Операция при переломах челюсти

Остеосинтез челюсти – это метод оперативного лечения переломов кости при помощи специальных, чаще всего металлических, конструкций. Операция по остеосинтезу проводится, если место перелома не удается скрепить при помощи шин, а также когда сложно зафиксировать осколки кости. Существуют различные способы проведения операции, они могут быть использованы в зависимости от вида травмы и степени ее тяжести.

Остеосинтез позволяет сохранить необходимый уровень циркуляции крови в поврежденной кости, а значит и заживать такой перелом будет быстрее. Восстанавливается не только целостность кости, но и ее структура, причем на это понадобится всего несколько недель.

Во время реабилитационного периода важно соблюдать определенные правила и наблюдать за своим самочувствием и состоянием костной ткани. Нарушения предписаний врача могут привести к появлению болей и даже к утрате жевательных функций.

Показания к остеосинтезу

Остеосинтез может быть назначен в следующих случаях:

• если на участках перелома недостаточно устойчивых коренных зубов;
• при ударе осколки значительно сдвинулись с места;
• сломана кость челюсти за зубами. При такой травме смещаются отдельные части костной ткани;
• травма возникла вследствии развития воспалительных заболеваний, истончающих ткань кости;
• при переломе нижней челюсти, в случае, если образовались слишком мелкие или массивные осколки;
• если ветви и тело челюсти неправильно расположены относительно друг друга;
• необходимо выполнить реконструктивную операцию или остеопластику.

Микрохирургические операции челюстно-лицевой хирургии

Микрохирургия — универсальный метод, применяемый практически во всех хирургических дисциплинах для устранения дефекта той или иной ткани. В организме человека существуют более 400 донорских участков с осевым типом кровоснабжения, откуда забрав ткань, не наносится никакого вреда дальнейшему кровоснабжению всего органа. В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:

• 1. Губ и комплекса органов глотания.
• 2. Наличие челюстей.
• 3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
• 4. Наличие контрфорсов.
• 5. Стабилизация ВНЧС.
• 6. Синхронность работы жевательных мышц.
• 7. Психическое равновесие пациента.

В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.

Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.

При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.

Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.

В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.

В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.

Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ

Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:

1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).

2-й этап — включал в себя более качественное моделирование аутотрансплантатов с использованием обычных рентгенограмм и восковых шаблонов. Основной задачей этого этапа являлось восстановление эстетики лица. Нарушенная функция нижней челюсти восстанавливалась после ряда дополнительных коррегирующих операций и съемного протезирования зубов (с 1990-1995 гг.). 3 этап — компьютерное моделирование нижней челюсти и восстановление жевательной функции при помощи протезирования с использованием дентальных имплантатов. Основной задачей этого этапа является восстановление эстетики лица и жевательной функции нижней челюсти без использования дополнительных корригирующих операций (с 1995 – 2011 гг.). 4 этап — восстановление не только идеального прикуса и стабилизации ВНЧС, но и устранение дисбаланса жевательной мускулатуры (собственно данная статья и открывает 4-й этап истории челюстно-лицевой микрохирургии).

Нами разработан алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей: 1. Предоперационное 3 D планирование и изготовление стереолитографических и накусных шаблонов. Планирование с учетом последующей дентальной имплантации и протезирования. Выбор оптимального лоскута. 2. Восстановление контрфорсов при возможности, анатомических контуров альвеолярного отростка челюстей при помощи свободных и на сосудистой ножке костных трансплантатов. 3. Ремоделирование ВНЧС при устранении субтотальных дефектов нижней челюсти. 4. Дентальная имплантация и протезирование.

Микрохирургическая операция: резекция нижней челюсти, пораженной опухолью с одномоментной реконструкцией малоберцовым трансплантантом на сосудистой ножке

В научно-клиническом отделе челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА России под руководством профессора Караяна А.С. и к.м.н. Назаряна Д.Н. выполняются уникальные операции по устранению дефектов челюстей. Подобные операции выполняются лишь в 3-х медицинских центрах России.

Виды остеосинтеза

Методов остеосинтеза несколько, какой именно тип операции необходим пациенту, решает врач. Чаще всего хирурги комбинируют несколько методов между собой, так удается достичь лучшего результата.

Остеосинтез челюсти бывает:

• Открытый. Обычно он применим при тяжелых переломах. При операции рассекают мягкие ткани и обнажают обломки кости. Их соединяют между собой и удаляют нефункциональные мелкие осколки, освобождают сдавленные мягкие ткани и фасции. Однако при такой операции сохраняется вероятность отслаивания ткани от кости, тогда костная мозоль на месте перелома будет сформирована неправильно. А это может повлиять на качество жизни пациента. Кроме того, на коже остаются швы и даже возможен парез (снижение активности) мимических мышц. В зависимости от вида скрепляющего приспособления, возможно, что разрез на лице придется делать повторно, для удаления крепежа.
• Закрытый. Врач совмещает костные обломки без рассечения тканей лица;
• Очаговый. Фиксирующий крепеж накладывают непосредственно на место перелома;
• Внеочаговый. Крепежные элементы накладывают поверх кожного покрова, над местом слома.

Суть остеосинтеза и что это за процедура

При остеосинтезе врач не просто соединяет обломки поврежденной челюсти, но и надежно скрепляет их металлическими конструкциями или клеем.

Открытый очаговый остеосинтез проводят при помощи:

1. Костного шва. Если сломана нижняя челюсть, скуловая кость и травма нанесена недавно, ее можно скрепить с помощью костного шва.Для этого используется проволока из нержавеющей стали, титана или капроновая нить.

При операции врач врач рассекает мягкие ткани лица и фиксирует обломки при помощи проволоки. Если осколки соединены методом костного шва, пациент сохраняет жевательную функцию и может продолжать ухаживать за полостью рта. Этот метод противопоказан, если место перелома воспалилось, у пациента имеется инфекционное или гнойное поражение кости.

• Установки надкостных металлических мини-пластин. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при лечении любых видов переломов кости челюсти, кроме тех, при которых образовалось большое количество осколков. При этом надрез достаточно сделать только с одной стороны. Врач совмещает места перелома прикладывает к ним мини-пластины и прикручивает их. Сейчас мини-пластины чаще всего фиксируют внутри ротовой полости.
• Фиксации при помощи быстротвердеющих пластмасс. Практикуется только при переломе нижней челюсти. После обнажения фрагментов кости врач прокладывает костный желоб и выкладывает в него специальный фиксирующий состав. Излишек пластмассы удаляется фрезой, после чего рану можно зашивать.
• Клея остеопласта. Этот состав для фиксации костных обломков изготовлен из очищенной эпоксидной смолы с органическим антисептическим средством – резорцином. После наложения клей затвердевает через 8-12 минут и надежно фиксирует совмещенные обломки кости. Сейчас этот метод применяют редко.
• Металлических скоб. Для остеосинтеза используются скобы, изготовленные из никель-титанового сплава. При пониженной температуре сплав становится пластичным и ему легко придать нужную форму. Затем, при комнатной температуре, скоба восстанавливает свою прежнюю форму. При операции ее сначала охлаждают, затем вставляют в подготовленные отверстия на костных осколках. Как только скобы согреваются, они распрямляются и надежно фиксируют место перелома. При помощи металлических скоб особенно удобно фиксировать перелом угла нижней челюсти.

Закрытый очаговый остеосинтез практикуют для сращивания мест переломов, где не произошло смещение костей. Методы:

1. Установка спиц Киршнера. В костные обломки при помощи хирургической дрели врач вводит металлические спицы. Для надежной фиксации в каждый обломок спицы фиксируют на глубину до 3 см. Рассекать мягкие ткани не нужно, операцию проводят через рот. Это малотравматичная практика, но ношение спиц создает множество неудобств для пациента.
2. Наложение окружающего шва. Применим при смещении щели перелома вперед или назад по ходу челюсти. При этом шов проходит через центральную часть каждого костного осколка. Если осколков много, операция проходит долго, но это один из самых надежных методов остеосинтеза. Он позволяет восстановить челюсти пациента даже после очень сложных травм.

Лечение перелома челюсти

Переломом челюсти называют частичное или полное нарушение формы и целостности костной ткани по причине механических травм лица или под влиянием общих заболеваний. По статистике перелом нижней челюсти составляет до 85% от общего числа травм лица, причем встречаются даже двойные и тройные переломы.

Следует понимать, что повреждение челюсти такого рода – это очень серьезная травма, при которой обращение к врачу является строго обязательным. Лечение перелома челюсти в домашних условиях недопустимо и чревато проблемами, которые приведут не только к потере зубов, но и к разрушению кости челюсти.

Переломы челюсти: виды и формы

В зависимости от причины повреждения челюсти:

• травматические переломы: возникают как следствие силового воздействия на кость. Такая травма часто имеет место при дорожно-транспортных происшествиях, падениях, физическом насилии,
• патологические переломы: обусловлены наличием заболеваний кости, таких как обширная киста, хронический остеопороз, злокачественные новообразования и другие.

В зависимости от степени повреждения челюстной кости:

• открытый перелом: осколки кости выступают за пределы десны, наблюдается разрыв слизистой,
• закрытый перелом: мягкие ткани лица и слизистая остаются неповрежденными.

Нижняя челюсть подвержена переломам в большей степени, так как является единственной подвижной костью лицевого скелета, представляя собой сложную анатомическую конструкцию. Требуется немедленное обращение к врачу для своевременной и правильной диагностики характера повреждения.

Перелом челюсти: симптомы

• чрезмерная подвижность нижней челюсти,
• острая боль при любом движении челюстью,
• подвижность или смещение зубов, появление между ними зазоров,
• затрудненное или невозможное смыкание рта,
• обильное слюнотечение,
• западание языка при повреждении кости нижней челюсти,
• разрыв слизистой оболочки (при открытом переломе),
• кровотечение из раны,
• отек мягких тканей, в том числе щеки – появляется ассиметрия лица,
• затрудненное дыхание, проблемы с речью, жеванием и глотанием,
• понижение чувствительности части лица из-за повреждения нерва, расположенного у основания нижней челюсти,
• состояние шока, головокружение, сотрясение мозга и тошнота.

Перелом челюсти: причины возникновения

1. воздействие сильной нагрузки: в быту, во время спортивных занятий, падении, ударе, дорожно-транспортных или иных происшествиях,
2. заболевания костной системы: остеомиелит, остеопороз, кисты и опухоли – перелом может возникнуть вследствие совершенно незначительной нагрузки из-за изначального ослабления и неудовлетворительного состояния костно-челюстного аппарата,
3. сложное удаление зубов.

Лечение перелома челюсти

Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем будет лучше, поскольку следствия повреждения челюсти представляют серьезную угрозу для организма. Среди сопутствующих осложнений: кровотечение изо рта и даже ушей, сотрясение головного мозга, образование и распространение гноя по всему организму.

При переломе челюсти необходимо вызвать скорую помощь или самостоятельно доставить пострадавшего в больницу сидя или в лежачем положении с головой набок. По возможности можно оказать первую помощь: остановить кровотечение, закрепить челюсть, приложить холод к месту повреждения. Следом решением проблемы займется челюстно-лицевой хирург, задачей которого является восстановление правильного соотношения челюстей:

• остановка кровотечения путем наложения жгута на кровеносные сосуды,
• обязательное введение анестезии или наркоза,
• проведение диагностического обследования состояния челюстной системы при помощи рентгена,
• рассечение трахеи (расположена в шейной зоне) и введение трубки для облегчения дыхания пациента,
• шинирование костей челюсти или установка специальных металлических пластин, которые обеспечат соединение всех частей челюсти. Также врач может провести сшивание раздробленной кости специальной проволокой, либо закрепить ее внеротовыми пластинами и другими конструкциями,
• фиксация челюсти в неподвижном состоянии,
• назначение антибиотиков и специальной диеты.

При необходимости может быть проведена операция по восстановлению поврежденных тканей лица. При несложных переломах и своевременном обращении к врачу, а также правильном соблюдении всех его рекомендаций функциональность костно-челюстного аппарата восстанавливается в течение 3-4 недель.

Остеосинтез при помощи ультразвука

При помощи металлического крепежа кости челюсти можно зафиксировать достаточно прочно. Но при операции чаще всего необходимо рассекать ткани лица и можно повредить слюнные железы или ветви лицевого нерва.

Менее травматично проведение остеосинтеза при помощи ультразвука. При этом фиксирующие кость аппараты можно вводить неглубоко в кость и на лице пациента остается незначительное количество шрамов.

На титановую пластину с шипами врач воздействует низкочастотным ультразвуком. Пластина с отверстиями для зубного бора устанавливается на месте перелома и адаптируется к форме челюсти. Затем при помощи инструмента выполняются неглубокие отверстия в кости через пластину. После чего низкочастотные колебания УЗИ направляются в основание шипов. Так шипы постепенно погружаются в ткань кости, надежно фиксируя костные обломки. При этом через инструмент подается антисептический раствор, который обрабатывает рану.

Костная ткань вокруг шипов под воздействием ультразвука становится плотнее. Это происходит благодаря значительной площади контакта, снижения давления на кость за счет применения шипа и собственного внутреннего усилия сжатия костной ткани.

При ультразвуковом остеосинтезе можно сократить время проведения операции, уменьшить объем послеоперационной травмы. Метод дает меньше осложнений, и обеспечивает хороший косметический эффект.

Остеосинтез

Операция применяется для иммобилизации костных отломков швами, металлическими конструкциями, внутрикостными стержнями, быстротвердеющей пластмассой. Остеосинтез проводится в случае неэффективности консервативных мероприятий.

Показаниями для проведения операции являются:

• Переломы в области зубного ряда с образованием неустойчивых отломков;
• Повреждения с образованием большого отломка кости без зубов;
• Значительное смещение частей нижней челюсти;
• Повреждения ветвей челюсти с образованием костных отломков;
• Переломы, связанные с патологическими процессами в кости (злокачественные новообразования, остеомиелит).

Кроме этого, показанием для проведения операции остеосинтез являются неправильно сросшиеся, старые переломы челюсти.

Проведение остеосинтеза

Адекватная репозиция отломков и их эффективная фиксация – основные этапы операции при переломах челюсти. Остеосинтез проводится под проводниковым или интубационным наркозом.

При переломах мыщелкового отростка проводится открытый очаговый остеосинтез. Врач рассекает кожу и мышцы на 1-2 сантиметра, обнажая кость. На этом этапе важно не повредить ветвь лицевого нерва, который иннервирует кожу и мышцы в области нижней челюсти. После обнажения кости отсекается надкостница и обнажается кость не менее чем на два сантиметра в обе стороны от повреждения. При повреждениях подбородочной части нижней челюсти разрез для выполнения остеосинтеза проводится в подбородочной области.

После обнажения кости удаляются сгустки крови и небольшие костные отломки. Обычно способ иммобилизации кости выбирается еще до операции, но в процессе вмешательства хирург может изменить выбор. Отломки кости закрепляются костными швами, пластинами с шурупами, спицами, костными стержнями и другими специальными приспособлениями.

Остеосинтез может проводиться через доступ на слизистой ротовой полости. Такое вмешательство не оставляет после себя шрамов. Однако подобный доступ не всегда позволяет провести хирургу все необходимые манипуляции, поэтому используется лишь по показаниям.

Также может проводиться остеосинтез без обнажения кости. Такая операция возможна при условии отсутствия мелких костных отломков. При этом хирург вправляет части челюсти руками, после чего закрепляет результат внеротовыми конструкциями: шинами, крючками и спицами. Закрытый остеосинтез позволяет провести операцию с меньшей травматизацией. Отсутствие разрезов на коже и мягких тканях предотвращает усугубление кровоснабжения кости, а, следовательно, способствует лучшему заживлению.

Реабилитация

Восстановление структуры челюсти после не осложненных переломов длится 3-4 недели. Реабилитация после осложненных переломов зависит от характера осложнений и степени повреждения челюсти. После операции на челюсть накладывается специальная шина на несколько недель.

В послеоперационном периоде (как и до операции) назначается ряд лекарственных препаратов, которые препятствуют развитию воспаления в области перелома и убивают бактерии, попавшие в очаг в результате травмы.

Когда костные отломки срослись, шина снимается, и назначаются специальные реабилитационные мероприятия. Они включают в себя лечебную гимнастику для разработки жевательных мышц и восстановления подвижности височно-нижнечелюстного сустава, а также механотерапию.

Перелом суставной головки до и после остеосинтеза двумя титановыми винтами