Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу?

Медикаментозная обработка кариозной полости

Следующим этапом лечения кариеса является медикаментозная обработка, основной целью которой является очищение кариозной полости, антибактерицидное воздействие на полость и ее высушивание. Раньше для этих целей использовали 3% раствор перекиси водорода, медицинский спирт, для высушивания – медицинский эфир. Для более глубоких полостей готовили специальный раствор, состоявший из 1% перекиси водорода, 1% раствора хлорамина, 0,1% раствора фурацилина, а сушили такие полости теплым воздухом. Однако с появлением композитных материалов медикаментозная обработка кариозных полостей значительно изменилась – перестали применять спирт и эфир для осушения, так как было установлено, что они токсичны и плохо высушивают полость, а также снижают адгезивные свойства композитных материалов и разрушают так называемую полимерную матрицу. Поэтому в наше время для медикаментозной обработки кариозной полости стали делать орошение теплыми антисептиками (это гипохлорит натрия, хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин), используя для этих целей шприц, и сушить полость струей воздуха или стерильными ватными шариками. Однако стоматологи признали, что эффективность обработки полости такими методами далека от высокой, а также технологически сложна. При этом используемые препараты не слишком приятны для пациента по вкусу и запаху, а безопасность перекиси водорода и гипохлорита натрия для будущей пломбы вызывает сомнения. Поэтому наиболее целесообразной считается следующая антисептическая обработка кариозной полости:

— для начала полость обильно промывается чистой дистиллированной водой или водно-воздушным спреем, затем сушится из «пистолета»; — производится медикаментозная обработка 2% водным раствором хлоргексидина путем нанесения его на стенки и дно полости, а также на ткани зуба и десну, кисточкой-канюлей (примерно на одну минуту). Препарат не смывается. — после проведенной обработки антисептиком врач делает протравливание эмали и дентина, наносит адгезивную систему и пломбирует полость выбранным пломбировочным материалом.

Современные пломбировочные материалы биологически совместимы с тканями человека, обладают высокой прочностью, низкой теплопроводностью, пластичны, герметичны. Также они устойчивы к химическим соединениям, которые присутствуют во рту человека и обладают противокариесным действием. Пломба будет подобрана точно в соответствии с прозрачностью, цветом и оттенком зуба.

Если все сделано правильно – а в клинике «Аполлония» все делается профессионально – то поверхность дентина оказывается надолго герметичной. Поэтому повторное занесение инфекции в дентин и возникновение рецидива кариеса, а также осложнений в пульпе, невозможно. Формовочную массу готовят при пациенте и наносят, когда она еще находится в пластичном состоянии. Температура в помещении должна быть не выше + 20 градусов Цельсия.

Вы можете быть уверены, что лечение кариеса в частной стоматологической клинике «Аполлония» будет проведено безболезненно с применением самых современных обезболивающих материалов, а сама медикаментозная обработка будет произведена профессионально и даст гарантию того, что вылеченный зуб будет служить вам долго. Стоимость процедуры по медикаментозной обработке полости можно узнать у нас в прайс-листе или по телефонам, указанным на сайте клиники.

Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу?

В современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. Любой стоматолог, занимающийся эстетической реставрацией зубов, сталкивается с проблемой выбора простой в применении и клинически эффективной адгезивной системы.

В этой статье мы постараемся в доступной форме дать рекомендации по выбору адгезивных систем и основным правилам работы с ними на основании анализа зарубежных публикаций последних лет, собственного клинического опыта авторов, результатов проводимых нами оригинальных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Выбор такой тематики объясняется дефицитом в современной российской стоматологической литературе объективных научных данных по данной теме.

Несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-го поколения остаются самыми популярными у российских стоматологов. Нами в течение двух лет (июль 2011 — май 2013) было проведено анкетирование стоматологов в ряде городов России. Один из вопросов анкеты касался выбора поколения адгезивной системы. Результаты анкетирования приведены в диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Какие адгезивные системы вы применяете в своей практике? (Результаты анкетирования).

Популярность адгезивов 5-го поколения мы объясняем несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки.

С другой стороны, уровень кислотности самопротравилавающих систем недостаточно высок, при их применении происходит недостаточное протравливание эмали, что увеличивает риск образования «белой» линии после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки (рис. 2).

Рис. 2. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 через год после пломбирования наногибридным самоадгезивным композитом.

К другим недостаткам самопротравливающих систем можно отнести чувствительность к условиям хранения, чрезвычайно выраженную активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) в дентине и эндогенных ферментов, ответственных за деградацию гибридного слоя («отторжение» реставрации организмом человека) [1], недостаточную стабильность этих адгезивов даже в течение срока годности [2]. Многие клиницисты отмечают психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адегезивной подготовке полости.

Достаточно подробно изучив и сравнив свойства различных поколений адгезивных систем, проанализировав данные литературы и выполнив ряд экспериментов самостоятельно, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравиливающих систем. Но и адгезивные системы 5-го поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением всех технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой» линии по краю реставрации. Скрупулезное отношение врача-стоматолога к каждому этапу адгезивной подготовки полости косвенно влияет на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно, на срок службы реставрации. При этом следует помнить, что ряд правил работы данными адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается в инструкциях фирм-производителей и вложенных в упаковку схемах-пиктограммах по использованию.

Не сравнивая между собой адгезивные системы 5-го поколения различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные правила работы с ними.

При работе современными светоотверджаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотверждаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей 2%-ный водный растор хлоргексидина биглюконата [3]. Препарат наносится на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис. 3).

Рис. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием.

После экспозиции 30—60 сек. он аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать хлоргексидин не рекомендуется. После медикаментозной обработки производится протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали — 15—30 сек. [4], на дентине — не более 15 сек. [5]. Нанесенную на ткани зуба кислоту мы рекомендуем втирать в эмаль. Не так давно было установлено, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) для качественного протравливания может быть недостаточно [6]. С одной стороны, это может быть связано со строением эмали. Нанесение кислоты на 15—30 сек. гарантированно обеспечивает качественное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание наружных апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 4).

Рис. 4. Образование островков непротравленной эмали при статичном травлении (схема).

Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой» линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. С другой стороны, недостаточное травление эмали кислотой может быть связано с неравномерным распределением протравочного геля, недостаточной его адаптацией к эмали. Втирание кислоты в эмаль также позволит решить эту проблему (рис. 5).

Рис. 5. Равномерное протравливание эмали в результате динамического травления (схема).

Методика динамического травления подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 6) [7].

Рис. 6. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление).

После протравливания полость промывается в течение 30 сек. водой и слегка подсушивается воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 7).

Рис. 7. Вид протравленных и подсушенных тканей зуба.

В результате правильно проведенной техники тотального протравливания поверхность эмали становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.

В последние годы в литературе появилась рекомендация наносить на протравленный дентин 2%-ный раствор хлогексидина на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. [8].

Рис. 8. Повторное нанесение 2%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата на протравленный дентин.

После чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Было установлено, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), ответственные за деградацию гибридного слоя [9], а хлоргексидин является их ингибитором [10]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [11].

После подсушивания хлоргексидина на все протравленные ткани наносится адгезив (рис. 9).

Рис. 9. Схема образования наноподтеканий: а — глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба; б — проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.

Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы-производителя, а не личными предпочтениями врача-стоматолога или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносятся одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения чревато такими осложнениями, как появление «белой» линии и постоперативной чувствительности. Нанесенный адгезив следует слегка втереть в протравленные ткани, и, перед тем как начать его высушивание, обязательно выдержать паузу в 15-20 сек. для профилактики наноподтеканий. В течение этого времени адгезив пропитывает ткани на всю глубину деминерализации (рис. 10).

Рис. 10. Давление дентинной жидкости на гибридный слой (схема).

Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя. Технологически этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15—20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив.

Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. Это может привести к разбрызгиванию адгезива, или к молниеносному испарению растворителя, которое приведет к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах и травме одонтобластов. Правильное высушивание адгезива занимает примерно 30 сек., в результате которого стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой. Эта пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Следует помнить, что после полимеризации адгезива ток жидкости в дентинных канальцах не прекращается. Дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 11).

Рис. 11. Деформация гибридного слоя, возникающая в результате давления дентинной жидкости (схема).

Причем этого давления (25—30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 12, 13)

Рис. 12. Прорыв гибридного слоя, возникающий в результате давления дентинной жидкости (схема).

Рис. 13. Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (DENTSPLY) — наполненные адгезивы 5-го поколения.

[11]. Существует несколько способов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т. д. Наиболее надежный и эффективный способ — применение наполненных адгезивных систем, например Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (рис. 14).

Рис. 14. Результаты собственного эксперимента in vitro: a, b — многочисленные дефекты и неоднородность адгезивной пленки; c, d — пленка из наполненного адгезива сохранена на поверхности зуба, дефектов не обнаружено.

Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости.

В тех случаях, когда стоматолог по тем или иным причинам предпочитает использование самопротравливающих систем, мы можем дать следующие рекомендации:

• выбирать те адгезивные системы, которые не требуют специальных условий хранения и остаются стабильны в течение всего срока годности при комнатной температуре;
• обязательно проводить медикаментозную обработку полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата с целью ингибирования матриксных металлопротеиназ в дентине;
• проводить селективное травление эмали в сомнительных случаях или в эстетически значимой зоне для удаления смазанного слоя с эмали и улучшения сцепления адгезива с тканями зуба — профилактика образования «белой линии» в ближайшие сроки и «течи шва» в отдаленные.

Таким образом, адгезивная подготовка полости — сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения всех технологических нюансов, теоретической подготовки, а также применения адекватной адгезивной системы.

По нашему мнению, в линейке адгезивных систем компании DENTSPLY реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Все они формируют прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать данные адгезивы для практических врачей-стоматологов.

Список литературы находится в редакции.