Радиоволновая терапия является наиболее щадящим и действенным методом. Все эти процедуры обычно не требуют госпитализации и проводятся в течение 10-15 минут. Период реабилитации индивидуален.

Хирургическое лечение расщелины нёба

Первую несложную операцию челюстно-лицевые хирурги проводят в младенческом возрасте — как правило, ранее 2 лет. Речь идёт об устранении дефекта мягкого нёба, или велопластике. Благодаря ей улучшается кровоснабжение тканей и развитие мышц мягкого нёба. Более того, даже костные пластинки твёрдого нёба после операции также начинают расти [2].

Однако велопластики достаточно только при расщелине мягкого нёба — самой лёгкой форме патологии. Если волчья пасть затрагивает и твёрдое нёбо, основным этапом лечения является значительно более сложная операция — так называемая уранопластика. Такие вмешательства имеют почти 200-летнюю историю, и за это время сформировалось несколько эффективных методик. По сути, все они сводятся к трём основным задачам:

1. закрыть расщелину нёба;
2. удлинить мягкое нёбо;
3. сузить средний отдел глотки.

Основные различия заключаются в протоколе операции: она может быть радикальной, когда все исправления выполняются за одно вмешательство, или щадящей, при которой действия хирурга разбиты на два этапа [4].

Щадящую уранопластику разработали в первую очередь для того, чтобы проводить операции как можно раньше. Следовательно, быстрее вернуть ребёнка к нормальной жизни и начать реабилитацию. Впрочем, единого мнения об оптимальном периоде для хирургического вмешательства среди специалистов до сих пор нет. Одни врачи считают, что лучше всего устранять расщелину уже в 2–4 года. Другие, напротив, утверждают, что раньше 4 лет оперировать нецелесообразно [4].

Независимо от протокола операции, важнейшую роль играет подготовка к ней. Уранопластика относится к сложным вмешательствам (в том числе с учётом проведения в детском возрасте), и для минимизации рисков все действия проводятся с особой тщательностью:

• общеукрепляющее лечение;
• санация полости рта и глотки;
• обследование всех органов и систем организма;
• мазок из зёва и носа на патогенную микрофлору;
• тестирование защитной нёбной пластинки и при необходимости устранение недостатков;
• предоперационное логопедическое обучение, которое значительно облегчает работу логопеда после уранопластики [4].

Челюстно-лицевой хирург является основным координатором в реабилитации ребёнка. Затем подключаются и ЛОР-врачи, и ортопеды, и стоматологи, и сурдологи, и неонатологи (на ранних этапах), которые ведут ребёнка по специфике соответствующих патологий. Тогда у нас получается командная игра и комплексный подход в реабилитации.
Гричанюк Д. А., к. м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, член Американской и Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов [1]

Риски проведения процедуры

При проведении операции по восстановлению мягкого неба возможны такие осложнения как полное расхождение шва, щелевидные или дырчатые дефекты, нарушение прикуса (косой или мезиальный прикус), малоподвижность неба, грубые рубцы, некроз тканей. При неправильном уходе или некачественно проведенной операции возможны инфекционные осложнения.

При устранении храпа путем обычной хирургии, лазерной терапии или криотерапии возможны такие осложнения как потеря функций мягкого неба, при этом может быть нарушение глотания и носового дыхания, рубцовый стеноз глотки, гнусавый говор, отсутствие запирательной функции неба. Наиболее современным и безопасным методом лечения храпа является сомнопластика.

Ортодонтическое лечение расщелины нёба

Кроме хирургического вмешательства, основополагающей частью лечения является помощь ортодонта. Медицинские мероприятия проводятся с первых дней после рождения детей с расщелинами нёба и вплоть до совершеннолетия, а при необходимости и в течение взрослой жизни.

Период до прорезывания зубов

Первоочередная задача — обеспечить питание младенца, чтобы молоко во время кормления не попадало в полость рта и носа. Проблема решается при помощи сосок специальной конструкции и обтураторов.

Уже в 1–4 месяца начинают исправлять форму верхней челюсти съёмным аппаратом с раздвижным винтом. Впоследствии его заменяют на ретенционную пластинку, закрывающую расщелину. Перед велопластикой ортодонт изготавливает новую защитную пластинку для твёрдого нёба.

Период временного прикуса

До уранопластики ортодонт должен помочь хирургу сузить расщелину твёрдого нёба. Для этого используется пластинка со специальными приспособлениями — пелотами. Она давят на слизистую оболочку по краям расщелины, раздражая её и тем самым стимулируя рост костной ткани.

С 5–6 лет врачу необходимо следить, чтобы челюсти развивались равномерно: сдерживать рост нижней и оптимизировать рост верхней. Первую задачу решает шапочка с подбородочной пращой, вторую — ортодонтические аппараты для исправления аномалий (активаторы и регуляторы).

Период смешанного прикуса

Перед уранопластикой ортодонт изготавливает очередную защитную пластинку, необходимую на этапе восстановления. Через 1–1,5 месяца её заменяют на съёмный протез с недостающими зубами.

Смена молочных зубов постоянными — самое ответственное время для ортодонта. Усугубляются морфологические дефекты, некоторые зубы начинают наклоняться, появляется сверхкомплектность и перекрёстный прикус. Все эти негативные изменения врач должен вовремя диагностировать и минимизировать. Одновременно продолжаются мероприятия для сбалансированного развития челюстей.

Период постоянного прикуса

На этом этапе в процесс исправления прикуса начинают включать мультибондинг-системы (брекеты). Несъёмные конструкции помогают расширить суженные участки зубного ряда и скорректировать положение отдельных зубов. Также производится ретенция верхней челюсти: к этому времени её уже удаётся достаточно расширить, но новое положение пока нестабильно и требует поддержки. После завершения аппаратурного лечения подростку следует один раз в полгода проходить осмотры у ортодонта [2].

Расщелина нёба — тяжёлая патология, однако при слаженных и профессиональных действиях специалистов дефект и его последствия удаётся полностью устранить. В дальнейшем человек живёт полноценной жизнью, не испытывая дискомфорта во время еды или при общении.

Список источников

1. «Волчья пасть и заячья губа», интервью Гричанюка Д. А., челюстно-лицевого хирурга, к. м. н. // URL: https://www.the-village.me/village/city/people/271423-hirurg (дата обращения 02.09.2020 г.).
2. Специальные вопросы ортодонтии. Учебно-методическое пособие / Токаревич И. В., Горбацевич Н. А., Москалёва И. В., Горбацевич Д. В., Чернявская М. В., Василенко Е. П., Коломиец Е. Г., Корнеева А. С., Минск: БГМУ, 2012. // URL: https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_ortodont/3.pdf (дата обращения 02.09.2020 г.).
3. Александрова Л. И. Комплексная оценка результатов ранней предоперационной ортопедической терапии с учётом динамических показателей качества жизни детей с врождённой расщелиной губы и нёба: дисс. канд. мед. наук: 14.01.14 — стоматология. Пермь, 2022. // URL: https://www.psma.ru/index.php?option=com_mtree&task=att_download&link_id=218&cf_id=24 (дата обращения 02.09.2020 г.).
4. Хирургические методы лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба: учебное пособие / Чуйкин С. В., Давлетшин Н. А., Аверьянов С. В., Чуйкин О. С., Уфа: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 2011. // URL: https://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib491.pdf (дата обращения 02.09.2020 г.).

Волчья пасть

Случается так, что у абсолютно здоровых родителей на свет появляется малыш с тяжелой патологией. В этом случае диагноз неонатолога в родильном зале может прозвучать как приговор. Но не стоит отчаиваться и опускать руки: современной медицине и, в частности, пластической хирургии вполне по силам справиться даже с самыми сложными дефектами.

Волчья пасть — это врожденная аномалия развития челюстно-лицевой системы, при которой у ребенка еще во внутриутробном периоде на месте неба формируется расщелина, соединяющая между собой ротовую и носовую полости.

Это состояние требует многоэтапной хирургической коррекции, однако при правильно проведенном лечении ребенок будет абсолютно полноценно жить и развиваться, ни в чем не отставая от сверстников. Чем опасны проблемы с небом, какими способами можно их исправить и как помочь малышу справиться с неприятной особенностью читайте на TecRussia.ru:

↑ Почему появляется волчья пасть?

Согласно медицинской статистике, расщелина неба — это самый распространенный порок развития у новорожденных. В среднем ее выявляют у одного из 750–800 младенцев, причем за последние 20 лет количество таких детей увеличилось в полтора раза.

В настоящее время установлено, что патология появляется в силу генетической мутации одной из Х-хромосом. Она может передаваться ребенку одним из родителей, или возникнуть уже на этапе его внутриутробного развития. Причин для появления дефекта несколько:

• работа родителей на вредном производстве, проживание в районе с неблагоприятной экологией;
• тяжелый токсикоз беременных;
• прием матерью лекарственных препаратов, которые могут повредить плоду, а также прием алкоголя, наркотиков, курение;
• недостаток фолиевой кислоты;
• ожирение матери;
• возраст родителей старше 35 лет;
• сильные эмоциональные потрясения женщины во время беременности.

Если иных осложнений нет, то интеллектуальное и физическое развитие ребенка не страдает (при условии грамотного ухода). Если же волчья пасть сочетается с другими дефектами — прогноз зачастую неблагоприятен и зависит от того, какие именно жизненно-важные функции организма нарушены.

↑ Разновидности врожденной аномалии

В челюстно-лицевой анатомии различают мягкое и твердое небо:

• мягкое состоит из мышц, апоневроза (специальной соединительнотканной прослойки) и слизистой оболочки;
• твердое образовано отростками верхней челюсти, которые располагаются горизонтально и по средней линии соединяются с непарной костью лицевого отдела черепа сошником;

В тех случаях, когда расщелина затрагивает только мягкое небо, говорят о неполном расщеплении. Если же она тянется от язычка до альвеолярного отростка челюсти, то его называют полным. В ряде случаев дефект может переходить от неба к наружной части рта, тогда диагностируется сочетание волчьей пасти и заячьей губы (см. также статью «Заячья губа у детей»).

↑ Последствия болезни

Расщепление неба приводит к нарушению целого ряда естественных процессов, что в итоге может спровоцировать замедление физического и интеллектуального развития ребенка:

↑ Как исправить волчью пасть? Особенности операции и другие аспекты лечения

Воссоздание правильной формы твердого и мягкого неба ― дело не одного дня. В самых простых случаях для получения удовлетворительного результата можно обойтись одной пластической операцией, но как правило их понадобится гораздо больше: от 2 до 7. Эта цифра в каждом конкретном случае будет определяться протяженностью расщелины и наличием сопутствующих дефектов.

Для проведения комплексного лечения и полноценной реабилитации детей с волчьей пастью необходима помощь специалистов самого разного профиля:

• педиатр: помогает маме наладить грудное вскармливание, а также подбирает специальные приспособления для кормления жидкой и твердой пищей, следит за набором веса и развитием малыша;
• пластический или челюстно-лицевой хирург: выполняет пластику неба, с тем чтобы закрыть щель между носовой и ротовой полостью. Также, устраняет расщелину верхней губы, если таковая имеется;
• ортодонт: корректирует, в случае необходимости, рост зубов, формирует правильный прикус;
• логопед, невролог, ЛОР-врач и др.

Еще одна сложность заключается в том, что закрыть дефект неба сразу после рождения ребенка невозможно: верхняя челюсть еще слишком мала, для того чтобы проводить на ней хирургические манипуляции. Операция на мягком небе может быть проведена не ранее, чем через 3-6 месяцев, а на твердом – через полтора-два года.

↑ Дооперационный уход за детьми с волчьей пастью

Самое первое, чем необходимо озаботиться — это кормление. Есть несколько способов сделать это правильно:

• Грудное вскармливание с использованием специальных накладок. Если дефект выражен не сильно, то вполне можно использовать мамино молоко. Для этого подбираются специальные приспособления, которые крепятся к груди и закрывают расщелину неба у ребенка.
• Кормление при помощи бутылочки или ложечки. Если дефект большой и грудью кормить не удается, можно подобрать специальные соски для бутылочки, в которых отверстие расположено не сверху, а сбоку, таким образом, чтобы направлять струйку молока в ротовую, а не в носовую полость ребенка. Также, кормить можно из ложки, вливая молоко или смесь небольшими порциями (малыша при этом нужно расположить практически вертикально).

Другой важный момент – защита органов дыхания. Так как воздух не нагревается и не увлажняется в носовой полости, прежде чем попасть в легкие, необходимо создать оптимальный микроклимат в помещении. С этой задачей поможет справиться увлажнитель или бытовая климатическая станция, которая на постоянном уровне поддерживает не только влажность воздуха, но и его температуру. На улице желательно надевать такому ребенку марлевую повязку.

↑ Основные виды пластических операций, применяемые при волчьей пасти

Существует несколько хирургических техник для воссоздания естественной формы неба. Оптимальный метод или их сочетание определяет врач на основе очного осмотра и индивидуальных особенностей своего маленького пациента. У детей с расщеплением всегда нарушено расположение лицевых мышц, изменены точки их прикрепления. Поэтому целью хирурга, независимо от выбранной методики, будет не только воссоздание барьера между носовой и ротовой полостью, но и придание мышцам правильного положения, чтобы в дальнейшем они могли в полной мере выполнять свои функции.

• Велопластика

Применятся для устранения расщелины мягкого неба. Если дефект распространяется и на костные структуры, то велопластика проводится как первый этап его закрытия. В ходе этой операции хирург производит довольно большие разрезы слизистой, через которые выделяет и ушивает мышцы, образующие основную толщу мягкого неба и обеспечивающие его участие в акте дыхания, глотания и звукообразования. В результате врачебных манипуляций мягкое небо должно иметь достаточную длину и образовывать небно-глоточный клапан (затвор), благодаря которому верхние дыхательные пути будут защищены от попадания и них пищи при глотании.

• Одномоментная пластика расщепления твердого и мягкого неба

Данная методика предполагает закрытие дефекта твердого неба мягкими тканями ротовой и носовой полостей. Проводить ее целесообразно только если расщелина у ребенка узкая или неполная. Для этого ткани ротовой полости смещаются таким образом, чтобы максимально закрыть костный дефект. Точно так же мобилизируются ткани слизистой оболочки носа. Как и в предыдущем случае, во время одномоментной пластики придается правильное положение мышцам мягкого неба, воссоздается его нормальная длина и небно-глоточный затвор.

Полученный результат не будет окончательным, так как просто закрыть костный дефект мягкими тканями недостаточно. Однако после такой операции кормить ребенка и ухаживать за ним становится намного проще, уменьшается вероятность развития болезней органов дыхания, отитов и синуситов. Кроме того, создаются оптимальные условия для роста костных структур верхней челюсти, благодаря чему спустя несколько месяцев толщина просвета в твердом небе может сократиться до узкой полоски в 2-3 мм и в дальнейшем хирургу будет намного проще его ликвидировать.

• Уранопластика

Позволяет полностью убрать расщелину твердого неба и восстановить непрерывность его костной структуры. Чтобы закрыть просвет, используются фрагменты надкостницы: их перемещают в область дефекта вместе с сосудами, которые будут снабжать пересаженные участки кровью. Между листками надкостницы со временем образуется собственная костная ткань, которая окончательно закрывает волчью пасть.

Проводить уранопластику детям, которые еще не достигли полутора-двух лет, считается нецелесообразным, поскольку вмешательство может привести к задержке роста костей верхней челюсти. В некоторых случаях операцию откладывают на еще более долгий срок – до 4 лет, если хирург считает, что условия для нее в более раннем возрасте неподходящие.

• Хейлопластика

Хирургическая пластика губ, применяется в тех случаях, когда волчья пасть у ребенка сочетается с заячьей губой. Проводится обычно на первом этапе двухэтапной вело-хейлоуранопластики. Операция выполняется не ранее 8 месяцев, так как до этого времени размеры губ и носа еще очень малы, а значит высок риск неправильно сопоставить ткани и получить неудовлетворительный эстетический результат. В то же время, врачи не рекомендуют сильно затягивать с этой пластикой, поскольку она создает оптимальные условия для правильного развития всей челюстно-лицевой системы, дыхания, сосания, глотания и речи.

↑ Особенности послеоперационного ухода

• Все вышеописанные вмешательства выполняются под общим наркозом. Ребенок получает антибиотики до операции, а после к ним добавляются еще и обезболивающие препараты. Выписка из стационара производится на 5-7-й день.
• В первую неделю область послеоперационных ран обычно закрыта специальными салфетками с антисептическим раствором. Когда швы снимают, удаляют и салфетки. В дальнейшем после каждого приема пищи необходимо будет полоскать рот или сбрызгивать слизистую обеззараживающим спреем. Со второй недели по рекомендации и под наблюдением врача необходимо проводить мягкий пальцевой массаж неба для ускорения процессов регенерации тканей.
• Если планируется еще один этап операции, для изоляции носовой полости от ротовой необходимо будет в течение длительного времени использовать специальный обтуратор (минимальный интервал между этапами составляет не менее 1 года).

↑ Общий прогноз лечения

Эффективность хирургического устранения волчьей пасти очень высокая: полноценное восстановление целостности мягкого и твердого неба достигается в 98% случаев. Сроки для проведения операций подбираются с учетом того, чтобы закончить лечение к 6-7 годам, чтобы дефект не успел повлиять на социальные навыки и психику ребенка.

После того как коррекция завершена, сразу же снимается и инвалидность, если она была поставлена в связи с расщелиной неба, – в результате все неприятности остаются позади и напоминать о них будут лишь почти невидимые шрамики на внутренней части ротовой полости.