30.05.2019
Прогресс не стоит на месте! Именно с этой очевидной истины хотелось бы начать сегодняшнюю статью. Это касается всех сфер нашей жизни, и по счастливому стечению обстоятельств, стоматологии в том числе! Каждый год на стоматологический рынок выходят всё новые и новые материалы: более безопасные, эстетичные, практичные в использовании. У постоянно развивающегося врача-стоматолога сейчас в арсенале есть высокотехнологичные аппараты и современные материалы, позволяющие оказывать качественную, комфортную, и самое главное, безопасную стоматологическую помощь.
Однако так было далеко не всегда. Всего каких-то 10-15 лет назад, все еще активно применялись методы лечения, которые были не просто не эстетичными, но к тому же далеко небезопасными. Самым ярким примером этому служат амальгамовые пломбы.
В исторических очерках, сходные по составу пломбы начали применяться еще более 100 лет назад. Амальгама представляла из себя сплав различных металлов, таких как: ртуть, серебро, олово, цинк, медь и др.
Создание подобного материала стало возможным, благодаря способности ртути растворять в себе другие металлы.
Пример амальгамовой пломбы (работа взята из Интернета)
Основными её преимуществами считали: прочность, отсутствие видимой стираемости и сколов, антисептические свойства серебра, способность тормозить прогрессирование кариеса. Последний пункт весьма спорный, ведь под амальгамовыми пломбами, в подавляющем большинстве случаев, мы обнаруживаем рецидив кариеса.
К очевидным недостаткам относится:
- Низкие эстетические характеристики (пломба металлического цвета);
- Отсутствие возможности восстановления анатомической формы зуба (бугров и фиссур);
- Высокая теплопроводимость (повышенная чувствительность при употреблении холодной и горячей пищи);
- Технические сложности в работе.
И последнее, но не по важности –
- Постоянно выделяющиеся пары ртути в полость рта.
Последний пункт сейчас изучается особенно тщательно. Ведь ученые доказали, что ртуть – это тяжёлый металл, который самостоятельно не способен выводиться из организма. Более того, он оказывает разрушающее воздействие на нервные клетки человека. А если у пациента в полости рта, на боковых зубах имеются амальгамовые пломбы, в организм человека перманентно попадают структурные элементы этих пломб. Тем самым, происходит хроническое токсическое воздействие тяжелых металлов.
Врачи всего мира признали вред амальгамы и не просто отказались от постановки подобного рода материалов, но и в срочном порядке рекомендуют избавляться от таких пломб.
Относительно недавно, в США, ассоциация стоматологов создала стандарты безопасного удаления пломб из амальгамы. Называется это- S.M.A.R.T протокол. Суть данного протокола заключается в том, что необходимо минимизировать контакт удаляемой пломбы с организмом пациента, а также врача и ассистента.
Основные достоинства
Материал получается очень пластичным, а потому легким в нанесении и простым в работе. После высвобождения свободной ртути он самостоятельно затвердевает, то есть реставрация не требует применения дорогостоящего оборудования.
Какие еще есть достоинства, обусловленные составом:
- высокая прочность и износостойкость, способность выдерживать любые жевательные нагрузки,
- длительный срок службы: от 10 лет и более при бережном уходе,
- возможность установки во влажную полость зуба,
- антикоррозийные свойства,
- антибактериальный эффект,
- сохранение формы и цвета,
- хорошая проникающая способность: при наличии цинка в составе хорошо проникает в маленькие трещинки на твердых тканях и запечатывает их,
- высокая рентгеноконтрастность.
Для этого должны соблюдаться следующие требования:
- Кожные покровы, волосы, одежда пациента и медперсонала должны быть тщательно закрыты.
- Пломба высверливается специальным бором, не создающим пыли, с подачей большого количества воды.
- Процедура удаления амальгамовых пломб производится в коффердаме с использованием вытяжки или пылесоса.
- Обязательно проветривание кабинета после проведения данной манипуляции.
Процесс удаления амальгамовой пломбы (пример представлен из Интернета)
Все эти условия необходимо соблюдать, ведь во время удаления пломбы токсичность возрастает в десятки раз.
Важная информаци! Пациентам в период беременности и лактации стоит избегать удаления амальгамовых пломб, чтобы исключить негативное воздействие на организм ребенка.
В отделении эстетической стоматологии Atribeaute Clinique производится строгий контроль соблюдения S.M.A.R.T протокола. После иссечения амальгамовых пломб, мы проводим реставрацию композиционным материалом, который способен полностью восстановить эстетические и функциональные характеристики зуба, при этом оставаясь на 100% безопасным и гипоаллергенным весь период нахождения реставрации в полости рта.
Реставрация зуба композитным материалом Enamel (работа врача стоматолога-терапевта Кудзиевой Тамары Валерьевны)
Стоит ли менять амальгамную пломбу?
Некоторые специалисты считают что, амальгамные пломбы должны быть полностью заменены современными композитными материалами. Однако любое повторное раздражение зуба может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому пломбы меняют только в некоторых случаях.
Показания для замены амальгамных пломб
- Кариес, развивающийся вокруг пломбы.
- Большие пломбы (амальгамные пломбы не подходят для реконструкции обширных полостей).
- Ослабленные зубы. Если от зуба остаются только тонкие стенки, амальгама может вызвать их растрескивание.
- Замена амальгамной пломбы по эстетическим соображениям, так как ее цвет отличается от натурального цвета зуба.
Есть несколько ситуаций, когда амальгамные пломбы желательно не заменять на композитные. Обычно это небольшие пломбы, которые правильно установлены. Любое вмешательство может привести к более поздним осложнениям, поэтому только врач может точно сказать, стоит ли менять пломбу.
Виды амальгамы
Врачи используют разные амальгамы для пломбирования зубов. Отличаются они концентрацией и соотношением металлов в составе. В некоторых видах много серебра и совсем мало меди (менее 6%) – это называется серебряная амальгама в стоматологии. В других, наоборот, медь преобладает – может составлять до 30-37% – такую разновидность называют высокомедной и считают наиболее совершенной из существующих. Есть варианты с цинком и без цинка, а также с включением дорогих и редких металлов (палладий, платина).
Фото: пломбы из ртутной амальгамы
Читайте статью по теме: виды зубных пломб. Узнаете, какие сегодня считаются самыми лучшими.
Стеклоиономерный цемент
Стеклоиономерная пломба считается временной, но она очень прочная и крепко сцепляется с зубом. Она пришла на сменуклассическим видам стоматологических цементов. Материал не позволяет достичь должного уровня эстетики, поэтому применяется в качестве прокладки под полимер.
Основное преимущество стеклоиономерного цемента — наличие в составе фтора. Благодаря этому ткани зуба укрепляются, приобретая повышенную защиту от кариеса. Материал может быть самозатвердевающим и светоотверждающим.
Дополнительная информация. Применение стеклоиономерного цемента широко распространено в детской стоматологии. Этот щадящий материал используют для установки постоянной пломбы ребенку.
Использование керамики
Керамика достаточно тверда, не меняет со временем цвет и размер. Этим объясняется ее популярность в стоматологии. Заполнение кариозных отверстий керамикой не происходит сразу во рту пациента. Сначала снимаются слепки с обеих челюстей, затем изготавливаются индивидуальные вкладки, которые надежно прикрепляются в выемках.
Восстановление коронок керамическими вкладками занимает больше времени, чем любое другое, но результат того стоит. Вставки отлично держаться на месте крепления, зуб под такой пломбой испытывает равномерную нагрузку. Керамические материалы могут иметь различный состав.
Несколько слов о компонентах и свойствах
Материал получают, растворяя металлические сплавы в ртути. Готовая субстанция выходит в меру пластичной, что позволяет точно воссоздать форму будущей пломбы. Постепенно исчезает свободная ртуть, и материал твердеет. Достаточная прочность для постоянной жевательной нагрузки достигается лишь спустя сутки. В составе присутствуют следующие основные вещества:
- серебро – препятствует распространению коррозии и обеспечивает высокую прочность,
- олово – отчасти отвечает за пластичность, пролонгирует процесс отвердевания,
- медь – обладает антикоррозийными свойствами и обеспечивает дополнительный антибактериальный эффект,
- цинк – смягчает остальные компоненты,
- ртуть – представляет собой главный триггер или реагент.
В составе материала присутствует множество различных металлов
В профессиональной медицинской терминологии есть определение, которое описывает химическую реакцию ртути, приводящую к образованию амальгамы, – механохимический синтез1.
Противопоказания к установке
Не ставят материал при наличии у пациента индивидуальной непереносимости к металлам и склонности к аллергическим реакциям. Такой вариант реставрации не подойдет, если во рту у вас уже установлены конструкции из цельного металла и металлокерамики, а также если вы желаете восстановить передние зубы.
Важно! С 2022 года в странах Евросоюза запрещено применение амальгамного пломбировочного материала при лечении зубов беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет.
Применяется в стоматологии около 200 лет
Известно, что пломба для зубов из амальгамы была придумана очень давно. Первые упоминания о ней встречаются уже в документации средних веков. Однако использовать ее широко и повсеместно специалисты начали только с 1855 года. Именно тогда ее состав сначала запатентовали, а потом и усовершенствовали американские стоматологи.
Что же надо знать про амальгамную пломбу
Вплоть до начала 2000-х годов пломбу на зуб из амальгамы активно ставили стоматологи в Европе, США, Советском Союзе и РФ. Позже появился ряд исследований, доказывавших вред и токсичность материала, по причине чего многие врачи перестали использовать его в своей практике, а некоторые страны даже запретили применение амальгамы.
Как проводится пломбирование – описание процесса по этапам
Установку амальгамовой пломбы можно условно разделить на несколько самостоятельных этапов. Рассмотрим эту последовательность подробнее:
- подготовительные мероприятия: сюда входит очищение зубов от налета и камня, введение анестезии и фиксация коффердама. Далее врач препарирует кариозную полость, удаляет все пораженные ткани и проводит дезинфицирующую обработку. При этом толщина стенок зуба должна быть чуть больше, чем требуется при пломбировании современными композитами. На стыке эмали и дентина следует оставить небольшую нарезку для улучшения ретенции. Зуб промывают и просушивают,
- наложение прокладки: требуется, чтобы снизить чувствительность зуба, которая может развиться ввиду повышенной теплопроводимости материала. Ее оптимальная толщина – 1-1,5 мм,
- смешивание амальгама: проводится механическим способом с помощью специального электрического смесителя,
- установка пломбы – амальгаму наносят небольшими слоями с помощью специального пистолета, дожидаясь ее полной конденсации до следующего нанесения. Важно не допускать пористости материала и удалять все излишки ртути. Полость заполняют, после чего края аккуратно удаляют, сразу формируя предварительную форму коронки.
Амальгаму наносят небольшими слоями
Финальное моделирование отреставрированного участка предполагает нанесение бугорков и фиссур. После этого обязательно проводится контроль окклюзии, для чего используется специальная артикуляционная бумага. Саму же пломбу шлифуют и полируют только спустя сутки. В этом процессе важно не допускать перегрева и испарения ртути, поэтому обычно используют водяное охлаждение.
Цементные композиты
Стоматологический цемент (силикат-цемент, фосфат-цемент, цинк-сульфатный цемент и др.)— проверенный временем материал для пломбирования зубов. Одни разновидности используются для поверхностных слоев дентина, другие— для глубоких. Они недорогие, надежные и абсолютно безопасные. Именно их чаще всего используют в лечении детей. Силикат-цемент по цвету и прозрачности схож с натуральной эмалью и обладает достаточной крепостью для нагрузок передних зубов.
Недостатком цементных композитов является их повышенная плотность. Со временем затвердевший материал разрушает окружающие ткани, способствуя развитию вторичного кариеса. Чаще всего его применяют для создания временной пломбы для зуба.
Важно!
Состав современных амальгам:
- серебро (66–73%), обеспечивает прочность и устойчивость к коррозии, вызывает расширение при затвердевании;
- олово (25–29%), увеличивает пластичность амальгамы;
- медь (2–6%), придаёт прочность и обеспечивает прилегание пломбы к краям полости, также антибактериальные и антикоррозионные свойства;
- цинк (до 2%), уменьшает окисление других металлов сплава;
- ртуть (до 3%), основной реагент, растворитель, вызывающий образование амальгамы.
Амальгаму послали на МРТ
Но почти одновременно с сообщениями о регулировании использования амальгамных пломб в Европе появились данные турецких ученых. И на сей раз речь шла уже о непосредственном влиянии содержащейся в них ртути на человеческий организм.
Был проведен лабораторный эксперимент. Зубы с амальгамой – естественно, удаленные – помещали в пробирку со слюной и подвергали воздействию магнитного поля, как при МРТ. После воздействия магнитного поля силой 1,5 тесла (именно такое используется сейчас в большинстве томографов) не произошло сколько-нибудь значимого увеличения содержания ртути в слюне. А вот в тех пробирках, которых подвергались воздействию магнитного поля в 7 тесла, ртути выделялось в пять раз больше. Аппараты с таким мощным магнитным полем уже используются в лабораторных исследованиях, но в больницах их почти нет. Правда, их внедрение в повседневную практику – всего лишь вопрос времени.
Ученые пока не высказали категоричного мнения о том, насколько опасно выделение ртути в слюну при проведении МРТ. Для этого еще нужно знать, сколько ее способно задержаться в организме.
Исследования будут продолжены. И польза их несомненна. Сто пятьдесят лет практического применения амальгамы – это хороший аргумент. Но ведь условия нашей жизни и технологии меняются. И то, что некоторое время назад не несло никакой опасности, теперь может проявить себя с неожиданной стороны.
Как производится извлечение пломбы и ее замена
Удаление пломбировочного материала требует очень тщательного очищения полости и полной утилизации использованного сырья. Для этого не подойдет сверло – пломбу разрезают накрест, после чего аккуратно извлекают ее по частям. Вместо алмазного бора используют специальные стальные фрезы. Окружающее пространство обязательно изолируют коффердамом.
Все изъятые элементы помещают в герметичный футляр и утилизируют, в соответствии с установленным регламентом. При этом пломбу не рекомендуют удалять в период вынашивания ребенка и кормления грудью. Во всех других случаях перед удалением или заменой эксперты советуют принять активированный уголь и витамин C.
