А И. Николаев, Л. М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология
Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский институт стоматологи и, 2001. — 390с. ISBN 5-94517-001-1
В книге на современном уровне освещены вопросы этиологии и патогенеза одного из наиболее распространенных заболеваний человека — кариеса зубов. Детально изложено лечение его с использованием современных методов обезболивания, премедикации, психологической подготовки пациентов. Дана характеристика пломбировочных материалов, применяемых на стоматологическом приеме. Описаны медикаментозные препараты, используемые в эндодонтии.
Изложены современные методы эндодонтического лечения, включающие описание применяемого эндодонтического инструментария, методик инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов, а также пути повышения качества эндолонтического лечения.
Отдельный раздел посвящен этиологии, патогенезу, клинико-морфологической характеристике хронических воспалительных заболеваний пародонта, а также представлены основные принципы комплексной терапии хронического генерал и зеванного пародонтита в условиях амбулаторного стоматологического приема. В заключительном разделе даны методические основы организации пародонтологи-ческой помощи. Все это дает основание полагать, что книга будет полезна как опытному специалисту-стоматологу, так и начинающему врачу
Книга предназначена для студентов, интернов, ординаторов, врачей-стоматологов, преподавателей стоматологических факультетов медицинских университетов, лиц, обучающихся в системе послеву зов-ского профессионального образования.
Рецензенты:
Л. Н. Максимовская — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии обшей практики факультета усовершенствования врачей Московского государственного медико-стоматологического университета, президент Российской академии эстетической стоматологии.
В. Б. Нсдосско — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии.
Предисловие .
Работа в каналах с выраженной кривизной
Кривизна корневых каналов во многом определяет сложность эндодонтического лечения. В данной статье мы обсудим основные принципы работы в искривленных каналах, которые врач эффективно может имплементировать в своей практике.
Оценка
Крайне важно до начала лечения оценить локализацию, угол и радиус кривизны (фото 1 и 2). Было предложено множество методов для измерения параметров кривизны корневых каналов (фото 1), однако до сих пор не установлено, какой из этих методов наилучший (Hartmann et al, 2018).
Фото 1: Изображение взято из публикации «Methods for measurement of root canal curvature: a systematic and critical review» авторства Hartmann et al, 2022 (International Endodontic Journal). На этом изображении проиллюстрированы простые методы расчета кривизны корневых каналов. Эти методы помогают определить уровень потенциальной сложности лечения. Затем врач может решить, обладает ли он соответствующей компетенцией для проведения эндодонтических вмешательств или же сложность клинического случая выходит за рамки его навыков и аргументирует потребность направления к специалисту (фото 2).
Фото 2: Зуб UR6 с резкой апикальной кривизной в корне MB (MB1 и MB2). С апикальной кривизной клинически справиться гораздо сложнее, нежели с корональной. Анатомические изгибы, связанные с более длинными корнями или кальцинированными каналами, создают дополнительные проблемы в процессе лечения.
Осложнения
Искривления могут привести к развитию многих ятрогенных осложнений (фото 3):
- формирование ступенек;
- чрезмерное расширение канала и транспортация кривизны;
- перфорации;
- транспозиция апекса;
- перелом файла.
Иногда ятрогенные осложнения довольно сложно скорректировать, в отдельных же случаях – они вообще не подаются купированию.
Фото 3: Возможные ятрогенные осложнения, которые могут возникнуть при лечении корневых каналов с выраженной кривизной.
Совет
Наберитесь терпения: крайне важно адекватно планировать процесс лечения и обеспечить достаточное количество времени на его проведение (фото 4).
Фото 4: Лечение корневого канала LL6. Тщательный анализ рентгенограммы позволил оценить анатомические особенности и имеющиеся изгибы корневого канала. На первый взгляд LL6 не представляет особой сложности. Однако при более внимательном осмотре были идентифицированы два длинных мезиальных корня с апикальными искривлениями.
Прямолинейный доступ: важно обеспечить прямой доступ к изогнутым каналам. Это снижает нагрузку на эндодонтические файлы, поскольку они не должны изгибаться при входе в корневой канал. Форма полости доступа корректируется максимально консервативно при помощи ультразвука.
Обработка коронковой части канала: качество обработки коронковой части канала уменьшает степень кривизны такового и может помочь преобразовать C-образную кривую в J-образную (фото 5). Для этого можно использовать ротационные никель-титановые файлы для устьев. Инструменты типа Gates Gliddens на боковых зубах могут спровоцировать деструктивное влияние на твердые ткани эндодонтического пространства и сформировать ступеньки.
Фото 5: Расширение коронковой части снижает степень кривизны канала. Медиальные каналы на LR6 изначально имели С-образную форму. Расширение корональной части канала преобразовало их в J-образную форму, оптимизировав процесс лечения.
Ковровая дорожка: чтобы избежать перелома ротационного инструмента крайне важно воссоздать ковровую дорожку при помощи ручных файлов. Работу в каналах с выраженной кривизной лучше начинать с файлов с неактивной верхушкой. Файл также можно предварительно изогнуть по форме канала, поскольку прямой инструмент, как правило, не может повторить кривизну канала и провоцирует формирование ступеньки.
Автор статьи обычно начинает обработку корневого канала с файла 8-го размера и расширяет его вручную до 10-го размера. После этого применяют ротационный гибкий файл для увеличения размера эндодонтического пространства. Для обработки кривизны не рекомендовано использовать ручные файлы, превышающие 15 размер, учитывая их жесткость. В очень искривленных каналах может потребоваться поэтапное расширение эндодонтического пространства до уровня кривизны канала (фото 6). В таких условиях в дальнейшем гораздо проще работать в кривизне.
Фото 6: UR7 с очень изогнутыми каналами. Обработка каналов проходила в три этапа (в корональной, средней и апикальной частях). Не следует «насильно» проталкивать ручной файл по кривизне канала, движения инструмента должны быть последовательными. Можно обработать канал ротационным файлом на глубину прохождения ручного файла, а после этого снова продолжить роботу ручным инструментом до достижения полной длины канала.
Очистка и обработка эндопространства: используйте гибкие ротационные инструменты, которые позволяют учитывать анатомию канала при обработке эндопространства (фото 7).
Фото 7: Использование гибкой ротационной системы крайне важно при работе в каналах с выраженной кривизной.
Ирригация: частая ирригация с использованием гипохлорита натрия помогает предотвратить закупорку корневого канала дебрисом. Тем не менее, автор статьи не рекомендует проводить ирригацию эндопространства раствором ЭДТА на ранних этапах обработки корневого канала, поскольку ЭДТА является хелатирующим агентом, который может размягчать дентин, провоцируя формирование ступеней.
Проходимость и рекапитуляция: важно постоянно проверять наличие проходимости каналов с использованием ручных файлов небольшого размера (файлы 8-10 размера). Аккумуляция дебриса может блокировать проходимость эндопространства и вызывать развитие ятрогенных ошибок (фото 8).
Фото 8: Эндодонтическое лечение UR6: MB1 и MB2 кальцифицированы и искривлены. Небольшие ручные файлы использовались для сохранения проходимости на протяжении всей процедуры обработки корневого канала. Это способствовало профилактике блокировки эндопространства в ходе лечения.
КЛКТ: предоперационная КЛКТ крайне полезна при планировании лечения искривленных каналов. КЛКТ может помочь идентифицировать слияние двух каналов: в таких случаях сначала приступают к обработке канала с меньшей кривизной, а потом канала с большей кривизной (фото 9).
Фото 9: перед началом лечения корневых каналов зуба LL7 была выполнена КЛКТ. Это позволило верифицировать дополнительный дистальный корень. В MB и ML визуализировалась выраженная кривизна, но они слились в апикальной трети. Учет всех этих деталей позволил спланировать алгоритм эндодонтического лечения.
Анатомические изгибы в мезиально-дистальной проекции могут быть визуализированы на прицельной рентгенограмме. Однако данные рентгенограммы не позволяют визуализировать кривизну в щечно-небной (или щечно-язычной) плоскости. КЛКТ позволяет клиницистам увидеть «третье измерение», таким образом, способствуя правильному планированию и реализации алгоритма лечения (фото 10).
Фото 10: Эндодонтическое UR7. На КЛКТ была идентифицирована выраженная кривизна корня MB в щечно-небной плоскости. На прицельной рентгенограмме данной особенности верифицировать на удалось.
Выводы
Эндодонтическое лечение каналов с выраженной кривизной является довольно сложной клинической задачей. Перед лечением крайне важно тщательно оценить сложность клинической ситуации, дабы избежать развития ятрогенных ошибок и осложнений. В данной статье представлены некоторые клинические советы по формированию доступа и обработке корневых каналов с выраженной кривизной. КЛКТ является ценным инструментом в планировании эндодонтического лечения каналов со сложной анатомической структурой.
Автор: Kreena Patel
