Остаточные дефекты твердого неба после пластики неба

Остаточные дефекты твёрдого нёба после пластики нёба — это различной формы отверстия, через которые ротовая полость сообщается с носовой полостью после первичной операции по устранению врождённой расщелины нёба.

Основные признаки остаточных дефектов нёба:

• заброс жидкости и пищи из полости рта в полость носа приёма пищи,
• наличие отверстия на твёрдом нёбе (округлого, щелевидного, обширного),
• нарушение речи и деформация прикуса.

Введение

Дефекты неба и ротоносовые соустья — актуальная и злободневная проблема реконструктивной хирургии.

Сквозные дефекты и соустья могут быть первичной проблемой, как в случае врожденных расщелин, а также являться следствием некроза лоскутов или инфекционных осложнений после первичных или повторных уранопластик, а также резекций по поводу доброкачественных новообразований, некрозов и секвестрэктомий, посттравматических повреждений верхней челюсти. Так или иначе это серьезный функциональный недуг, который имеет физиологические, социальные последствия и может существенно повредить развитию ребенка или молодого человека, в случае если наблюдается в юном возрасте.

Разнообразие используемых хирургических техник основано на вариативности формы, размеров дефекта, состояния окружающих тканей и общего соматического состояния пациентов. При небольших дефектах и интактых прилежащих тканях довольно часто используются меcтнопластические методики. Но проблема в том, что при таком варианте закрытия дефекта довольно высок риск рецидива. Это сложные для хирурга дефекты, несмотря на их небольшой размер, и это связано с сообщением между ротовой и носовой полостями и/или верхнечелюстным синусом (наличием фистулы). Агрессивная среда носовой полости провоцирует постоянно персистирующее воспаление и препятствует адекватному ранозаживлению. Поэтому выбор хирургической тактики должен осуществляться в пользу хорошо кровоснабжаемых осевых лоскутов.

FAMM (facial artery musculomucosal)-лоскут — лоскут с осевым типом кровоснабжения — впервые описан. J. Pribaz и соавт. в 1991 г., на сегодняшний день является одним из самых часто используемых лоскутов для реконструкции внутриротовых дефектов [1—4].

FAMM-лоскут кровоснабжается от лицевой артерии. Лицевая артерия диаметром в среднем 1,5—2 мм, со скоростью кровотока 20—30 мм/с является надежным источником кровоснабжения лоскута [5].

Лоскут включает слизистую щеки, подслизистую основу, часть щечной мышцы, а также богатый перфорантный кровоток из бассейна лицевой артерии, которые позволяют выкраивать лоскут в области щеки длиной до 8—9 см, шириной до 2,0 см, толщиной до 0,5 см — в зависимости от размеров дефекта дна полости рта.

Хорошо кровоснабжаемая порция щечной мышца, включаемая в лоскут, позволяет надежно тампонировать ротоносовое и/или ороантральное соустье, что является хорошей профилактикой развития инфекцонных осложнений и, как следствие, некроза лоскута.

В литературе подробно описаны различные модификации FAMM-лоскута. Для закрытия дефектов переднего отдела неба используется FAMM-лоскут на верхнем основании на проксимальной части лицевой артерии с реверсивным током крови. Для закрытия дефектов преимущественно задней части твердого неба используется лоскут на нижней ножке, дистальном фрагменте лицевой артерии с прямым током крови [6].

Для устранения дефектов языка и дна полости рта используют модификацию — поперечный FAMM-лоскут [7].

Щека является соседней анатомической зоной по отношению к небу, а вариации дизайна лоскута (на верхнем и нижнем основании) позволяют удобно ротировать лоскут в область дефекта.

На сегодняшний день нет «золотого стандарта» операций при повторном закрытии дефектов неба с рецидивом ротоносовых соустий. Данная проблема актуальна и требует разработки новых алгоритмов в выборе донорского материала и применении его при устранении различных дефектов неба.

Цель исследования — разработать алгоритм устранения дефектов неба и альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи различных модификации FAMM-лоскута в зависимости от локализации и размеров дефекта.

Возможные осложнения при лечении

Возможные осложнения:

1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий .

2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока.

3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение лекарственных препаратов.

4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.

Материал и методы

В период с 2016 по 2022 г. в отделении реконструктивной, пластической челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» были прооперированы 18 пациентов в возрасте от 6 до 60 лет с текущим диагнозом: дефект твердого неба и/или альвеолярного отростка и ротоносовое соустье, было проведено оперативное лечение с закрытием дефекта и ротоносового соустья FAMM-лоскутом.

Большинство пациентов в анамнезе неоднократно оперированы по поводу основного заболевания в объеме первичной уранопластики, реуранопластики количество ранее перенесенных оперативных вмешательств на небе в данной группе пациентов колеблется от 1 до 8—10, и тем не менее во всех случаях имел место рецидивирующий остаточный дефект вкупе с рубцово-измененными окружающими тканями вследствие неоднократных оперативных вмешательств, воспалительных и некротических процессов. Размеры дефекта от 3 до 40 мм, необходимость разобщения двух анатомических зон — ротовой и носовой полости / верхнечелюстной пазухи, а также наличие персистирующего воспалительного процесса в носовой полости / верхнечелюстной пазухе диктовали необходимость привнесения достаточного количества хорошо кровоснабжаемой ткани из другой анатомической области.

Психологическое и эмоциональное состояние этих больных делает приоритетным выбор наимение травматичного хирургического вмешательства, без серьезного донорского ущерба, оптимального по времени оперативного вмешательства, с минимизацией сроков реабилитационного периода, связанного с меньшими рисками в случае неудачи.

На первом этапе лечения таких пациентов первостепенной задачей является надежное и эффективное устранение ротоносового соустья мягкотканным лоскутом, в дальнейшем же пациентам планируется проведение костной реконструкции с последующей зубочелюстной реабилитацией.

Во всех 18 случаях пациентам для планирования лоскута в проекции лицевой артерии в качестве инструментального метода исследования выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лица с определением качественных и количественных характеристик лицевых артерий, что в 100% случаев помогало определить локализацию лицевой артерии в типичном месте, а также зарегистрировать удовлетворительную скорость кровотока и диаметр сосуда.

В случаях обширных двусторонних дефектов для визуализации костных краев и определения истинных размеров дефекта выполнялась КТ-ангиография сосудов лица и шеи, что является наиболее достоверным методом предоперационной диагностики и прецизионного планирования лоскута.

Результаты и обсуждение

Учитывая, что данный способ применялся у больных с наиболее сложными формами заболевания, требующими создания раневого дефекта большого размера, мы не имели возможности формирования контрольной группы с обычным ушиванием раны, что было бы технически невыполнимо. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 47,6±9,3 мин. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода с заживлением раны первичным натяжением было достигнуто у 38 (92,7%) больных. У 2 больных возникло ограниченное нагноение раны, потребовавшее частичного разведения ее краев. Еще у одного больного отмечен краевой некроз одной из «вершин» ромбовидного лоскута, в связи с чем рана зажила частично по типу вторичного натяжения. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 15 до 40 мес после операции. Рецидив копчикового хода возник у 1 (2,4%) больного и был ограниченным (свищевой ход в одном из краев раны). Вероятной причиной рецидива явилось не полностью радикальное иссечение патологически измененных тканей. Повторная операция у этого больного заключалась в иссечении рецидивировавшего свища и ушивании раны, необходимости выполнения пластической операции не было. У всех остальных больных в самой нижней «критической точке» послеоперационного рубца сформировался прочный эластичный рубец.

После полного заживления ран все больные отметили значительное улучшение качества жизни. Перемещенный лоскут создавал устойчивый к нагрузкам полноценный кожно-жировой покров, не доставлявший каких-либо неудобств. Благодаря такому виду пластики достигалось увеличение угла межъягодичной складки с уменьшением ее глубины, хотя контур складки всегда сохранялся и не деформировался.

Негативной стороной этого способа пластики являлась длительная гипостезия перемещенного лоскута, наблюдавшаяся у 11 (26,3%) больных. Несмотря на наличие рубцов, выходящих за пределы крестцово-копчиковой области, все больные были удовлетворены косметическим эффектом операции. Вероятной причиной удовлетворенности могло быть значительное преобладание мужчин и длительное существование заболевания, а формирование рубцов оценивалось как неизбежная плата за избавление от хронического гнойного процесса.

При оперативном лечении эпителиального копчикового хода важным требованием является радикальность иссечения патологически измененных тканей, являющихся одной из причин возникновения рецидива заболевания. Безусловные преимущества имеют методы лечения с первичным восстановлением целостности кожного покрова [6, 9]. Этим обеспечивается раннее возвращение больных к привычной деятельности. Обычное ушивание раны может быть эффективным при иссечении простого свищевого хода. Однако при сложном расположении свищевых ходов, их разветвленности, наличии рубцовых и воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, особенно после предыдущих попыток оперативного лечения, при радикальном иссечении образуются довольно большие раневые дефекты, закрыть которые простым сведением краев ран невозможно. В таких ситуациях раны можно оставлять полностью или частично открытыми с длительным их заживлением по типу вторичного натяжения, либо закрывать с помощью пластического перемещения кожи, что, на наш взгляд, предпочтительнее.

Кроме того, на выбор метода операции влияют неблагоприятные анатомические особенности в виде высокого стояния ягодиц и узкой глубокой межъягодичной складки, не только значительно ухудшающие качество заживления ран, но и приводящие к увеличению числа рецидивов заболевания. Несмотря на спорность этиологии эпителиального копчикового хода, почти все колопроктологи отмечают наиболее частое возникновение рецидива заболевания именно на дне межъягодичной складки, что требует при оперативном лечении внесения определенных коррективов в пространственное строение крестцово-копчиковой области [3, 8].

Пластика по А.А. Лимбергу привлекательна возможностью радикального иссечения патологически измененных тканей, предварительного планирования размера перемещаемых тканей, относительно простой техникой выполнения. Наличие широкой хорошо васкуляризированной ножки при сохранении подкожной клетчатки, а следовательно, поверхностной и глубокой кожной сосудистой сети приводит к тому, что нарушение кровоснабжения перемещаемых лоскутов встречается довольно редко [4, 5].

Вместе с тем классическое выполнение этого способа приводит к расположению самой нижней точки раны на дне межъягодичной складки по средней линии. Глубокая межъягодичная складка (особенно при смыкании ягодиц друг с другом) создает условия для скопления кожных выделений, мацерации кожи, постоянного бактериального загрязнения вследствие плохой аэрации в этой зоне. Эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на характер заживления ран, расположенных на дне складки, а также способствуют внедрению волос в плохо сформированный рубец и, как следствие, возникновению рецидива заболевания [9, 10].

Учитывая уязвимость симметричного расположения ромбовидного дефекта, мы смещали положение «критической точки» латерально, перенося ее из глубины межъягодичной складки, что устраняет воздействие неблагоприятных факторов на заживление раны. Простой, но важной деталью является дополнительная фиксация лоскута к дну межъягодичного углубления, что способствует сохранению его контура и одновременно корректирует межъягодичный угол, а также улучшает приживление лоскута.

Таким образом, использование модифицированной ромбовидной пластики по Лимбергу при хирургическом лечении распространенных форм эпителиального копчикового хода позволяет выполнить радикальное иссечение патологически измененных тканей с относительно простым кожно-пластическим закрытием раневого дефекта с хорошими ранними и отдаленными результатами.

Выводы

Оптимальным способом реконструкции небольших и средних по размеру сквозных дефектов неба и альвеолярного отростка является способ реконструкции FAMM-лоскутом, в зависимости от локализации и размеров дефекта можно использовать различные конфигурации лоскута с удобным позиционированием ножки в свободном межзубном пространстве вблизи дефекта. В случае, если один из линейных размеров лоскута превышает 35 мм, стоит рассмотреть возможность использования закрытия дефекта двумя FAMM-лоскутами и возможность рекрутировать прилежащую к дефекту слизистую оболочку мягкого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта. Обязательным компонентом лоскута является осевой сосуд (лицевая артерия, компонент FAMM-лоскута), кровоснабжающий рекрутируемый участок щечной мышцы (передний или задний соответственно), в противном случае лоскут уже не будет являться осевым/перфорантным и возникнет риск некроза лоскута и рецидива дефекта. Выбор донорского участка щеки определяется наличием межзубного пространства, позволяющего удобно провести ножку, не прибегая к удалению зубов, что позволяет избежать нежелательного косметического дефекта зубного ряда. В случае дефектов переднего и среднего отделов твердого неба мы рекомендуем использовать конфигурацию FAMM-лоскута на верхнем основании, а в зависимости от размера дефекта (если один из линейных размеров превышает 35 мм) рассмотреть возможность пластики двумя FAMM-лоскутами с возможным рекрутированием прилежащей слизистой оболочки твердого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта.

Небольшие изолированные дефекты, расположенные строго в пределах зоны II3a, хорошо подходят для реконструкции щечным слизисто-мышечным лоскутом на нижнем основании с проведением ножки в ретромолярной области.

Дефекты мягкого неба мы не рекомендуем устранять щечным слизисто-мышечным лоскутом ввиду того, что это не позволит восстановить фонационную и глотательную функции мягкого неба, и предлагаем искать другие альтернативные методики.

Послеоперационные осложнения представлены в виде ишемии концевого фрагмента лоскута (в 2 случаях), что не повлияло на успешный результат операции. В 2 случаях наблюдалась гематома в донорской зоне, не требующая дополнительного вмешательства. Рубцовой контрактуры и нарушения открывания рта не наблюдалось.

В результате через 5—7 дней после операции пациенты возвращались к своему нормальному ритму жизни и режиму питания, никаких проблем с дыханием, речью, приемом жидкой и твердой пищи не было обнаружено.

Как проходит метод лечения

Планируя местнопластические операции, необходимо определить функциональную значимость области закрываемого дефекта, его величину и рельеф, а также состояние и запасы прилегающих тканей. Применяя способы местной пластики, необходимо соблюдать общие для этого вида пластики правила:

1) кожу и подкожную жировую клетчатку следует рассекать на одном уровне, в пределах здоровых тканей, отступив от края дефекта 3—5 мм;

2) при мобилизации краев раны или перемещенного лоскута подкожную жировую клетчатку надо полностью включать в толщу мобилизованных тканей, отделяя ее непосредственно от фасции;

3) швы на края раны необходимо накладывать без натяжения, о чем можно судить по окраске кожи после наложения швов. С целью ослабления натяжения кожи допустимо подтягивать ткань, накладывая швы на подкожную жировую клетчатку, а также наносить насечки на всю толщу кожи, не повреждая подлежащей клетчатки;

4) при значительном натяжении краев раны, вызывающем опасения за исход операции, следует применить другой вид пластики. Простое сближение краев раны применимо при закрытии дефекта, если ткани вокруг него смещаемы. Хорошая подвижность кожных покровов наблюдается при длительном пользовании протезами. В этом случае отграниченные дефекты культи закрываются свободно, без натяжения краев раны. Сближение краев раны после их мобилизации с возможными дополнительными разрезами производят при ограниченной смещаемости кожных покровов культи окружающих дефект. Для мобилизации краев раны кожу с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают от собственно фасции на протяжении 4—6 см. Кровообращение и иннервация при этом обычно не нарушаются. При недостатке пластического материала дополнительно проводят продолженные, параллельные или разгружающие разрезы, которые позволяют более рационально распределить мобилизованные ткани или увеличить их площадь. Форма разреза зависит от конкретных условий. Нанесение неоправданных разрезов или большого числа разгружающих насечек приводит к образованию на коже культи нежелательных дополнительных рубцов.

Программа наблюдения после метода лечения

Реабилитация после пластической операции обычно включает комплекс мероприятий, направленный на уменьшение отека, устранения кровоизлияний, повышение тонуса мышц, улучшение качества кожных покровов. Реабилитационные программы должны быть направлены на оздоровление организма в целом — его детоксикацию, улучшение микроциркуляции, повышение интенсивности обменных процессов, увлажнение и лифтинг кожи. С другой стороны, того, они должны быть нацелены на восстановление кожи в зоне операции. При составлении плана реабилитации учитываются многие факторы, в том числе состояние здоровья и возраст пациента, наличие у него хронических заболеваний, вредных привычек и прочие индивидуальные особенности.

Прогноз после метода лечения

Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мониторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необходим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24-48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капиллярной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой. При подозрении на тромбоз необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений невелика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудистых анастомозов во время операции. Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность венозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериальную недостаточность. Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больного, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.

СИМПТОМЫ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА

Симптомы волчьей пасти заметны сразу при рождении ребенка. Дыхание у таких новорожденных затруднено, воздух не успевает согреваться, поэтому существует предрасположенность к заболеваниям дыхательных путей. Из-за невозможности сосания, малыша приходится кормить с помощью дополнительных приспособлений. Патологические изменения в челюстно-лицевом аппарате не позволяют развивать речь. В следствии накопления жидкости, возникают отиты, которые могут привести к потере слуха. С появлением зубов, отмечается их кривизна, нарушение прикуса, лишние зубы, заходящие друг за друга. Физического и умственного отставания в развитии не наблюдается, однако дети испытывают психологический дискомфорт и замыкаются в себе.

Мы знаем, как вылечить РАСЩЕЛИНА НЕБА

В ближайшее время с Вами свяжется медицинский координатор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.