Эндодонтическое лечение нижнего второго моляра с четырьмя корнями

Когда прорезываются моляры?

Моляры – это последние зубы, которые прорезываются в нижнем и верхнем зубном ряде у ребёнка. Как правило, первые единицы появляются на нижней челюсти в возрасте 12-18 месяцев, спустя месяц прорезываются моляры и на верхнем ряду. Вторые моляры показываются у ребёнка в возрасте 24-30 месяцев.

Замена молочных моляров нижней челюсти происходит в возрасте 6-8 лет. На месте верхних единиц вырастают коренные зубы только к 9-12 годам. Однако это усреднённые показатели, они могут разниться в зависимости от индивидуальных особенностей.

Сроки прорезывания зависят от следующих факторов:

• наследственная предрасположенность;
• общее состояние здоровья ребёнка;
• врождённые особенности;
• климатические условия проживания;
• характер питания;
• пол ребёнка.

Особенности моляров

Большие коренные зубы отличаются от остальных групп не только по внешним характеристикам, но имеют и другие особенности:

• это самые крупные единицы в каждом зубном ряду;
• имеют наибольшую жевательную поверхность;
• обладают мощной корневой системой;
• верхние моляры немного больше, чем на нижней челюсти;
• имеют более крепкое поверхностное покрытие;
• способны выдержать вес до 75 кг;
• верхние моляры имеют 4-6 каналов, когда у нижних единиц, в основном, только 3 канала;
• моляры верхней челюсти имеют 3 корня (нёбный, щёчно-медиальный, щёчно-дистальный), реже 4;
• жевательные зубы нижней челюсти имеют только 2 корня;
• зубы мудрости – самые последние моляры, которые могут появиться и к 50 годам или не прорезаться вовсе;
• последние моляры очень часто расположены не в жевательной дуге, то есть могут расти горизонтально или с небольшим наклоном, располагаться щёчно или по направлению к языку или нёбу;
• зубы мудрости имеют от 1 до 5 жевательных бугорков;
• последние моляры часто имеют сложную конфигурацию корней (искривления, срастания).

Всё это влечёт за собой особенности лечения таких зубов. Наличие большого количества сложных корневых каналов, а также затрудненный доступ по сравнению с другими группами зубов, требует от врача высокой квалификации и современного оборудования для качественной терапии.

Моляры в стоматологической лечебной практике считаются самыми тяжёлыми единицами, особенно зубы мудрости. Правильный уход и регулярные профилактические осмотры помогут сохранить их здоровье. При появлении первых признаков поражения моляров рекомендуем незамедлительно записаться на консультацию в нашу стоматологию «КАС+». Своевременное выявление проблем с зубами гарантирует их качественное лечение с минимальным риском и долгую службу .

Эндодонтическое лечение нижнего второго моляра с четырьмя корнями

Для достижения успеха в эндодонтическом лечении важно не только знать основы анатомического строения зубов, но и их возможные вариации, которые часто требуют от врача особых умений и навыков. Анатомические вариации второго моляра являются одними из наиболее разнообразных и интересных по сравнению с другими зубами нижней челюсти. В ходе планирования лечения врач должен учитывать не только количество корней зуба, но и количество каналов, их длину и ориентацию, а также сложность имеющихся изгибов эндодонтического пространства, которые можно предвидеть по визуализированному контуру корня. В особо сложных случаях одного только метода прицельной рентгенографии может быть недостаточно для учета всех вышеупомянутых деталей, следовательно, в таких ситуациях показано применение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет визуализировать всю специфику строения эндодонта без каких-либо графических искажений. Исходя из данных КЛКТ врач может модифицировать подход к лечению, позволяя избежать развития ряда ятрогенных ошибок. Как правило, количество корней второго моляра колеблется от одного к трем, наличие же четырёх корней отмечается не более, чем в 1% случаев. В данной статье мы опишем алгоритм лечения как раз такого моляра, строение которого можно классифицировать как аномалию развития.

В литературе были описаны следующие случаи анатомических конфигураций второго моляра: с тремя отдельными медиальными корнями и одним дистальным; с двумя медиальными корнями и двумя дистальными корнями; с двумя медиальными корнями и одним дистальным с дополнительным radix entomolaris. Несмотря на наличие значительного количества исследований, до сих пор не установлено показателей распространенности вторых моляров с четырьмя корнями в структуре разных популяций, за исключением жителей Израиля, среды которых четырехкорневой моляр отмечался в 0,55% случаев. В данной статье мы опишем случай лечения второго моляра с четырьмя корнями и четырьмя каналами. Очевидно, что формирование именно такой структуры произошло из-за слияния корней в ходе процессе формирования зуба.

Клинический случай

18-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу чувствительности в области дистального зуба нижней челюсти, который реагировал на холодовые и температурные раздражители на протяжении 15-20 дней. Кроме того, пациентку также беспокоил тот факт, что зуб был изменен в цвете. Ее анамнез не был отягощен, и в ходе клинического осмотра было обнажено наличие глубокой кариозной полости в области второго моляра нижней челюсти. Исследование электроодонточувствительности (Digitest II, Parkell) установило наличие преждевременной реакции на раздражитель, а холодовой тест (Roeko Endo-Frost, Coltene) провоцировал развитие сильной затяжной боли. Незначительная чувствительность также отмечалась и при проведении перкуссии. В ходе анализа рентгенограммы было идентифицировано наличие области рентгенопрозрачности (кариозной полости), дно которой граничило с пульповой камерой (фото 1).

Фото 1. Прицельная рентгенограмма с визуализацией кариозного поражения второго моляра нижней челюсти.

Рентгенологический контур апикальной области характеризовался наличием двойной тени от периодонтальной связки, что позволяло заподозрить наличие дополнительных корней. Пациентке было рекомендовано выполнить КЛКТ. Осевые, корональные и сагиттальные срезы КЛКТ (CS 9300, Carestream Dental) (внутренняя версия программного обеспечения 3.5.15.0 при 5 см x 5 см, 85 кВ, 8 мА, 20 с, 985 мГр · см2) позволили обнаружить наличие каналов первого типа в каждом из четырех корней (фото 2-3).

Фото 2. Аксиальный КЛКТ-срез: визуализация четырех корней.

Фото 3. Трехмерное изображение с визуализацией четырёх корней.

Учитывая рентгенологические и клинические данные, был поставлен диагноз необратимого пульпита с симптоматическим апикальным периодонтитом. После выполнения анестезии 2% раствором лигнокаина с концентрацией адреналина 1:200000 (Xylocaine, AstraZeneca Pharma India Ltd.) область вмешательства заизолировали коффердамом (Hygenic Dental Dam Kit, Coltene). Эффективность анестезии была подтверждена выполнением холодового теста. Формирование полости доступа проводили посредством боров ESE-014 Endo Safe End (SS White). Полость доступа была сформирована трапециевидной формы для обеспечения лучших возможностей в ходе идентификации всех устьев. В ходе ревизии дна пульповой камеры с помощью эндодонтического зонда (DG16 Endo Explorer, EXDF166, Hu-Friedy) было верифицировано наличие двух мезиальных и двух дистальных каналов (фото 4).

Фото 4. Визуализация четырех устьев в ходе формирования полости доступа.

Каждый из каналов был заполнен тканью пульпы, о чем свидетельствовало кровотечение из области устьев. Рабочая длина каналов была определена при помощи K-файла размером 10 (NiTiFlex, Dentsply Sirona) и апекслокатора (Root ZX mini, Morita), после чего ее подтвердили с использованием рентгенограммы (фото 5).

Фото 5. Определение рабочей длины.

Инструментальная обработка каналов проводилась по методике crown-down посредством никель-титановых файлов (HyFlex CM File System, Coltene). Ирригацию обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) (раствор EndoPrep, Dentsply Sirona) и физиологическим раствором. Обтурацию проводили гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Sirona) конусностью 30/4 для мезиощечного (MB), мезиоязычного (ML) и дистальноязычного (DL) каналов, и 25/04 для дистальнощечного (DB) канала (фото 6).

Фото 6. Рентгенограмма с мастер-штифтами.

Каналы были обтурированы путем холодной латеральной конденсации с использованием эндодонтического силера AH Plus (Dentsply Sirona). Для герметизации пульповой камеры использовали модифицированный стеклоиономерный цемент (Ketac Nano, 3M Oral Care,). Корональную часть зуба реставрировали композитным материалом (Tetric N-Ceram, Ivoclar Vivadent) (фото 7). В ходе клинического мониторинга было подтверждено отсутствие симптомов, которые беспокоили пациентку до обращения к стоматологу. Рентгенограмма, полученная через 1 год после лечения, представлена на фото 8.

Фото 7. Рентгенограмма после обтурации.

Фото 8. Рентгенограмма через год после лечения.

Обсуждение

Развитие корня начинается на так называемой стадии колокольчика в области эпителиальной оболочки Хертвига (HERS), которая размещается между двумя мезенхимальными структурами: зубным сосочком и зубным фолликулом. Апикальный отросток корневого влагалища (оболочки) изгибается, образуя воротникообразную структуру, которая растет апикально вокруг пульпы зуба. При развитии многокорневых зубов отмечается расширение множества таких воротникообразных формирований, которые растут от периферии пульповой камеры к ее центру, объединяясь в определенной момент в единое целое. Таким образом, в четырехкорневом зубе на определённой стадии развития должно было сформироваться четыре таких воротникообразных структуры путем инвагинации эпителиальных клеток. Вариации внутреннего и внешнего анатомического строения зубов отмечаются с разной частотой у представителей разных этнических групп и даже среди лиц одной национальности. Двухмерная рентгенография является важным фундаментальным инструментом для диагностики и оценки состояния зуба, однако в случаях идентификации необычных изменений рекомендовано прибегнуть к КЛКТ-исследованию, которое характеризуется более высоким уровнем точности и диагностической эффективности. В данном клиническом случае первичная диагностика зуба с четырьмя корнями проводилась на основе данных прицельной рентгенографии, полученных в медиальной и дистальной проекциях. Однако для детализированной оценки возможных анатомических вариаций и особенностей строения эндодонта пациентке также была проведена процедура КЛКТ-сканирования. Данные предварительных исследований указывают на то, что вторые моляры нижней челюсти требуют особого внимания с точки зрения диагностики их системы эндодонта. В определенных условиях врач не может идентифицировать все каналы и корни, следовательно, некоторые из них остаются не пролеченными, что приводит к развитию соответствующих последствий. Количество корней во втором моляре нижней челюсти колеблется от одного до трех. Наличие третьего корня было отмечено у 2,8% представителей монголоидной расы, у 1,8% негроидной расы и у 1,7% европеоидов. Для данных зубов наиболее характерными паттернами распределения каналов в медиальном корне являются тип III, IV и ІІ, в дистальном – тип I, типы II и IV отмечаются редко. Распространенность трехкорневого второго моляра нижней челюсти среди населения Индии достигает 8,98%, среди Тайского населения – 1,2%, среди жителей Бирмы – 0%. Среди корейцев часто отмечалось наличие с-образных каналов во втором моляре нижней челюсти, и достаточно редко – наличие данных зубов с тремя корнями. В некоторых группах населения, таких как индийская и иорданская, чаще отмечается наличие двух корней и трех каналов, и реже — с-образные каналы. Частота встречаемости четырехкорневых первых моляров среди населения Японии составляет 0,04%. В структуре проведенных исследований наличие четырехкорневых вторых моляров было отмечено в 1 клиническом случаев в исследовании Zhang и коллег (2011) и в 8 клинических случаях в исследовании Shemesh и коллег (2015). Гораздо чаще было отмечено наличие С-образных корней (до 293 клинических случаев), двух корней (до 387 клинических случаев) и трех корней (до 74 клинических случаев). Необходимо отметить, что полученные данные значительно варьировали среди разных этнических групп исследований. Клинические случаи идентификации второго моляра нижней челюсти с четырьмя корнями были описаны Peiris (2009), Purra (2012), Martins (2014), Rajasekhara (2014), Idris (2014) и Shinde (2016). В большинстве клинических случаев для подтверждения наличия четырёх корней использовали методы КЛКТ или спиральной КТ.

В описанном нами клиническом случае у пациентки отмечалось два медиальных и два дистальных корня, в каждом из которых имелось по одному полноценному корневому каналу. Линии формирования пульповой камеры в такой ситуации напоминают фигуру «х». Kottoor и коллеги описали такую форму слияния линий развития как диагностический критерий идентификации четырехкорневого моляра, что было подтверждено и в нашем исследовании.

Выводы

Успешное эндодонтическое лечение начинается с правильного клинического и рентгенологического обследования пациента. Клиницисты должны быть в достаточной мере проинформированы о сложностях анатомического строения второго моляра нижней челюсти и возможных вариациях морфологии системы эндодонта. В описанном выше клиническом случаев наличие четырех корней было заподозрено по данным клинического осмотра и прицельной рентгенографии. КЛКТ является основным методом для детализации анатомических вариаций, особенно в случаях проведения эндодонтического лечения. Ведь успех такового, по сути, зависит от имеющихся у клинициста знаний о потенциальных особенностях морфологии второго моляра нижней челюсти, которые и определяют дальнейшую тактику ятрогенного вмешательства.

Авторы: Tanvi Paliwal, BDS Rhitu Shekhar, MDS Manoj Kumar Hans, MDS Rohit Paul, MDS Suresh Pandey, MDS