Сравнение эндодонтических инструментов: морфология и возможности применения

А. Иандоло (Alfredo Iandolo) доктор стоматологии, профессор

Долгосрочный успех эндодонтического лечения тесно связан с адекватным очищением и качественной трехмерной обтурацией сложной системы корневых каналов. Вероятно, значительный процент неудач обусловлен наличием остаточной пульпарной ткани и недостаточным очищением каналов.

Эндодонтическая система состоит из пространств, легко доступных для мануальных и машинных файлов (основные каналы) и труднодоступных или недоступных пространств (дельта, боковые и вспомогательные каналы) (рис. 1, 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

Независимо от используемой техники, невозможно механически обработать все участки корневой системы. По этой причине необходимо биохимическое очищение. Современные эндодонтические методы лечения основаны на старых методах работы: без помощи операционного микроскопа, обычными NiTi-файлами, использование ирригации без активации.

В эндодонтическом лечении можно выделить этапы:

1. Вскрытие пульпарной камеры — наиболее сложная фаза в соответствии с литературой, поскольку ошибка на этом этапе может поставить под угрозу дальнейшую обработку. Вскрытие должно выполняться при постоянном увеличении и освещении.
2. Этап формирования с использованием новых модифицированных инструментов NiTi.
3. Этап очищения с помощью активации ирриганта.
4. Этап обтурации.
5. Конечно, лечение должно заканчиваться реставрацией.

После тщательного анализа данных рентгенологического и клинического обследования, можно приступать к эндодонтическому лечению.

Вскрытие пульпарной камеры

Первый шаг — изоляция операционного поля с помощью раббердама. Затем при постоянном увеличении и освещении мы должны приступить к вскрытию пульпарной камеры с помощью вращающихся инструментов и ультразвуковых насадок.

Основная функция операционного микроскопа (рис. 3) это способность различить две точки, которые находятся очень близко друг к другу. Человеческий глаз, по сути, не способен различать две точки, разделенные минимальным расстоянием 0,1 мм, он будет суммировать их как одно изображение. При использовании операционного микроскопа мощность разрешения увеличивается от 0,1 мм до 0,005 мм, что составляет 5 микрон и позволяет человеческому глазу различить больше деталей.

Рис. 3.

Ультразвуковые инструменты, включают различные типы насадок, которые имеют различные формы и длину (рис. 4). Кроме того, с внедрением новых усовершенствованных источников ультразвука появилась возможность оптимизировать использование каждого типа насадки с возможностью управления частотой и амплитудой вибрации. Ультразвуковые наконечники гарантируют большую точность благодаря их уменьшенным размерам, которые обеспечивают больший обзор рабочего поля, чем вращающиеся инструменты.

Рис. 4.

Только после идентификации устьев (рис. 5), возможно продолжить лечение.

Рис. 5.

Медицинские интернет-конференции

После анализа рынка стоматологических продуктов было отобрано шесть представителей МЭИ для сравнительной характеристики свойств. Претенденты имеют разные поколения инструментов.

Первым изучим характеристики ЭМИ пятого поколения «Protaper universal treatment», далее представитель МЭИ №1. Данная система имеет три варианта длины рабочей части инструмента 21/25 и 31 мм, инструменты существуют двух видов «shaping» и «finisher». Первый предназначается для придания формы каналу, а второй — для финишной обработки апикальной трети канала. Так же различают разный диаметр кончика, у «шейперов» — 3 варианта: Sx (0.19мм) S1 (0.17мм) S2 (0,20мм); и «финишеры» — F1, F2, F3, соответственно «шейперам». К плюсам системы «Protaper universal treatment» можно отнести единую очередность и цветовую кодировку использования инструментов в независимости от того, какой формы корневой канал. Большинство клинических случаев требует только три инструмента и, конечно же, безопасность ввиду скругленной направляющей кончика протейпера.

Представитель МЭИ №2 пришел на смену предыдущему испытуемому и имеет некоторые доработки. В работе данный протейпер использует волнообразные движения, что способствует лучшему выведению дентинных опилок. Так же данный протейпер имеет улучшенный сплав, что уменьшает вероятность перелома инструмента в корневом канале. Данному инструменту присуще пять типов размерности/конусности — x1, x2, x3, x4, x5. Конусность отличается по всей длине рабочей части, у первых двух конусность как повышается, так и понижается, а у х3, х4, х5 — фиксирована на первых 3 мм длины, затем идет на понижение. Представитель МЭИ №2- самый знаменитый из машинных файлов, так как пятое поколение файлов является самым эффективным и безопасным.

Представитель МЭИ №3 – это система четвёртого поколения. Движения файла происходит в разных вращательных направлениях (реципрокное движение), чтобы избежать вкручивания и поломки файла в корневом канале. Поступательные движения начинаются с большого угла, а возвратные движения имеют меньший угол, полный цикл вращения составляет 360 градусов. Как правило, используют лишь один файл системы, подбирается лишь размер в зависимости от канала.

Рассмотрим ещё одну систему четвертого поколения, которая заслуживает внимания – далее представитель МЭИ №4. Эта система представляет собой МЭИ, который является самоадаптирующимся и имеет форму полого решётчатого цилиндра из никель-титанового сплава. Данный файл подстраивается под анатомию канала и является самым не инвазивным способом формирования и его очищения. Полая конструкция МЭИ даёт возможность с помощью специального эндомотора подавать постоянную ирригацию, что, в свою очередь, улучшает дезинфекцию. Специальный мотор обеспечивает клюющие и вибрационные движения равные 5000 движений в минуту, а так же очень точную регулировку скорости микромотора. Файл доступен в 3 стандартных размерах: 21 мм, 25 мм и 31 мм.

Представитель МЭИ №5 имеет одно очень большое отличие, которое заключается в сечении не протейперного, а конвексное (выпухлое) типа. Такой вид сечения увеличивает износоустойчивость, а так же даёт торсионную нагрузку, распределённую на 3 точки. В зависимости от анатомии канала применяется от трёх инструментов до пяти. Конусность 02 даёт данному файлу высокую гибкость, что является несравненным плюсом для искривленных каналов. Цветовая кодировка по ISO, длина на 18, 19, 20 и 22 мм.

Так же необходимо рассмотреть инструмент №6, который является следующим поколением представителя МЭИ №5 – в новом поколении увеличенная глубина канальцев на инструменте для выведения дентинной стружки; укороченный хвостовик 11 мм, что обеспечивает лучший доступ к молярам.

Ближайшие события

2021-09-01БАЗОВЫЙ КУРС ПО ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ДОКТОРОМ ФРИДМАНОМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ОРДИНАТОРОВ (Годовой курс)

2022-02-05Международный Имплантологический Конгресс

Основными свойствами NiTi являются память формы и сверхупругость (или псевдоупругость), хотя в эндодонтии первая характеристика не используется. Сверхупругость или псевдоупругость, особенно полезна, потому что она придает сплаву способность изгибаться и приспосабливаться к форме канала, позволяя формировать канал во вращении, сохраняя центрированное положение даже при наличии акцентированной кривизны. Таким образом, отрицательные эффекты (перфорации, ступеньки) на исходной траектории канала минимизируются. Сверхупругое или псевдоупругое поведение зависит от изменения кристаллической организации. Несмотря на то, что использование NiTi предполагает ряд преимуществ, применение этих ротационных инструментов в эндодонтии может увеличить риск перелома по сравнению с использованием стальных инструментов.

Перелом вращающегося инструмента чаще всего зависит от сопротивления на изгиб. Сегодня в стоматологии существует множество инструментов NiTi, в этом исследовании мы использовали новый набор ротационных инструментов — ProTaper Next, так как их применеение при эндодонтическом лечении очень эффективно (рис. 6).

Рис. 6.

ProTaper Next – инструменты пятого поколения, созданы по современной технологии M-Wire, с прямоугольным сечением и асимметричным центром вращения. Этот инструмент, вращаясь в канале, имеет большую режущую поверхность, чем инструмент с тем же калибром, квадратным сечением и симметричным центром вращения.

Прямоугольное сечение и асимметричный центр уменьшают контакт лопастей со стенками, обеспечивая большее пространство для мусора и повышая гибкость. Кроме того, новый сплав повышает стойкость к циклической усталости инструментов, позволяя работать с большей безопасностью даже в сильно искривленных каналах (рис. 7-10).

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Как показано в литературе, файлы не способны контактировать со всеми эндодонтическими пространствами, по этой причине необходимо активное очищение, чтобы максимально очистить сложную эндодонтическую систему.

Римеры

Изготовляются скручиванием и вытягиванием проволоки (для конусообразности), которая на сечении имеют треугольную или квадратную форму с острым или гладким спиралевидным режущим краем. Обычно малые размеры этого инструмента имеют квадратное сечение, а более крупные — треугольное.

Римеры используются для расширения и придания круглой формы каналу. Основная методика работы — прокручивание на полоборота (900) с извлечением и одновременным скоблением стенок и удалением дентинных опилок из канала.

Однако анатомически ни один канал не имеет круглого сечения, и все исследования показали, что ни один канал не может быть отпрепарирован только круглой формы. Универсальным инструментом для обработки канала стал файл и, как результат, римеры стали менее популярны.

3D-очищение

Наиболее распространенным ирригантом, используемым для очищения, является гипохлорит натрия. Несколько авторов описали различные методы повышения эффективности гипохлорита натрия, в том числе использование большего количества и предварительный нагрев.

Нагретый гипохлорит натрия обладает большей способностью растворять пульпарную ткань и очищать канал. Скорость, с которой происходит химическая реакция, растет с увеличением температуры, давления, активизации и концентрации. Поскольку давление внутри системы корневых каналов не может быть увеличено, можно ускорить очищение путем увеличения концентрации, нагрева и активизации.

Активизация легко достигается звуковыми или ультразвуковыми источниками (рис. 11, 12). Концентрация растворов, доступных сегодня на рынке, для предотвращения возможных раздражающих реакций, не превышает 6%.

Рис. 11.

Рис. 12.

Так что перейдем к нагреву. Обычно раствор предварительно нагревают до температуры 50°. Предварительно нагретые растворы имеют ограниченную пользу, так как быстро стабилизируются при комнатной температуре.

Новая методика нагрева гипохлорита натрия: рабочий протокол

Гипохлорит натрия имеет температуру кипения 96°-120°. Мы используем нагревающий плаггер (System-B или аналогичный). Температура устанавливается на 150°. Используемый плаггер будет 30/04, так что рабочая длина может быть легко достигнута без чрезмерной подготовки.

Корневой канал заполняется гипохлоритом натрия через эндодонтическую иглу. Плаггер вводят до уровня не более -3 мм от рабочей длины, а затем активируют. Каждый цикл активации длится 5 секунд с дальнейшими интервалами по 5 секунд. Во время активации плаггер совершает короткие движения вверх и вниз на несколько миллиметров, чтобы встряхнуть ирригант.

Наиболее важным аспектом является отсутствие контакта со стенками канала во время активации плаггера. После каждого цикла ирригант заменяется свежим раствором, чтобы иметь большее количество гипохлорита с активным хлором. Цикл активации повторяется 5 раз. Во время каждой активации пары всасываются канюлей.

Основным показателем является нагрев наружной поверхности корня в корональной, в средней, апикальной третях и на уровне апикального отверстия. При активации ирриганта, инфракрасным термометром (разрешение 0,1°) измеряли температуру на наружной поверхности корня. При использовании значений, выставленных в рабочем протоколе, не было обнаружено внешнего нагрева выше 42,5°. Таким образом, можно избежать температур, близких к 47°, опасных для периодонтальной связки. После химико-механического очищения (рис. 13-15), приступаем к трехмерной обтурации с помощью термопластичной гуттаперчи.

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.

Размер и кодировка эндодонтических инструментов от 08 до 150 (стандарт по ISO)

Спецификация размеров римеров и файлов (по ISO)

blade — рабочая кромка;

shaft — сочленение с ручкой;

handle — ручка

Важно помнить, что D1 размер показывает диаметр самого кончика инструмента. Размер D2 обычно фиксируется на расстоянии 16 мм от D1, но это может быть различное расстояние, зависящее от типа измеряемого инструмента.

Цветное кодирование ручек служит для удобного выбора инструмента и помогает последовательности использования, а не определяет размер инструмента.