На начальном этапе разрушения зуба на его поверхности появляется дефект эмали, который в отсутствии своевременного лечения превращается в полость. При обращении в стоматологическую клинику врач-терапевт прибегает к пломбированию — заполнению дефектов зуба или образовавшейся полости специальными пломбировочными материалами. На сегодняшний день в стоматологических клиниках используют различные виды современных пломбировочных материалов, каждый из которых имеет свои особенности, преимущества и недостатки. Это могут быть пломбы цементные, металлические, светоотверждаемые.
Светоотверждаемый композит — наиболее востребованный материал
Светоотверждаемые композиты, их еще называют полимерными, являются наиболее востребованными материалами для восстановления зубов, разрушенных кариесом, в современной стоматологии. В композитах данного класса происходит реакция полимеризации под воздействием ультрафиолетового света.
Классификация по механизму отверждения
- композиты химического отверждения;
- горячего отверждения (реакция полимеризации инициируется под действием высоких температур);
- холодного отверждения (реакция инициируется по окислительно-восстановительному механизму при комнатной температуре);
- светового отверждения.
Композиты светового отверждения различаются по консистенции пасты. Их делят на плотные, или пакуемые, а также разновидности текучей или универсальной (средней) консистенции.
Способы постановки
Различают два основных способа обтурации каналов с помощью рассматриваемых изделий – холодный и горячий. Первый предусматривает боковую конденсацию каждого введенного стержня, имеющего комнатную температуру.
Способ рекомендуется для каналов, имеющих правильную округлую форму, которая обеспечивает хорошее прилегание к стенкам хода.
Нужный типоразмер стержня определяется по мастер-файлу – последнему инструменту, с помощью которого подготавливалось ложе. Работа выполняется в такой последовательности:
- На стенки подготовленного канала наносится герметик (силлер).
- В ложе вводится подобранная модель (после его установки рекомендуется сделать несколько возвратно-поступательных движений для удаления воздуха).
- Срезается выступающая над устьем часть.
- Производится вертикальная конденсация разогретыми плаггерами нескольких размеров, сначала больших, затем меньших.
- После полного заполнения канала накладывается временная повязка.
- Через 1—3 дня повязка удаляется, и укладывается прокладка, которая закрывается постоянной пломбой.
Боковая конденсация
Технология заключается в последовательном введении в канал нескольких изделий (обычно 4-5 шт.) и прижатии их спредером к стенкам ложа.
Этапы процедуры:
- Канал промазывается силлером. Рекомендуемый объем адгезива – 5% от объема обтуратора.
- Вводится основной стержень.
- Выполняется боковая конденсация с помощью ввертывающих движений спредера.
- После извлечения инструмента на его место устанавливается и уплотняется другой штифт.
- Операции повторяются до полного заполнения канала гуттаперчей, после чего выступающие кончики стержней срезаются, и производится вертикальная конденсация большим горячим плаггером.
- Накладывается временная повязка и дается 1—3 дня на отверждение гуттаперчи.
- При повторном посещении повязку удаляют, укладывают прокладку, устанавливают постоянную пломбу.
Основные достоинства латеральной конденсация – простота и эффективность, за что она и считается «золотым стандартом» обтурации.
Недостатки композитов
Главный недостаток композитных материалов – полимеризационная усадка, вследствие которой изменяются размеры и концентрация внутренних напряжений. Кроме того, некоторые из них обладают недостаточной износо- и цветостойкостью.
Композиты высокой вязкости (плотные) отличаются увеличенной прочностью на сжатие и имеют большую жесткость, чем остальные. Для них характерна меньшая усадка, а изменения размеров при колебаниях температуры практически не отличаются от таковых у естественных зубных тканей.
Композиты текучей консистенции имеют улучшенные эстетические показатели, но менее прочные, демонстрируют увеличенную усадку при отверждении. Коэффициент термического расширения у них также хуже, чем у зубов.
Композиты на боковых зубах подвержены быстрому износу в контактных пунктах, где нагрузки самые высокие. На жевательных зубах также наблюдается нарушение краевого прилегания. Поэтому для них рекомендуют использовать плотные разновидности с более высокой износостойкостью.
Cовременные пломбировочные материалы
Считается, что люди впервые стали лечить зубы 8-9 тыс. лет назад — соответствующие доказательства были обнаружены в 2001 году во время раскопок в Пакистане. Зубные болезни упоминаются в знаменитом древнеегипетском медицинском трактате, известном как папирус Эберса. Папирус Эберса содержит одиннадцать прописей паст и мазей, которые использовались при болезнях зубов и десен. Египетские медики полагали, что эти составы обладают способностью снимать зубную боль, уменьшать воспаление, оздоравливать полость рта и предотвращать расшатывание зубов.
Около десятка заболеваний полости рта и способов их лечения описано и в китайскихмедицинских манускриптах, возраст которых составляет около 3 тыс. лет.
Для лечения зубной боли применялись самые разнообразные препараты, в том числе – закапывание различных настоек в уши. Цельсий рекомендовал припарки, ингаляции и даже слабительное. Пломбирование кариозных полостей предлагалось проводить квасцами или горячей нефтью. А причиной зубной боли Авиценна и Скрибоний, например, считали зубного червя, которого можно уничтожить дымом при сжигании смеси белены, лука и жира козла. При затрудненном прорезывании зубов Авиценна советовал смазывать десну ребенка мозгом зайца или молоком собаки. А для чистки зубов наиболее подходящими считались размолотые пемза, рога оленя или панцири улиток. Однако самый оригинальный рецепт для мающегося зубной болью предложил Плиний Старший. Он советовал в ночь полнолуния поймать жабу, раскрыть ей рот и плюнуть туда, а затем произнести что-то вроде «Уходи и забери себе мою боль!»
Основным методом лечения зубов было удаление больного зуба, однако, многие древние врачи писали о важности сохранения зубов. Жалко, что до сих пор не все понимают это!
Еще с давних времен многие врачи начали пытаться закрыть образовавшийся в зубе дефект каким- нибудь материалом, так называемой пломбой. На протяжении времени существования науки стоматологии, постоянно менялись представления о пломбировочных материалах.
Но откуда же берут свою историю пломбировочные материалы? Какую дату можно считать открытием пломбы? Как развивалось представление о них и что мы имеем в современной стоматологии на данный момент?
Первые сведения о пломбировочных материалах, да и вообще о методах лечения зубов мы можем найти в IX веке до нашей эры.
Еще народы майя в IХ веке до н.э. понимали, что пломба должна не только защищать зуб, но и выглядеть достаточно эстетично. Руководствуясь своими представлениями о красоте, с помощью трубки из прочного материала они высверливали больной (а иногда и здоровый) зуб, а полученные полости пломбировали золотом, нефритом или бирюзой.
Современный рынок, где пломбировочных материалов и технологий несравнимо больше, ставит перед современниками еще более сложную задачу – найти среди всего этого изобилия свой «золотой стандарт», удовлетворяющий строгим критериям качества, стоимости и красоты.
Итак, современные пломбировочные материалы делят на несколько основных групп: цементы, амальгама, компомеры и композиты.
Цементы.
Пломбы из силикатных и силикофосфатных цементов («Силидонт», «Силицин», «Алюмодент» и др.) обладают низкой механической прочностью, высоким токсическим действием на пульпу зуба, плохим «краевым прилеганием» к тканям зуба, т.е. образуется зазор между пломбой и зубом, вследствие этого постепенно под пломбой образуется вторичный кариес. В настоящее время практически не применяются.
Стеклоиономерные цементы (Vitrebond, Fugi Ionoseal и др.), помимо невысокой стоимости имеют следующие преимущества: высокая химическая адгезия к твердым тканям зубов и пломбировочным материалам, длительное выделение фтора (противокариозное действие). Они не токсичны для пульпы, не требуют кислотного протравливания и значительного препарирования твердых тканей зубов. Однако, как и все цементы, они обладают истираемостью и хрупкостью. Поэтому их используют в пломбах под коронку, для закрепления вкладок, ортопедических и ортодонтических конструкций, в качестве изолирующих прокладок, подосновы или прокладки под реставрацией, выполненной композитным материалом (Sandwich-техника), а также для пломбирования небольших полостей на жевательных поверхностях.
Амальгама.
Применение амальгамы в стоматологии имеет давние традиции.
Первые сообщения по использованию серебряно-оловянной пасты известны из древних китайских рукописей. В Европе амальгама использовалась для пломбирования зубов в 17 в. Однако только француз Тагеап в первой половине 19 в. ввел серебряную амальгаму в развивающуюся тогда стоматологическую практику. Из пломбировочного материала, который замешивал сам врач, амальгама превратилась в продукт, изготавливаемый фирмами по специальной технологии.
К недостаткам амальгамы следует отнести изменение цвета зуба, возможный отлом одной из его стенок из-за большой разницы между коэффициентами теплового расширения амальгамы и тканей зуба, а самое главное – пломба выделяет пары ртути.
Большинство специалистов считают это выделение незначительным и уверены, что оно не может привести к интоксикации организма. Но некоторые утверждают, что ртуть, содержащаяся в амальгаме, обнаруживается в крови, моче, тканях организма и может быть причиной различных заболеваний. Дискуссии вокруг применения амальгам идут до сих пор. Но, несмотря на это, она остается одним самых популярных в мире пломбировочным материалом уже более 100 лет. В России пломбы из амальгамы сейчас практически не устанавливают.
Ормокеры
Это новая группа полимерных пломбировочных материалов на основе нового органического соединения — керамического полисилоксана. Название произошло от комбинации слов «ОРганически МОдифицированная КЕРамика».
Материал обладает способностью выделять фосфаты, ионы кальция и фтора. Ормокеры отличаются значительной прочностью, биосовместимостью, большой степенью полимеризации. Однако, многие врачи, в том числе и нашей клиники отмечают значительную усадку данных материалов, недостаточный блеск реставрации, а также плохая полируемость. Как пример могут быть названы «Definite», Degussa; «Admira», Voco.
Композиты
В стоматологии композиты состоят из неорганического вещества и органической связующей массы. В современной стоматологии применяются жидкотекучие композиты, химические композиты, фотокомпозиты. Жидкотекучие композиты применяются для заливки небольших полостей, ремонта небольших дефектов реставрации. Такой полимер не липнет к инструментам, не вытекает из полости, отлично сочетается с другими материалами, кроме того, это прочный и износостойкий материал. Химический композит – более дешевый, хотя и не самый эстетичный материал. Его используют для реставрации боковых зубов и зубов мудрости. Перед нанесением химического композита, стоматолог протравливает эмаль, покрывает кариозную полость бондом и ставит пломбу. Химический композит обязательно полируют, иначе он меняет цвет. Фотокомпозит – один из современных материалов и один из самых дорогих. Пломба из фотокомпозита затвердевает за 30 секунд под светом галогеновой лампы. Фотокомпозиты почти не стираются, не темнеют со временем, и идеально совпадают с натуральным цветом зубов. Врач может накладывать фотокомпозит слой за слоем, и идеально реставрировать совершенно любой зуб – пломба будет смотреться идеально.
А что такое КОМПОМЕР?
В 1993 году был выпущен пломбировочный материал следующего поколения. Он сочетал в себе защитные свойства стеклоиономеров, и прекрасные эстетические качества, и долговечность композитных материалов, в результате чего получил название «компомер» – термин, производный от двух слов – КОМПОзит и стеклоионоМЕР.
Компомеры (Dyract, F-2000 (3M), Hytac (ESPE), Septoglass (Septodent) в основном применяются для пломбирования небольших кариозных полостей постоянных зубов, любых кариозных полостей временных (молочных) зубов, а также некариозных поражений без значительной жевательной нагрузки (клиновидные дефекты, эрозии эмали). Недостатками современных компомеров являются их более низкая износостойкость, чем у композитов и более слабое выделение фторидов, чем у большинства СИЦ.
Hitech
Стоматология – динамично развивающаяся отрасль медицины, в связи с чем, можно отметить постоянный поиск новых композитных материалов. Наиболее совершенными на сегодняшний день стоматологическими материалами можно выделить НАНОКОМПОЗИТЫ. Эти современные пломбы могут похвастаться оптимальным сочетанием безопасности, прочности и высокими эстетическими свойствами. Врачи нашей клиники применяют в своей деятельности самые современные композиты: Enamel PLUS, Tetric, Filtek Supreme XT. Данные материалы вобрав в себя все самое лучшее приобрели новые черты, позволяющие достичь отличных эстетических результатов более простым способом при сокращении временных затрат. Принципиальное отличие нанокомпозитов заключается в наличии микрочастиц, обеспечивающих высокую насыщенность материала, вследствии чего – высокая степень прочности и высокое качество полировки, а также первоначальный блеск реставрации.
Таким образом, нанокомпзиты – наиболее современный пломбировочный материал, применимый к реставрациям совершенно любой сложности.
Противопоказания
Композитные материалы противопоказаны при наличии у пациента токсических или аллергических реакций на полимеры, а также при бруксизме и парафункции. В числе относительных противопоказаний – повышенное истирание зубов-антагонистов, а также наличие в ротовой полости зубов-антагонистов, покрытых коронками из благородных сплавов.
Композитные материалы – это идеальное решение для восстановления передних зубов, когда в приоритете – эстетика, а не требования к прочности ввиду небольшой жевательной нагрузки. Они сохраняют первоначальный оттенок, имеют хорошую адгезию и низкий уровень рецидивирующего поражения зубов. Важный нюанс – со временем они утрачивают стартовый рельеф, поскольку постоянно подвергаются абразивному износу при жевании, чистке зубов и воздействию эрозионной среды в полости рта.
Параформальдегид
Пасты на основе параформальдегида используются в стоматологии для мумификации и девитализации пульпы. В 1959 году Sargenti&Richter представили метод эндодонтической терапии, который включал в себя заполнение корневых каналов параформальдегидной пастой.Другие сторонники параформальдегидных паст также настойчиво утверждали их высокую противомикробную активность при эндодонтическом лечении. В то время как традиционные цинк-оксид-эвгенольные герметики используются в сочетании с твердыми филерами, такими как гуттаперча, N2, RC2B и Endomethosone, Spad и другие параформальдегидные пасты рекомендуется применять в качестве единственного материала для заполнения канала, что значительно увеличивает объем используемой пасты. Таким образом, увеличенная абсорция и токсичность параформальдегидных паст является серьезной проблемой при их использовании. Во многих опубликованных результатах исследований парестезий и других осложнений нижнего альвеолярного нерва после проникновения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал в большинстве случаев причиной были раздражающие компоненты параформальдегидных паст. Brodin и другие ученые экспериментально доказали и продемонстрировали нейротоксичногсть параформальдегидных соединений. Кроме того, Brodinetal. показали, что среди других материалов N2 вызывает наибольшее нарушение проводимости нерва invitro. Ученые признали, что необходимо ограничить применение этих материалов в эндодонтии, поскольку публикуется все больше и больше сообщений об опасных осложнениях.
Из-за более высоких рисков осложнений такие материалы, как N2 или аналогичные, противопоказаны в применении. Когда существует более безопасная альтернативная терапия с применением традиционных пломбировочных материалов, нецелесообразно выбирать небезопасную методику.
Даже самые безопасные материалы могут привести к серьезным осложнениям, если их применять в больших объемах. Все известные герметики могут повреждать верхнечелюстной нерв при экструзии или слизистую верхнечелюстной пазухи. (Рис 8а-с)
Рис 8 (а) «Допустимое» выведение за верхушку нижнего моляра цинк-оксид-эвгенольного герметика, демонстрация обтурации и трехмерного уплотнения до апекса, что врядли повлияет на процесс заживления. Предоставлено dr. John Munce. (b)Недопустимое выведение параформальдегидной пасты в канал нижнечелюстного нерва. Пациент испытывал такие симптомы как боль в горле и потеря чувствительности, которые потребовали хирургического вмешательства спустя несколько недель. Даже после удаления зуба и извлечения остатков материала, пациент все еще испытывал жгучую боль и потерю чувствительности.
Модифицирование структуры
Потребность промышленно-технологической модификации гибридных соединений возникла в связи с необходимостью создания обособленного пространства микроскопических фрагментов наполнителя, в состав которого входят как совсем мелкие, так и более крупные элементы.
Первые – заполняют собой пустоты, давая возможность массе приобрести очень важные в деле стоматологического протезирования, характеристики:
- устойчивость к абразивному внешнему воздействию;
- полируемость;
- высокое эстетическое содержание.
Вторые – гарантируют полное заполнение структуры и обеспечивают высокий коэффициент прочности, полученного с применением данной технологии, состава.
Поскольку микроскопические фрагменты располагаются в массе крайне неравномерно, при этом они еще и склонны к слипанию, появилась необходимость создания уникальной инновации, позволяющей получить правильное гомогенное распределение, а также обеспечить абсолютное покрытие и пропитку смолами мелких соединений.
Научные наработки в данной сфере привели ученых к необходимости формирования смесей, прошедших модификацию нанокомпозитами – гибридными материалами.
В результате получился более прочный состав, с укрупненными фрагментарными структурами, с такой же высокой устойчивостью к преждевременному износу и стиранию внешней поверхности.
И хотя с течением времени поверхностный блеск неизбежно теряется, происходит это теперь на порядок медленнее.
