Диагностика повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации посредством конусно-лучевой компьютерной томографии.

Причины

Основными причинами повреждения НАН выступают:

• имплантация (ошибки врача, отсутствие предварительного полноценного предварительного обследования);
• удаление дистопированных «восьмерок» на нижней челюсти;
• ошибки при выполнении проводниковой анестезии;
• выход пломбировочного материала за верхушку корня в нервный канал;
• инфекционное поражение периапикальной области нижнего ряда.

Но наиболее часто наблюдается именно первая причина – поражение в результате установки импланта, обычно – жевательной зоны.

Область лба: анатомия нервов

Знать, где расположены нервы в высокочувствительной области лба, необходимо в целях обеспечения не только безопасности, но и комфорта пациента во время процедуры.

Анестезии подвергаются:

• надглазничный нерв;
• надблоковый нерв.

Надглазничный нерв – одна из конечных кожных ветвей лобного нерва, который в свою очередь отходит от глазной ветви тройничного нерва. N. supraorbitalis обеспечивает чувствительность кожи лба и передней части кожи головы.

Надблоковый нерв берёт начало из надглазничной вырезки, которую можно идентифицировать путём пальпации в области надглазничного края.

Первые признаки повреждения

Первыми симптомами поражения нерва выступают дискомфорт в области десен и щек, нижней губы. Проявления проблемы выступают:

• парестезия, то есть изменение уровня чувствительности без болевых ощущений;
• дизестезия с болью в пораженной зоне, чувством «мурашек», изменения общей чувствительности области;
• анестезия – полная потеря чувствительности на определенном участке.

В некоторых случаях может затрагиваться язычный нерв, который проходит со стороны языка в тканях десны. Обычно это наблюдается в результате удаления «восьмерок» (примерно в 2,1% всех случаев). При имплантации этот нерв затрагивается реже. Если такая ситуация происходит, появляются следующие симптомы:

• слюнотечение становится обильным;
• появляется непроизвольное прикусывание кончика языка;
• нарушения дикции;
• ощущение жжения, онемения в языке;
• потеря, изменение вкуса;
• глотание нарушено.

В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется.

Почему повреждается лицевой нерв?

У этого заболевания можно выделить предрасполагающие факторы и пусковые моменты. Предрасполагающие факторы – это системные заболевания внутренних органов, при которых извращен метаболизм или обмен веществ. Это – сахарный диабет и артериальная гипертензия. В группе риска также находятся люди пожилого возраста. Иногда лицевой нерв повреждается у беременных, особенно при токсикозах. У людей, имеющих нарушения метаболизма, невропатия лицевого нерва может возникнуть без внешних видимых причин. В этом случае ее называют вторичной и рассматривают как осложнение основного заболевания. Лечение начинают с компенсации тех расстройств обмена, которые спровоцировали невропатию.

У здоровых молодых людей начало невропатии может быть вызвано переохлаждением. Для этого варианта характерна сезонность, начало в холодное время года.

По ведущей причине лицевая невропатия бывает:

• неизвестной причины или идиопатическая, она же паралич Белла – на нее приходится до 70% всех обращений в осенне-зимний сезон;
• отогенная (дословно – «происходящая из уха»), возникшая после воспаления среднего уха или сосцевидного отростка височной кости;
• инфекционная – редкое заболевание, причиной которого чаще всего служит герпес, но может быть при туберкулезе, паротите, сифилисе или других инфекциях;
• травматическая – известны случаи повреждения нерва при черепно-мозговой травме;
• ишемическая – при нарушении кровотока в сосудах, питающих нерв.

Острая стадия невропатии лицевого нерва длится до 2-х недель, подострая – до месяца, хроническая – дольше 1-го месяца.

Классификация

В соответствии с классификацией Седдона различают следующие виды травм НАН:

1. Невропраксия. Это травма относится к обратимым, оболочка нервных волокон не страдает, то есть нет развития дегенерации. После лечения проблема уходит, на это обычно требуется пара недель.
2. Аксонотмезис. Обратимый тип поражения, при котором назначается длтельное, интенсивное лечение – от трех-шести месяцев. Наблюдаются развитие дегенерации, повреждения волокон.
3. Невротмезис. Серьезное нарушение, затрагивающее все структуры, включая волокна, соединительные оболочки. Развивается рубцовая ткань, для устранения проблемы показано хирургическое вмешательство.

В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ, различают пять категорий повреждений НАН:

• компрессия, нервы не повреждены;
• отечность тканей;
• частичный разрыв волокон;
• наблюдаются полные разрывы НАН;
• развивается посттравматический фиброз.

Способы оценки

Для определения причины и степени нарушения требуется проведение диагностики. Для этого назначают:

• механоцептивные методы, при которых регистрируется ответ на механическое раздражение и стимуляцию;
• ноцицептивные, позволяющие определить чувствительность к болевому раздражению.

Первый тип исследований включает в себя тесты следующих типов:

• тесты при помощи кисточки, во время которых у Пациента по губе проводятся кистью и просят определить направление движения;
• двухточковое раздражение с применением щупа.

Второй метод диагностики включает в себя:

• тесты с булавками;
• температурные тесты на ощущение холода или нагрева.

Также проводятся проверки на наличие дефицита вкусовых ощущений, сравниваются данные с правой и левой стороны челюстно-лицевого аппарата. Точность исследований должна составлять не больше 1 мм.

Лечение

Для терапии применяют следующие схемы:

• наблюдение Пациента с периодичностью приема 2, 3, 4, 6 месяцев;
• медикаментозная терапия;
• вывинчивание, удаление импланта;
• микрохирургическое вмешательство.

Строгого протокола нет, тактика в каждом случае определяется индивидуально. Но для хирургического вмешательства существуют ограничения – оно будет эффективным только в первый год, далее такой метод считается нерезультативным.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• прием обезболивающих средств;
• использование блокаторов водородной помпы;
• назначение противовоспалительных средств (прописывают глюкокортикостероиды);
• терапия сенсорной недостаточности.

При появлении симптомов в первые 1,-1,5 суток после установки импланта может быть показано его удаление. За этот период прогноз благоприятный, но при более длительном времени удаление искусственного корня уже не принесет заметного улучшения. Причина – необратимые изменения в нервных волокнах.

Хирургия показана в случаях, когда все предыдущие меры не принесли ожидаемого эффекта. Для этого врач должен установить расположение НАН, оценить нарушения чувствительности. На результативность операции оказывают влияние такие факторы:

• время между повреждением и проводимой операцией;
• выраженность, тип поражения;
• кровоснабжение;
• подготовка;
• зона натяжения;
• возраст Пациента, состояние здоровья.

Прогнозы и профилактика

Лечение имеет неопределенные прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55-82%. Если повреждение отличается тяжелой степенью, полного восстановления при любом методе лечения на происходит. По мнению некоторых специалистов такие осложнения, как боль, сохраняются и после вмешательства. Также стоит отметить, что успех лечения полностью зависит от степени поражения. Гарантировать высокий результат при любой ситуации нельзя, то есть прогнозы неопределенные.

Для исключения осложнений рекомендуется профилактика. Это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Специалист установит точное расположение нерва, топографию нервных стволов и челюстно-лицевой системы. Это позволяет исключить развитие патологии, провести проводниковую анестезию правильно, без риска осложнения.

К основным профилактическим мерам относятся:

• грамотный подбор имплантационной системы;
• диагностика, включая КТ, изготовление хирургического шаблона, компьютерное моделирование;
• планирование процедуры внедрения искусственного корня;
• определение путей нервных стволов, обеспечение расстояния между ними и имплантов не меньше, чем 2 мм;
• при сверлении надо исключить чрезмерное усилие;
• во время погружения сверла или импланта используются стопперы, ограничивающие глубину и обеспечивающие безопасность.

Лечение повреждений нижнечелюстного нерва при имплантации требует от врача наличия высокой квалификации и опыта. Но даже при таких условиях прогноз успеха не дает больше 82%. Некоторые осложнения могут остаться, например, чувство онемения или болезненность.

Тройничный нерв

Тройничный нерв: симптомы воспаления и методы лечения

Воспаление тройничного нерва не угрожает жизни пациента, но становится настоящим испытанием силы духа. Болезнь сопровождается мучительными симптомами и значительно ухудшает качество жизни. Тревожное ожидание пароксизмов тригеминальной невралгии провоцирует депрессию, у некоторых появляются суицидальные мысли. Бессонница — типичное для данной патологии состояние, которое может быть вызвано как сильными болями, так и ухудшением эмоционального фона. Среди сопутствующих изменений следует назвать снижение работоспособности, быструю утомляемость, частые головные боли.
В публикации рассматриваются основные причины невралгии тройничного нерва, клинические признаки и особенности диагностики заболевания, основные способы медикаментозной и хирургической помощи. Будут рассмотрены возможности и способы лечения невралгии тройничного нерва физиотерапевтическими методами и народными средствами.

Тройничный нерв: связь между анатомией и симптомами

Тройничный лицевой нерв формирует пятую пару ЧМН (черепно-мозговые нервы). В его составе проходят не только афферентные сенсорные, но также моторные волокна. Сенсорные волокна обеспечивают поверхностную и проприоцептивную (глубокую) чувствительность и передают в головной мозг информацию от кожи всего лица, слизистой глаз, носа и полости рта, мышечных и соединительнотканных структур, зубов и костей лицевого скелета. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.

Свое название nervus trigeminus получил из-за особенностей анатомического строения. Его формируют три ветви. Первая — глазничный нерв. Вторая получила название верхнечелюстной, а третья — нижнечелюстной нерв.

Глазничная, она же первая ветвь nervus trigeminus, содержит только сенсорные волокна. Моторных нейронов ее составе нет. Зона иннервации включает фронтальную зону, виски, бровь, верхнее веко, роговицу глаза и конъюнктиву. Соответственно, при невралгии глазной ветки болевые ощущения, онемение кожи и парестезии локализуются в области лба, бровей и век. Может иметь место ослабление или выпадение рефлексов, приводящая дуга которых проходит в составе верхней ветви (надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс).

Вторая ветвь, как и первая, содержит исключительно сенсорные афферентные волокна. Окончания чувствительных нейронов направляются к скулам и щекам, крыльям и спинке носа, нижним векам. Они же передают сигналы от слизистой носовых ходов, верхнечелюстной кости, верхней губы и зубов верхнего ряда. При невралгии второй ветви боль, онемение кожи и парестезии сосредоточены в центральной части лица справа или слева (боль всегда имеет односторонний характер). Типичны боли в зубах верхнего ряда.

Третья ветвь, или нижнечелюстной нерв, содержит не только волокна сенсорных, но моторных (двигательных) нейронов. Эта ветвь передает информацию от нижней части лица — подбородка и нижнечелюстной кости, зубов, нижней губы. Моторные волокна передают сигналы и координируют движения многих жевательных мышц и их антагонистов. Также эфферентные волокна нижней ветки идут к височной мышце.

При поражении нижнечелюстной ветки тройничного нерва эпицентр боли, онемение кожи, гиперестезия и парестезия находится в нижней трети. Одним из симптомов является ослабление или выпадение нижнечелюстного рефлекса. А поскольку нижняя ветвь содержит в своем составе и аксоны моторных нейронов, приступ невралгии может сопровождаться двигательными нарушениями — спазмом или параличом мышц жевательной группы и их антагонистов.

Причины тригеминальной невралгии

В патогенезе невралгии тройничного нерва лежит компрессия одной из его ветвей. Причиной сдавления корешка может стать инфекция и воспаление, аномальное расположение или патология кровеносных сосудов; реже причиной компрессии является опухоль. Тригеминальная невралгия может быть симптомом рассеянного склероза. Способствуют развитию воспаления тройничного нерва следующие изменения организма и патологические состояния:

• Переохлаждение.
• Острый или хронический стресс.
• Ослабление иммунитета.
• Нервное переутомление и истощение.
• Нарушения гормонального фона.
• Хронический гайморит, фронтит.
• Сосудистая патология.
• Травмы головы.
• Наличие в организме очагов хронической инфекции.

Очень часто истинной причиной тригеминальной невралгии становятся заболевания полости рта и зубов. В связи с этим отдельно выделяют одонтогенное воспаление тройничного нерва, которое является вторичным, и причиной коего является стоматологическая патология. При однонтогенной невралгии, как правило, страдает верхнечелюстная или нижнечелюстная ветвь, а среди симптомов заболевания присутствует мучительная зубная боль.

Примечание. В 95% случаев при невралгии n. trigeminus поражается 2-я или 3-я ветви! Это указывает на тесную связь патологии со стоматологическими заболеваниями.

Одонтогенная невралгия тройничного нерва развивается при следующих стоматологических заболеваниях и аномалиях развития зубочелюстной системы:

• Кариес.
• Пульпит.
• Пародонтоз, воспаление тканей пародонта.
• Гингивит.
• Остеомиелит челюстной кости.
• Ретенционные и дистопированные зубы.
• Некачественные протезы.

При воспалении тройничного нерва обязательно нужно пройти обследование у стоматолога на предмет выявления перечисленных выше и других стоматологических заболеваний. Крайне важно провести санацию очагов хронической инфекции — вылечить пульпит, периодонтит, пролечить кариозные зубы, удалить ретенционные и дистопированные зубы, заменить некачественные ортопедические конструкции (протезы).

Многим пациентам санация полости рта помогла полностью вылечить воспаление тройничного нерва. Также необходимо пройти обследование у оториноларинголога, провести диагностику придаточных пазух, пролечить хронический гайморит или фронтит.

Тройничный нерв: клиника заболевания

Ключевой клинический признак воспаления тройничного нерва — сильнейшая боль. Специфика боли (локализация, характер) может отличаться, но одно остается неизменным. Боль всегда мучительная. Пароксизмальные атаки «парализуют» и выбивают из привычного жизненного ритма. Они могут быть кратковременными, продолжительностью не более нескольких минут, и боль в таком случае чаще имеет простреливающий характер. Второй вариант — постоянная жгучая, высверливающая или режущая боль, которая изматывает человека на протяжении 2-3 дней.

Спровоцировать пароксизм невралгической боли могут любые манипуляции на лице. Женщины, которые по неизвестной причине намного чаще страдают от данного заболевания, нередко провоцируют пароксизмальную атаку нанесением декоративной косметики, а мужчины — бритьем. Триггерным фактором приступа тригеминальной боли может стать даже обычный разговор, умывание прохладной водой, гигиенические процедуры по уходу за ротовой полостью или кожей лица.

Триггерные факторы — это действия, провоцирующие возвращение пароксизмальной боли. Им, как правило, предшествуют какие-либо случившиеся незадолго до этого события, повлиявшие на общее состояние организма. Истинной причиной обострения воспаления тройничного нерва может стать переохлаждение, обострение герпеса, простудное заболевание, нервное переутомление и стресс, даже прием определенных продуктов (жирная, острая пища, шоколад, чеснок).

Локализация боли зависит от того, какая ветка поражена патологическим процессом. При компрессии и воспалении глазничной ветви в клинике доминируют боли в верхней трети лица, при поражении среднего корешка — в верхней челюсти, верхних зубах, скулах. При компрессии нижней ветки эпицентр боли часто локализуется в зубах нижней челюсти. Кроме того, для воспаления третьей ветви характерны моторные нарушения — спазм или паралич жевательной мускулатуры на стороне поражения.

Поскольку тройничный нерв иннервирует одну половину лица, боль, парестезии и моторные расстройства всегда носят односторонний характер. Пациент жалуется на боль только справа или только слева. Из-за этого часто развивается незначительная или выраженная асимметрия лица. При невралгии нижней ветки может иметь место ослабление прикуса на стороне поражения.

Тройничный нерв содержит чувствительные волокна, которые являются частью приводящей дуги некоторых рефлексов. В связи с этим, при данном заболевании часто наблюдается снижение или выпадение надбровных, корнеальных или нижнечелюстных рефлексов. Данный симптом выявляется в ходе осмотра пациента невропатологом.

Диагностика

Предварительные диагноз воспаление тройничного нерва ставится невропатологом на основании клинической картины, в которой присутствуют:

• приступы острой боли жгучего или простреливающего характера;
• односторонняя локализация болевого синдрома;
• онемение кожи, ощущение покалывания или «мурашек» на стороне поражения;
• ослабление рефлексов;
• моторные нарушения при поражении 3 ветви тройничного нерва;
• вазомоторные и секреторные нарушения (слезотечение, повышенная саливация).

Для подтверждения диагноза, выявления причины болезни, точного определения места компрессии и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями назначаются инструментальные обследования:

• Компьютерная томография или МРТ мозга.
• Рентген лицевого скелета.
• Ангиография.
• Электромиография.
• Другие.

Воспаление тройничного нерва: методы лечения

Основные задачи при лечении тройничного нерва — купирование болевого синдрома и полное прекращение пароксизмов невралгической боли. Для решения поставленных задач используются терапевтические и хирургические подходы, а также массаж и физиопроцедуры. Лечение народными средствами можно использовать в качестве дополнительного, но не основного метода.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение проводится с помощью сильных обезболивающих препаратов, а также медикаментов противоэпилептической группы. Купированию болевого синдрома способствует карбамазепин — противосудорожное средство. В схемы терапии могут быть включены миорелаксанты и антиневротические препараты. В тяжелых случаях назначаются наркотические анальгетики.

Болеутоляющие средства из группы НПВС при тригеминальной невралгии неэффективны. Назначить сильные анальгетики и другие препараты может только лечащий врач, а потому пациенту следует как можно скорее обратиться к квалифицированному специалисту.

Чтобы уменьшить отек и воспаление, в протоколы лечения тройничного нерва включают гормоны из группы кортикостероидов (Дипроспан, Гидрокортизон). Кортикостероиды обладают сильным антиэкссудативным (противоотечным) и противовоспалительным действием, благодаря которому достигается быстрая положительная динамика. В качестве дополнительного антиэкссудативного и противовоспалительного средства могут использоваться антигистаминные препараты.

Также в лечении используются нейропротекторы, улучшающие питание нервных клеток и способствующие их восстановлению. При наличии очагов хронической инфекции назначаются антибиотики. При обострении лабиального герпеса назначаются противовирусные препараты. В схемы лечения часто включаются витаминные инъекции, сосудистые препараты, антидепрессанты, транквилизаторы и седативные средства.

В обязательном порядке проводится санация очагов хронической инфекции. Необходимо пройти диагностику у стоматолога, пролечить имеющиеся заболевания зубов (кариес, пульпит), десен и тканей пародонта. Если при диагностике невралгии выявлен хронический гайморит, нужно пройти лечение у оториноларинголога.

Хирургическое лечение

В случаях, когда причиной пароксизмальных атак является компрессия корешка опухолью или патологически измененным сосудом, проводится хирургическое лечение. Его целью является декомпрессия нервных волокон, которая достигается за счет удаления опухоли или перемещения кровеносного сосуда. В целях декомпрессии нервный корешок может быть изолирован от окружающих тканей при помощи специальной защитной муфты.

Если декомпрессия невозможна или неэффективна, хирургическое лечение преследует иную цель — полное прекращение передачи импульса по волокнам пораженного нерва. Для этого может использоваться метод радиохирургии, предполагающий разрушение чувствительного нерва, радиочастотная ризотомия (разрушение корешка при помощи электромагнитного воздействия) или баллонная компрессия.

Дополнительные методы лечения

В качестве дополнительных методов терапии используется массаж, физиопроцедуры и лечение народными средствами. Массаж улучшает кровообращение и способствует уменьшению отека, который усиливает компрессию нерва при воспалении. Из физиотерапевтических процедур используется электро- и фонофорез, ультразвуковое воздействие, импульсные токи, электромагнитные импульса. Хороший эффект может давать рефлексотерапия.

В домашних условиях можно использовать следующие рецепты народной медицины:

• Полоскать ротовую полость отваром или настоем ромашки. Полоскания оказывают незначительный эффект при инфекционной этиологии, однако болеутоляющим действием не обладают.
• Втирание в область наиболее сильной боли пихтового масла. В течение дня можно повторять неоднократно для незначительного уменьшения боли. Полностью снять болевой синдром не удастся.
• Протирание кожи пораженного участка лица соком черной редьки. Оказывает слабое обезболивающее действие.
• Лечебная глина: разведенную в уксусе лечебную глину наносить на пораженный участок. Используется в качестве противовоспалительного средства.
• Компрессы из настоя алтея прикладывать к болезненному участку лица на 30 минут 1-2 раза в день.

Тройничный нерв расположен глубоко, и средства народной медицины не могут оказать прямого действия на воспаленные и отечные ткани. Перечисленные выше меры носят, главным образом, отвлекающий и вспомогательный характер; они не могут существенно облегчить состояние пациента. Поэтому, при обострении тригеминальной невралгии следует как можно скорее обратиться за квалифицированной помощью.

Узнать больше о методах лечения невралгии и воспаления тройничного нерва вы можете в клинике «Галактика» (Москва).

Анатомия нервов в височной зоне

В контексте инъекционной коррекции лица принято выделять несколько плоскостей. Для контурной пластики чаще всего используют технику введения филлеров в пространство между височной мышцей и костью височной ямки. Инъецирование препарата в указанную плоскость в верхнемедиальном участке виска минимизирует риск сосудистых осложнений, а также повреждения скуловисочного нерва.

Рис. 1: лицевые нервы и глубокие жировые компартменты

Также филлеры вводят:

• между поверхностным и глубоким слоем глубокой височной фасции.
• между глубокой височной фасцией и височной мышцей.

Пациентам с выраженным дефицитом объёмов в данной зоне филлер инъецируют в пространство между поверхностной височной фасцией и глубокой височной фасцией. Здесь доктор работает только канюлей – это позволяет снизить риск повреждения:

• поверхностной височной артерии и вены;
• лобной ветви лицевого нерва.

Чтобы предотвратить повреждение нейроваскулярных структур в этой плоскости, автор использует канюлю 22 калибра.