Пациенты с хроническим периодонтитом часто сталкиваются с ситуацией, когда на верхушке корня образуется киста – полость в костной ткани, заполненная гноем. Чаще всего киста развивается из-за инфекции в корневых каналах, иногда причиной кисты является травма, воспалительные процессы в пародонте (деснах) и прилегающих областях. Она также может возникнуть из-за не выявленного вовремя кариеса, пульпита или периодонтита, а также из-за некачественно запломбированных корневых каналов.
Такое новообразование длительное время может не беспокоить человека. Как правило, киста дает о себе знать в периоды ослабления иммунитета, на фоне простуды. В таких случаях инфекционный процесс в полости кисты обостряется, что приводит к обильному гноеобразованию. Больной ощущает острую боль, появляется припухание и отек десны, может появиться температура. Главное – вовремя обратиться за стоматологической помощью. В этих случаях применяется резекция верхушки корня зуба, стоматологическая операция по удалению кисты. Однако, зачастую можно обойтись и терапевтическим лечением.
Почему образуется киста зуба?
Причина образования кисты – своевременно не вылеченная инфекция корневого канала.
Причины заноса инфекции в корень зуба могут быть разные:
- Как осложнение леченных недостаточно хорошо или вовсе запущенных
- кариеса/пульпита,
- периодонтита,
- болезней пародонта,
- воспаления под зубной коронкой,
- Ошибка и занесение инфекции при эндодонтическом лечении (лечении корневого канала).
- Травма зуба.
- Иммунные нарушения в организме.
- Хронические заболевания ЛОР-органов: насморк, гайморит, тонзиллит.
Кистой зуба могут страдать и дети в молочном и сменном прикусе. Даже у новорожденных возможно прорезывание зубов с гнойной кистой – т.н. узлов Бона.
Критерии качества удаления кисты зуба
Несмотря на то, что цистэктомия — это оперативное вмешательство, основным показателем качества лечения будет санация корневых каналов, в том числе и ретроградное пломбирование. В настоящее время помимо устранения самой оболочки кисты негласным правилом стало заполнение ее полости теми или иными костно-пластическими материалами, т.к. это полностью исключает вероятность нагноения кровяного сгустка, способствует быстрому зарастанию костного дефекта и улучшает механическую устойчивость зуба.
Какими бывают зубные кисты
Виды кист
Корневая киста
Развивается из гранулемы как продолжение пульпозного некроза (отмирания тканей пульпы) и в результате периапикального воспаления. Располагается в апикальной (верхушечной) трети корня зуба и иногда имеет поперечную ориентацию из-за дополнительных каналов, первоначальных путей распространения пульпозного некроза.
Корневые кисты – это рентгенпрозрачные капсулы с хорошо определяемыми границами. Они могут сильно различаться по размерам от 2-3 мм до 2-3 см. При отсутствии вторичного воспаления корневые развиваются бессимптомно. Даже самые крупные новообразования не смещают зубы и не расширяют костную ткань.
После диагностирования, лечение требует устранения исходной причины. Чаще всего проводится эндодонтическое лечение некроза пульпы. Если оно не приносит успеха принимается решение о хирургическом кюретаже или энуклеации.
Резидуальная
Остается после удаления патологии. Может образоваться в гранулеме, оставшейся после удаления зуба или вокруг оставленной верхушке корня.
Остаточная киста хорошо определяется на рентгеновском снимке. Ее размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Фолликулярная киста на десне
Киста в десне развивается из фолликулярного мешочка, охватывающего каждый непрорезавшийся зуб. Это хорошо различимая на рентгеновском снимке капсула, чаще всего окружающая коронку непрорезавшегося зуба. Может стать причиной обширных повреждений зуба. Она отличается быстрым темпом роста, может перемещаться на соседние зубы и приводить к расширению кортикальной пластинки.
Клинически фолликулярная киста всегда возникает в области перехода эмали в цемент зуба (место прикрепления фолликула). Вследствие ее роста могут наклоняться прилегающие зубы, в редких случаях происходит резорбция (разрушение) корней зуба. Непрорезавшиеся зубы также могут смещаться из-за агрессивного роста. Если была выявлена фолликулярное новообразование, лечение ее может включать в себя хирургический кюретаж (выскабливание).
Киста прорезывания
Это заполненный жидкостью фолликулярный мешочек, который, как правило, возникает в период прорезывания зубов. Он охватывает прорезывающийся зуб и часто содержит кровь. Внешне выглядит как выраженный отек мягких тканей голубоватого цвета (из-за присутствия крови). Чаще всего она возникает из-за медленного прорезывания зуба и может спонтанно разрываться. Однако в некоторых случаях, когда он обнаруживается, лечение может включать в себя хирургическую резекцию, чтобы помочь зубу быстрее прорезаться.
Примордиальная (кератокиста)
Развивается из зубного зачатка в результате дегенерации звездчатого ретикулума в ходе развития зуба до начала кальцификации его тканей. Кератокисты могут возникать из любых развивающихся зубных зачатков, но чаще всего они локализуются в области премоляров и третьего моляра нижней челюсти.
Клинически очень склонны к рецидивам. Если у пациента диагностируется, лечение заключается в тщательном выскабливании и внимательном последующем наблюдении для своевременного обнаружения повторного развития патологии.
Боковая периодонтальная
Точные причины их возникновения до конца неизвестны. Они редко бывают большого размера. Они четко определяются на рентгеновском снимке и чаще всего тесно связаны с боковой поверхностью корня зуба. Как правило, зубы, связанные с этими кистами имеют нормальную пульпу. Когда обнаруживается боковое периодонтальное новообразование (киста) на корне зуба, лечение заключается в хирургическом кюретаже без нарушения целостности зуба. Важно, чтобы удаленные ткани были отправлены на гистологический анализ, для исключения более серьезных патологий, такие как ранняя адамантинома.
Кальцинирующая одонтогенная
Их этиология также до конца неизвестна. Они могут быть найдены в любой области опорной поверхности челюстей, чаще всего в нижней. Морфологически они достаточно разнообразны. Четко видны на рентгеновском снимке и могут содержать различные помутнения в зависимости от степени кальцификации новообразования. После постановки диагноза, лечение заключается в хирургическом выскабливании или резекции.
Почему нужно удалять кисту?
Если кисту зуба вовремя не удалить, даже при бессимптомном течении заболевания, последствия могут быть очень серьезными – это настоящая «бомба замедленного действия».
- Главная опасность кисты в том, что она рано или поздно разрушит пораженный зуб, а потом «доберется» до зубов-соседей.
- Кисты перерождаются. Медленно, но уверенно, поэтому через 15-20 лет это может быть уже злокачественное образование.
- В полости кисты бурлит инфекция, так что при общем заболевании, переохлаждении, падении иммунитета в результате банального стресса возможно острое гнойное воспаление – флюс, абсцесс, флегмона.
- Инфекция может распространиться в прилегающие лимфоузлы и вызвать их воспаление – лимфаденит.
- Постепенное истончение кости челюсти в области поражения, вследствие гнойного расплавления переходит в остеомиелит. Возможен даже самопроизвольный перелом челюсти.
- Киста увеличивается и может прорасти в носовую полость или в гайморову пазуху.
- Инфекция в кисте может вызвать сепсис – заражение крови.
Если вовремя не начать лечение – придется удалять зуб. И это – минимальное «зло».
Какие симптомы у кисты зуба?
Долгое время киста может себя никак не проявлять, пока не станет достаточно крупной по размеру, поэтому очень редко кисту диагностируют на ранней стадии заболевания. В основном это происходит случайно, когда пациенту делают рентгенографию по другому поводу.
В более поздней стадии пациента начинают беспокоить:
- Ноющая боль, усиливающаяся со временем. Такую боль сложно снять приемом обычного обезболивающего.
- Боль при накусывании.
- Отек десны и/или щеки.
- На десне может образоваться гнойник, флюс, свищ.
- Общее недомогание, повышение температуры.
Симптомы кисты переднего зуба
Данное заболевание особенно опасно из-за практически бессимптомного протекания на начальном этапе — мало кто начнет беспокоиться, заметив легкое изменение цвета эмали или незначительное смещение зуба. Но вот кисту переднего зуба заметить гораздо более вероятно, чем другие ее виды, поскольку фронтальным единицам «работать» приходится чаще, ведь они располагаются лишь на одной стороне челюсти. При этом прочие типы образований можно годами не замечать, например, если пациент привык жевать только одной стороной. Кисту на переднем верхнем зубе или нижнем замечают намного раньше, потому что сразу чувствуется боль.
Опасные симптомы!
Когда размер гранулы с гноем начинает превышать 10 мм, возникают ярко выраженные симптомы кисты переднего зуба:
- постоянная тянущая боль с ощущением распирания
- высокая температура и болезненное состояние, которые иногда продолжаются, когда уже прошла процедура удаления кисты переднего зуба
- отечность десневой ткани в месте локализации гранулы, при тяжелых патологиях распространяется на лицо
- выпячивание бугорка в пораженной области
- увеличение лимфоузлов — происходит, если бактерии из гранулы с гноем начали распространяться через кровь
Как лечат кисту зуба?
Первое, что следует сказать – кисту зуба сегодня успешно лечат с высоким процентом сохранения пораженного зуба, хотя в прошлом диагноз «киста» означал 100% удаление.
Применяют 2 основных подхода к лечению:
- Терапевтический. Терапевтическое лечение кисты зуба применяют, когда
- Есть доступ к зубному каналу через зубную коронку
- Каналы не запломбированы или их можно открыть
Этот способ лечения очень похож на лечение периодонтита, с той лишь разницей, что дополнительно врач удаляет гной из полости кисты и вводит в корневой канал специальные лечебные препараты.
Такое лечение занимает минимум 1-2 посещения, проводится в условиях стерильности, с использованием коффердама и стоматологического микроскопа, т.к. требует от врача особенной тщательности для предупреждения рецидивов.
Лечение кисты лазером с доступом через коронковую часть зуба, еще один вид терапевтического лечения. Его главное отличие состоит в том, что лазер сразу полностью дезинфицирует область удаленной кисты, лечение проходит быстро и бескровно, из недостатков можно отметить риск получения ожога.
Существует несколько методик хирургического удаления кист, но цистэктомия — полное удаление кисты со всем ее содержимым, является самой современной и самой эффективной из них.
Проведение цистэктомии показано при:
- Запломбированном корневом канале, который сложно открыть.
- Пораженный зуб протезирован коронкой
- Болевой синдром, отек щеки/десны.
О кистах верхнечелюстных пазух опубликовано много статей научного и практического направления. До настоящего времени нет достоверно установленной причины возникновения кист. Часто их обнаруживают случайно при обследовании больных с головной болью.
Основным методом лечения кист верхнечелюстной пазухи является хирургический. Разработаны различные хирургические доступы для удаления кист. Но, к сожалению, приходится констатировать, что на практике для удаления кист околоносовых пазух часто используется классический метод операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл—Люку.
Стоит отметить, что речь идет о риногенных кистах пазухи, не одонтогенных. Одонтогенные кисты — самостоятельная нозологическая форма и их удаление имеет свои особенности.
Различают ложные и истинные риногенные кисты. Различие заключается в наличии эпителиальной выстилки у истинных кист [1]. Чаще мы имеем дело с ложными кистами, которые рассматриваются как накопление жидкости под эпителием слизистой оболочки пазухи. Локализация кист самая различная, но чаще они обнаруживаются на нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Также различна и величина кист.
При обнаружении кисты независимо от причины обследования пациента его следует тщательно расспросить и изучить состояние внутриносовых структур. В этих случаях можно обнаружить очень много предрасполагающих моментов: наличие аллергии, частые респираторные заболевания в анамнезе, постоянное нарушение носового дыхания и др.
При осмотре чаще всего можно увидеть искривление перегородки носа и другие нарушения внутриносовых структур, для перечисления которых потребуется не одна страница. При обнаружении кисты на рентгеновском или компьютерном снимке на состояние полости носа следует обратить особо пристальное внимание.
Риногенное происхождение большинства патологических процессов в околоносовых пазухах хорошо доказано и об этом не следует забывать. Обнаруженные изменения в полости носа должны быть устранены. Поскольку такой пациент обычно привыкает к некоторым симптомам или болезням, следует адекватно оценить данные эндоскопии, компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух с объяснением перспектив дальнейшего развития выявленных изменений и их влияния на качество жизни и здоровье пациента.
Существует несколько хирургических доступов для удаления кист, в частности верхнечелюстной пазухи. Учитывая избыточную травматичность радикальной операции на верхнечелюстной пазухе остановимся на современных эндоскопических методах.
Известны такие способы, как микрогайморотомия и удаление кисты через средний носовой ход [2, 3]. Эти способы хорошо себя зарекомендовали [4]. Но при микрогайморотомии у 31,25% пациентов отмечается нарушение функции тройничного нерва [4]. А если эта киста небольшого размера, располагается в переднемедиальном углу верхнечелюстной пазухи и удалить ее через средний носовой ход представляет проблему? Возникает необходимость существенно расширить соустье пазухи, а это нежелательная травма. Мы достаточно хорошо понимаем, когда следует вмешиваться по малоинвазивной, а когда по радикальной методике в области остиомеатального комплекса. Мы стараемся сохранить крючковидный отросток. Появился метод баллонной дилатации соустья, что дает возможность минимально травмировать структуры остиомеатального комплекса.
Можно применить микрогайморотомию. Какой троакар при этом использовать? Дело не в авторском варианте инструмента, а в его форме и диаметре.
Через стандартный троакар можно ввести только эндоскоп, осмотреть пазуху, но удалять приходится вслепую, если нет специального инструмента (рис. 1). Специальные щипцы имеют рабочую часть с управляемым изменением угла рабочей части (рис. 2). Эти щипцы вводятся в стандартный троакар, через эндоскоп 1,7 мм осматривается полость пазухи и изменением угла рабочей части захватывается и удаляется оболочка кисты. Недостатком инструмента является его быстрая изнашиваемость и высокая цена.
Рис. 1. Троакар В.С. Козлова. Рис. 2. Совмещенные с эндоскопом щипцы для удаления кист.
Широкий троакар в виде ушной воронки дает возможность визуально удалить кисту, но больше травмируется костная стенка, а с ней нередко и вторая ветвь тройничного нерва. Можно вскрывать пазуху через переднюю стенку, выполняя отверстие бором. При микрогайморотомии троакаром в форме ушной воронки костные структуры передней стенки верхнечелюстной пазухи надламываются и проникают в полость пазухи. Поэтому, более щадящим способом является вскрытие передней стенки бором [4, 5].
Оставлен без должного внимания известный доступ в верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход. Он хорошо описан в классических руководствах по внутриносовой хирургии и в книге Ф.С. Бокштейна [6]. Но и этот метод имеет свои особенности. Мы ведем рассуждения о травме носослезного канала при пункции верхнечелюстной пазухи, а при вскрытии пазухи через нижний носовой ход вероятность травмы носослезного канала более вероятна. Так что же выбрать, какой подход?
Как всегда вопрос о подходе решается индивидуально. В данной работе высказываю свое мнение в пользу хирургического подхода, руководствуясь при этом следующими соображениями.
Прежде всего, быть или не быть операции? Если больной недавно перенес острый ринит различной этиологии и при этом в пазухе обнаружены небольшой отек слизистой оболочки и наличие небольшой кисты — нет необходимости спешить с операцией. Все эти изменения могут исчезнуть. Показанием к операции при наличии кисты следует считать головную боль. Киста больших размеров чаще может вызывать неприятные ощущения и лицевую боль. Любая головная боль при наличии кисты любой величины в пазухе диктует необходимость ее удаления.
Рассмотрим три варианта. При наличии большой кисты необходим тщательный осмотр полости носа через эндоскоп (рис. 3). Во время операции устраняются обнаруженные нарушения внутриносовых структур. Производится необходимая коррекция перегородки и носовых раковин. Осматриваются структуры остиомеатального комплекса пораженной стороны. Если есть его блок, его необходимо устранить с минимально возможной резекцией крючковидного отростка. Резекция проводится обратным выкусывателем в нижней части отростка. Восстанавливается соустье с пазухой. Проводится осмотр. Большая киста хорошо визуализируется, захватывается щипцами и удаляется (рис. 4).
Рис. 3. 4-мм эндоскоп 45 градусов. Средний носовой ход. Киста верхнечелюстной пазухи большого диаметра. Рис. 4. 4-мм эндоскоп 45 градусов. Киста верхнечелюстной пазухи большого диаметра. Удаление кисты щипцами Блексли.
Как правило, в первый момент можно удалить только часть оболочки. Из кисты выливается жидкость, ее оболочка сморщивается. Отсосом оболочка притягивается к соустью и удаляется ее остаток. Пазуха осматривается через эндоскоп 45 градусов или через эндоскоп с переменным углом зрения от 30 до 90 градусов. Остаток оболочки можно удалить щипцами Биннера (рис. 5). На второй день после операции пазуха промывается физиологическим раствором, и пациент может быть отпущен на амбулаторное наблюдение.
Рис. 5. Щипцы Биннера.
При небольших размерах кисты в скуловом кармане или на латеральной стенке пазухи удобнее удалить ее, используя метод микрогайморотомии. Стандартный троакар наносит малую хирургическую травму, но через него, как уже было отмечено, можно провести только эндоскоп. Можно прицельно направить тубус троакара на кисту, подвести к ней шейвер и удалить оболочку. Затем проверить результат. Такая процедура бывает достаточно успешной, но удаление происходит без визуального контроля. Небольшое отверстие, проделанное бором в передней стенке верхнечелюстной пазухи после небольшого разреза слизистой оболочки, дает возможность визуально удалить кисту, расположенную на дне полости пазухи и в скуловом кармане.
Троакары в форме ушной воронки позволяют удалить кисту под визуальным контролем, но травма мягких тканей и костной стенки, возникающая в этом случае, существенно больше. При подхо-де через переднюю стенку всегда травмируются веточки тройничного нерва, что в лучшем случае сопровождается непродолжительным снижением чувствительности верхней губы. В редких случаях возникает серьезная невралгия тройничного нер-ва.
Подход через нижний носовой ход показан при локализации кисты в переднемедиальном углу пазухи. Через средний носовой ход удалить такую кисту можно только при существенном расширении соустья и использовании эндоскопов с переменным углом зрения. Подход через нижний носовой ход исключает травму ветвей тройничного нерва и выполняется следующим образом.
Носовым зеркалом или распатором нижняя носовая раковина смещается медиально, открывается нижний носовой ход (рис. 6). Желобоватое долото шириной 5—6 мм устанавливается на латеральную стенку нижнего носового хода за краем грушевидного отверстия. Необходимо хорошо изучить компьютерный снимок и определить толщину кости края грушевидного отверстия, так как, установив долото слишком кпереди, хирург может пройти в мягкие ткани щеки, что недопустимо. Нужно учесть высоту стояния дна гайморовой пазухи. Долото прижимается на уровне дна полости носа ниже точки пункции верхнечелюстной пазухи. Легким ударом долото пробивает латеральную стенку нижнего носового хода, которая этим же долотом смещается в медиальном направлении. Открывается обзор дна и латеральной стенки пазухи (рис. 7). Создается достаточно широкое отверстие для визуального удаления кисты или инородного тела, полипозной ткани. Можно работать шейвером. Через этот подход можно хорошо осмотреть всю пазуху, используя оптику с переменным углом зрения (рис. 8).
Рис. 6. Нижняя раковина смещена к перегородке. Открыт нижний носовой ход. Рис. 7. Создан подход в пазуху. Рис. 8. Эндоскопия левой верхнечелюстной пазухи. 4-мм эндоскоп 45 градусов введен в верхнечелюстную пазуху через отверстие в латеральной стенке нижнего носового хода. Видна киста в переднемедиальном углу верхнечелюстной пазухи.
Затем латеральная стенка нижнего носового хода смещается латерально на прежнее место. Как правило, края слизистой оболочки соприкасаются. Нижняя раковина также устанавливается на прежнее место. Обязательно нужно провести контроль состояния остиомеатального комплекса. Если есть его блок, его нужно устранить. Естественное соустье можно расширить ложкой для вскрытия лобной пазухи по типу баллонной дилатации. Через день пазуху следует промыть. Промывание можно провести через нижний носовой ход, введя иглу через место операционного подхода или через средний носовой ход.
Вопрос тампонады носа решается индивидуально, но, как правило, она не требуется при всех вышеуказанных способах. Больной может быть отпущен на амбулаторное наблюдение на следующий день после операции.
Как проходит операция по удалению кисты (цистэктомия)
Удаление кисты проводится стоматологом -хирургом в условиях хирургического кабинета, амбулаторно, длительность операции обычно составляет около получаса, через час после манипуляции пациент может отправляться домой. Улучшение состояния пациента должно наступить через 6-8 часов после проведения операции. Больничный лист выдается на период восстановления — до снятия швов.
Для снятия всех болевых ощущений пациенту проводят местную проводниковую или инфильтрационную анестезию, место укола мы обязательно также обезболиваем аппликационным гелем. После операции на первое время назначают обезболивающие препараты в таблетках.
I Подготовительный этап
- Пациент проходит диагностику у хирурга, обязательно проводится консилиум с лечащим стоматологом-терапевтом.
- Желательно, если операция не является неотложной, до хирургического вмешательства провести пациенту профессиональную гигиену и санацию полости рта – это уменьшает наличие инфекции в ротовой полости и заживление проходит быстрее.
II Проведение операции
- Пациенту вводится анестезия.
- Операционное поле обрабатывается антисептиком.
- Стоматолог -хирург отделяет от кости слизисто-надкостничный лоскут.
- Обеспечивается доступ к зоне поражения, киста вместе с пораженной частью верхушки зуба удаляется.
- Полость тщательно очищается и промывается антисептиком.
- В полости вводится антисептик и рану зашивают.
- В процессе восстановления, полость самостоятельно зарастает, костные ткани восстанавливаются.
III Послеоперционный период
- После операции нельзя принимать пищу с течение 4 часов, затем пища должна быть не горячая, жидкая и щадящая.
- Пациенту назначают антибиотики, чтобы побороть инфекцию и обезболивающие.
- Гигиену можно осуществлять по стандартной схеме через сутки после операции, согласно рекомендациям вашего врача.
- Назначаются антисептические полоскания и заживляющие гели.
- Возможен отек десны и лица в течение нескольких дней.
- НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
- Греть место операции, т.к. возможно повторное развитие инфекции.
- Принимать лекарственные препараты без назначения врача.
Как проводится резекция верхушки корня зуба и удаление кисты
Как правило, вся процедура занимает около часа. При этом важное значение имеет положение зуба: операция на дальних зубах требует большего мастерства и времени.
Во время операции, которая выполняется под местной анестезией, в десне возле больного зуба делается разрез для ее отслоения, чтобы обнажить костную ткань. Затем в кости делается небольшое отверстие с помощью специального бора. Через него врач должен увидеть верхушку корня зуба и прикрепленную к нему кисту.
При помощи бормашины верхушка корня отсекается, а затем удаляется из раны вместе c прикрепленной к ней кистой. После удаления кисты в пустое пространство закладывается синтетическая кость для восстановления костной ткани челюсти. В конце процедуры слизистая оболочка десны в месте разреза ушивается, иногда между швами вставляется дренаж для оттока сукровицы из места операции на несколько дней.
При проведении резекции зуба удаляется только воспаленная и инфицированная часть корня, здоровые ткани не затрагиваются.
Профилактика кисты зуба
Стандартная забота о своем стоматологическом и общем здоровье поможет предупредить развитие кисты.
Чтобы зубная киста вас не беспокоила, необходимо:
- Проходить регулярные профилактические осмотры у вашего стоматолога раз в 6 месяцев и процедуру профгигиены. Не отказывайтесь, если врач предлагает вам сделать рентгенологическое исследование — у него есть для этого основания.
- Своевременно лечить кариес и пульпит.
- Выявлять скрытый кариес на ранней стадии заболевания, для этого в нашей клинике мы используем цифровую (не рентгенологическую) диагностику аппаратом «Диагнокам». Проходить такую диагностику мы рекомендуем минимум раз в полгода.
- Качественно чистить зубы самостоятельно с использованием зубной нити, ирригатора, ополаскивателя. Уделять внимание чистке языка.
- Укреплять иммунитет.
