Ампутация пульпы
Незамеченный вовремя кариес рискует перерасти в свою более грозную форму — пульпит, а затем и в периодонтит. Когда заражение доходит до пульпы, врачи применяют разные методики ее лечения, как биологические, так и хирургические, и наиболее эффективными считаются ампутация или экстирпация.
Ампутация пульпы зуба — это щадящий метод лечения, заключающийся в удалении только части нервно-сосудистой ткани и применяемый преимущественно у детей. Он эффективен при легком повреждении тканей или при значительном искривлении корней зубов. Экстирпация же используется чаще всего у взрослых пациентов и заключается в полном очищении полостей зуба.
Возможность ампутации появилась в результате понимания различий в строении коренной и коронковой частей пульпы. Именно поэтому при незначительном или поверхностном повреждении сосудисто-нервного пучка возможно удаление лишь его коронковой части. Это особенно важно в детском возрасте, когда корни зуба продолжают расти, развиваться, и необходимо сохранить их питание.
По способу проведения операции различают витальную и девитальную ампутацию пульпы.
Витальная ампутация пульпы — пульпотомия
Метод заключается в механическом удалении поврежденных кариесом тканей под местной анестезией, и сегодня ее применение широко распространено. После срезания бором всех поврежденных тканей производится медикаментозная обработка открытой полости, ампутация пульпы на уровне корневых каналов и фиксация ее поверхностных слоев (в апикальной, или корневой, области она остается живой), затем полость закрывают временной пломбой и наблюдают в течение полугода. Если в это время пациента ничего не беспокоит, а зуб не отвечает болезненностью на перкуссию и пальпацию, врач накладывает постоянную пломбу.
Витальная ампутация пульпы особенно часто применяется у детей, так как развивающиеся корни постоянных зубов имеют сложные лентовидные извивающиеся канальцы с большим количеством ответвлений, а если речь идет о молочных зубах, то важно сохранить способность их корней к резорбции и не затронуть зачатки постоянных зубов.
Возможность проведения витальной ампутации определяется жизнеспособностью корневой части пульпы, отсутствием воспаления в окружающих зуб тканях и симптомов проявления заболевания.
В отличие от обычной витальной ампутации пульпы, глубокая выполняется не только на коронковой части зубов, но и на корневой — на разной глубине каналов.
Девитальная ампутация пульпы
Метод девитальной ампутации заключается в том, что перед удалением коронковую пульпу «умерщвляют» специальными пастами, после этого она становится выражено волокнистой, благодаря чему ее легче изъять. Корневая пульпа остается на месте. Мумификация корневой пульпы, оставшейся после ампутации коронковой ее части, происходит за счет пропитывания тканей лекарственным препаратом, в результате чего она обезвоживается, засыхает и превращается в стерильный тяж. Сегодня существует множество противовоспалительных и антисептических паст на основе самых разных активных веществ, которые имеют свои плюсы и минусы.
Среди показаний к методу девитальной ампутации пульпы — острый и хронический пульпиты, а также наличие сильного страха перед уколами и шприцами, равно как и других фобий, касающихся лечения у стоматолога.
Специалисты заявляют о недостаточной эффективности метода девитальной ампутации пульпы постоянных зубов, так как в результате в большинстве случаев воспаляются ткани периодонта. Этот метод лечения избирается только на время роста корней, а после окончательного их формирования проводится дальнейшее очищение корневых каналов — экстирпация пульпы.
Витальная ампутация с применением препаратов на основе сульфата железа в детской стоматологии
На современном этапе развития стоматологии все большее распространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.
Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования.
Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.
При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent).
По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.
Материалы и методы исследования
Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.
Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы.
Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent.
ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение.
Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения.
Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.
С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании.
В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.
Описание клинических наблюдений
Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме:
Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000.
Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %).
Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2).
Рис. 2. Проведена пульпотомия.
С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд.
В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4).
Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.
Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.
Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5).
Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.
Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7).
Рис. 6. Восстановление зуба.
Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.
Заключение
Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации.
Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.
Литература
- В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Стоматология детей и подростков /
под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003. - М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов
(перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. —
Медицина, 2005. - Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ,
2008. - Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. —
Медицина, 1987. - М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста
. — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001. - А. А. Колесов. Стоматология детского возраста.
— М., 1991.
Полный список литературы находится в редакции.
Пульпотомия молочных моляров
В 1991 году Yacobi и коллеги писали о том, как на тот момент развились методы и материалы для выполнения процедуры пульпотомии молочных моляров. Годом позже Croll и Killian описали технику выполнения пульпотомии молочных моляров с использованием смеси порошка цинк оксида и эвгенола, как материала для заполнения полости пульпы. После выполнения пульпотомии авторы рекомендовали покрывать зубы металлическими коронками из нержавеющей стали. Данный подход был модифицирован, исходя из оригинальной методики Kaare Langeland, который описал токсичность использования формокрезола при пульпотомии, и заявил, что сама по себе процедура выполнения пульпотомии является эффективной и без применения формокрезола, а не благодаря таковому. В случае потребности достижения гемостаза автор предложил использовать сульфат железа. Позже было сообщено об успешности применения цинк-оксид-эвгенола (ЦОЭ) для покрытия пульпы и выполнения пространства пульповой камеры. МТА является еще одним альтернативным материалом, который можно использовать с аналогичной целью. МТА является производным портленд-цемента и в нынешнее время наиболее часто используется во время пульпотомии.
Результаты систематического обзора и мета-анализа, проведенного Lin и коллегами, установили, что МТА является первым материалом выбора для проведения пульпотомии молочных моляров. В данной статье мы представим три случая выполнения пульпотомии молочных моляров с дальнейшим их покрытием металлическими коронками. В одном клиническом случае мы выполняли полость пульпы ЦОЭ, а двух других – МТА.
Клинический случай 1
39-месячная пациентка с матерью обратились за советом по поводу острого кариозного поражения на окклюзионной поверхности нижнего второго молочного моляра с правой стороны (фото 1). У пациентки имелась уже предварительно полученная ортопантомограмма, которая была выполнена по рекомендации детского стоматолога (фото 2).
Фото 1. Окклюзионный кариес нижнего второго молочного моляра у пациентки в возрасте 39 месяцев.
Фото 2. Ортопантомограмма, демонстрирующая обширную полость.
Каких-либо других патологий в полости рта обнаружено не было. Их детский стоматолог порекомендовал обратится к специалисту для выполнения общей анестезии, проведения пульпотомии и дальнейшего покрытия зуба металлической коронкой. Но на приеме пациентка вела себя абсолютно адекватно, несколько стеснялась, однако сотрудничала с доктором, и исходя из этого было принято решение провести пульпотомию под седацией закисью азота, который подавался через назальную маску. После подписания матерью информированного согласия пациентка была назначена на проведение манипуляции на следующий день после первичного обращения. Во время седации закись азота подавалась в соотношении 20% оксида азота/80% кислорода. Также ребенок слушал музыку в наушниках, дабы избежать раздражения от звука бормашины. Область второго нижнего моляра была анестезирована путем инфильтрации 4% раствора артикаина гидрохлорида с эпинефрином в соотношении 1:200000. После установки коффердама доступ к пульпе формировали при помощи цилиндрического алмазного бора (фото 3).
Фото 3. Обнажение области пульповой камеры.
В ходе формирования доступа было подтверждено, что кариес проник в область пульповой камеры. После удаления кариозного дентина ткань пульпы была удалена до области устья стерильным низкоскоростным бором №6. Кровотечение из области корневых каналов свидетельствовало о том, что пульпа в данных участках осталась витальной. Смоченный в воде хлопковый шарик помещали над областью устья и прижимали, что позволило добиться хорошего гемостаза без применения раствора сульфата железа или любого другого гемостатического агента (фото 4). После этого замешивали порошок ЦОЭ до достижения им консистенции пасты, и упаковывали в область пульповой камеры, аккуратно удаляя излишки (фото 4).
Фото 4. ЦОЭ-пульпотомия.
Ортодонтическую полоску помещали вокруг зуба для стабилизации положения коффердама. Область внесения ЦОЭ перекрывали модифицированным стеклоиономерным цементом, который затем полимеризировали и препарировали для дальнейшей фиксации металлической коронки (фото 5). Через 4 года и 8 месяцев пациентка снова обратилась за помощью с целью реставрации постоянного моляра верхней челюсти, в области которого отмечались признаки кариозного поражения. В ходе осмотра был подтверждён успешный результат предварительно проведенной пульпотомии и покрытия коронкой нижнего второго молочного моляра. Однако учитывая уровень резорбции корней, степень прорезывания второго постоянного премоляра и наличие незначительных воспалительных изменений слизистой, было принято решение удалить молочный моляр под местной анестезией (фото 8).
Фото 5. Вид после препарирования под коронку.
Фото 6. Вид через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 7. Ортопантомограмма через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 8. Вид зуба после удаления.
Клинический случай 2
9-летний мальчик был направлен семейным стоматологом для лечения обширного кариозного поражения в области второго молочного моляра нижней челюсти справа (фото 9). В области смежного первого молочного моляра также было отмечено наличие кариеса, как и в участке первого молочного моляра верхней челюсти. Рентгенограмма продемонстрировала признаки проникновения кариозной патологии в пространство пульпы (фото 10).
Фото 9. Кариес молочного моляра у 9-летнего пациента.
Фото 10. Рентгенограмма, демонстрирующая обширную кариозную полость.
После получения информированного согласия от родителей было запланировано проведение пульпотомии в области нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева и выполнение композитной реставрации в области первого молочного моляра. Пациент всячески способствовал проведению вмешательства, и после выполнения анестезии 4% раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрином 1:200 0000 провели установку коффердама (фото 11). Все дальнейшие манипуляции выполнялись аналогично таковым, описанным в клиническом случае 1. Цилиндрическим бором очистили полость от кариеса (фото 12), достигли пространства пульповой камеры и обеспечивали гемостаз посредством стерильных валиков, которые под компрессией вводили в пространство пульпы (фото 13-14). После этого плотную смесь МТА (NeoMTA, NuSmile) упаковывали при помощи конденсора для амальгамы над устьями корневых каналов (фото 15). После отверждения материала излишки удаляли цилиндрическим алмазным бором, и сразу же приступали к препарированию первого моляра для выполнения дальнейшей реставрации (фото 16).
Фото 11. Изоляция при помощи коффердама.
Фото 12. Удаление кариозно-пораженных тканей.
Фото 13. Достижение гемостаза при помощи ватных валиков.
Фото 14. Вид после достижения гемостаза.
Фото 15. Упаковка МТА в полость зуба.
Фото 16. Вид после выполнения пульпотомии.
Биоактивный композит (ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE, Pulpdent) вносили в полости обоих зубов, после чего выполняли его фотополимеризацию (фото 17-18). После полимеризации на мезиальную поверхность постоянного первого моляра наносили 5% фторидный лак. Когда контур реставрации на первом молочном моляре был полностью воссоздан, кламп коффердама переустанавливали на постоянный первый моляр и приступали к препарированию второго молочного моляра под металлическую коронку (фото 19-20). Последнюю контурировали, обрезали и полировали по обычному алгоритму, после чего фиксировали на модифицированный стеклоиономерный цемент. Излишки цемента удаляли при помощи инструмента Hollenback (фото 21), а в области междуапроксимальных контактов – при помощи зубной нити. Первый молочный моляр на верхней челюсти был восстановлен в ходе следующего визита. Фотография и рентгенограмма, полученные через 22 месяца после лечения, изображены на фото 22 и 23. Через 22 месяца пациент больше не являлся с целью мониторинга.
Фото 17. Выполнение полости биоактивным композитом.
Фото 18. Полимеризация биоактивного композита.
Фото 19. Вид после контурирования реставрации в области первого молочного моляра.
Фото 20. Вид после препарирования зуба под коронку.
Фото 21. Удаление излишков цемента.
Фото 22. Вид через 22 месяца после лечения.
Фото 23. Рентгенограмма через 22 месяца после лечения.
Клинический случай 3
8-летний мальчик был направлен к стоматологу ввиду необходимости экстракции второго молочного моляра нижней челюсти слева и реставрации в области первого молочного моляра с этой же стороны челюсти (фото 24-25). Учитывая исходные параметры клинической ситуации, родителям ребенка был предложен вариант лечения с проведением процедуры пульпотомии и дальнейшим покрытием металлической коронкой. Используя такой же подход, как в клиническом случае 2, пространство пульповой камеры было выполнено МТА в области устьев, после чего зуб покрывали металлической коронкой, а область первого молочного моляра восстанавливали посредством реставрации (фото 26). Гемостаз обеспечивали за счет стерильных смоченных ватных валиков, а полость зуба поверх МТА выполняли модифицированным стеклоиономерным материалом. Через 33 месяца после лечения данные клинического осмотра и рентгенологического контроля свидетельствовали об успешном результате вмешательства (фото 27-28). Через 33 месяца после лечения также проводили удаление обоих молочных зубов нижней челюсти с левой стороны по ортодонтическим показателям (фото 29).
Фото 24. 8-летний пациент был направлен на экстракцию нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева.
Фото 25. Рентгенограмма пациента до лечения.
Фото 26. Вид после выполнения пульпотомии.
Фото 27. Вид через 33 месяца.
Фото 28. Рентгенограмма через 33 месяца.
Фото 29. Вид зуба после экстракции.
Обсуждение
Использование коффердама при проведении пульпотомии молочных моляров является одним из ключевых факторов для обеспечения успешности манипуляции. Коффердам обеспечивает как безопасность вмешательства, так и комфорт в ходе проведения процедуры. В случаях полного поражения пульпы ее ткани почти не демонстрируют признаков кровотечения, следовательно, в подобных случаях необходимо проводить пульпэктомию или же рассмотреть необходимость удаления зуба. В случаях экстракции необходимо помнить о необходимости изготовления ретейнера для замещения пространства, дабы не компрометировать процесс прорезывания постоянных зубов.
В описанных выше трех клинических случаях нам удалось достичь гемостаза посредством обычных ватных валиков без применения каких-либо других дополнительных средств. В случаях обильного кровотечения можно использовать стерильные низкоскоростные боры для удаления пульпы в области устьев. Также можно применять ватные валики, смоченные в растворе сульфата железа, которые следует вносить в полость пульповой камеры на 30-60 секунд. Часто такую манипуляцию именуют как «ферум-сульфатная пульпотомия», хотя на самом деле данный агент используется только для остановки кровотечения. Более правильно называть манипуляции как ЦОЭ-пульпотомия или МТА-пульпотомия в зависимости от используемого материала для закрытия области устьев.
Авторы: Theodore P. Croll, DDS Constance M. Killian, DMD Rachel L. Bresler, DMD
