Проводниковая анестезия. Технология проведения мандибулярной анестезии. Преимущества и особенности

Главная » Все о современной стоматологии » Обезболивание в стоматологии » Обезболивание на нижней челюсти Стоматологические манипуляции на нижней челюсти проводятся с использованием двух видов анестезии: инфильтрационной и проводниковой.

Инфильтрационное обезболивание на нижней челюсти применяется в том случае, когда имеет место удаление премоляров, резцов, клыков. Анестезия проводниковая используется при стоматологическом вмешательстве вблизи моляров, причем наиболее целесообразным считается обезболивание нижнего луночкового нерва. Параллельно применяется изолированная блокировка щечного и язычного нервов.

Что такое мандибулярная анестезия

В детской стоматологии при лечении молочных зубов прибегают чаще всего к мандибулярной анестезии – обезболиванию нижнего альвеолярного и язычного нервов. Нижний альвеолярный нерв отходит от нижнечелюстного, проходит через мандибулярное отверстие в канал и разветвляется к каждому зубу.

Действие раствора анестетика направлено на нижнечелюстное отверстие. До шести лет оно находится на одном уровне с жевательной поверхностью временных моляров, а затем поднимается на 6 мм в 9 лет и еще на 3 мм – в 12 лет. Поэтому до шести лет подобное воздействие нецелесообразно.

Поскольку нижний альвеолярный нерв прикрыт костным козырьком, добраться до него можно только в бороздке нижнечелюстного нерва. Раствор опускается вниз под действием силы тяжести. Перед манипуляцией рекомендуют пропальпировать края ветви нижней челюсти, чтобы определить целевой пункт максимально точно. Иглу подводят немного выше нижнечелюстного отверстия.

Материал и методы

Обследованы 92 пациента в возрасте 21 года—50 лет, без сопутствующих соматических заболеваний, которым проводили хирургические вмешательства на нижней челюсти (удаление ретинированных и дистопированных зубов, удаление зубов при хроническом апикальном периодонтите, парадонтальном абсцессе).
Для определения эффективности проводниковых способов обезболивания использовали клиническую оценку болезненности вмешательств, предложенную в Московском государственном медико-стоматологическом университете им. А.И. Евдокимова. Регистрировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление. У всех пациентов изучали динамику амплитуды колебания N2P2 — негативной и позитивной волны, соматосенсорных вызванных потенциалов: порог ощущений, порог боли и уровень выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва как наиболее объективный способ оценки обезболивания [11]. У 45 (48,9%) пациентов применяли проводниковую анестезию на нижней челюсти по П.М. Егорову, у 47 (51,1%) — по Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича, О.Н. Московца. В 26% случаев анестезию проводили при наличии воспаления. Эффективность анестезии оценивали, анализируя зоны обезболивания, время наступления анестезии (латентный период) и ее продолжительность. Использовали анестетик на основе артикаина с концентрацией адреналина: 1:100 000 и 1:200 000. Регистрировали осложнения: наличие гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей, мышечного тризма. При способе по П.М. Егорову раствор заполняет крыловидно-челюстное пространство, диффундируя от нижнего полюса к верхнему, а при способе по Дж. Гоу-Гейтсу — от верхнего полюса к нижнему [9]. Сложные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу, послужили основанием ее совершенствования. В модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца направление иглы задается положением пальца левой руки в проекции шейки мыщелкового отростка, латеральный край которого и является целевым пунктом, что достигается за счет определенного положения нижней челюсти при проведении инъекции. Полученные результаты статистически обработаны с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.

Техника мандибулярной анестезии

В детской стоматологии этот вид обезболивания выполняют внутриротовым способом. Существуют различные методики, однако лучше всего себя проявила такая.

Стоматолог определяет точку на пересечении двух линий. В качестве горизонтальной выступает линия, проходящая по жевательной поверхности нижних моляров или на 3-5 мм выше. Вертикальная линия повторяет направление крылочелюстной складки.
Укол делается в месте пересечения этих линий.
После укола иглу постепенно продвигают, выпуская раствор, по кости на 1,1-1,2 см. В этот период необходимо ввести до 1 мл лекарства.
Правильное положение – такое: срез иглы направлен к кости, шприц отклонен в противоположную сторону.
После инъекции мягкие ткани в районе укола придавливают на 1-2 минуты к кости.

Плюсы и минусы

Основное преимущество методики заключается в сохранении ясности сознания и отсутствии болезненности.

В стоматологической практике используется несколько способов оценки локализации иглы и нервных окончаний:

Ультразвук. С помощью специальной УЗ-аппаратуры можно рассмотреть точное расположение иглы внутри верхнечелюстной кости. Благодаря визуализации существенно упрощается процесс введения, а также обеспечивается точная установка локализации альвеолярного отростка. За счет этого минимизируется травматичность.
Нейростимулятор. Позволяет установить место нахождение нерва с помощью оценки расстояния иглы от требуемых нервных окончаний. Что касается применения в туберальном наркозе, считается методом безопасного расположения нервных отростков.

К недостаткам относится:

высокий риск повреждения нервных окончаний, сосудов;
вероятность проникновения препарата в кровеносную систему;
ограничения к применению УЗ и нейростимуляторов;
отсутствие точного определения локализации нервов;
большая вероятность развития осложнений по сравнению с другими методиками наркоза;
повышенная травматичность.

Инструменты и препараты

Для реализации процедуры требуется стоматологический шпатель со шприцом. Для инъекции используются анестетики для местного обезболивания:

Лидокаин. Недорогой препарат, выпускаемый в форме 1-2% раствора. Противопоказан пациентам с заболеваниями печени.
Тримекаин. Обладает более высокой эффективностью и более продолжительным воздействием по сравнению с предыдущим. Тем не менее, существует риск развития побочных симптомов: тошнота, упадок сил, головокружение.
Ультракаин. Зарубежный препарат, демонстрирующий высокую эффективность. Воздействует продолжительно, обладает внушительными обезболивающими свойствами.

Внеротовой способ введения

Пациент поворачивает голову набок. Область, куда будет вводиться препарат, дезинфицируется при помощи спирта. Далее проводится пальпация поверхности гребня скуло-альвеолярной зоны. Область введения лекарства растягивается.

Этот способ предусматривает прямое введение иглы под левую кость скулы на глубину от 2 до 2,5 см. Затем шприц вытягивается для того, чтобы проверить, нет ли в нем крови. Если ее нет, то обезболивающее вводится медленно.

Препарат начинает действовать через 5-10 минут. При этом пациент может ощущать дискомфорт в виде покалывания, онемения.

Возможные осложнения

Если задеть крупный кровеносный сосуд, может образоваться гематома.
Если игла была введена недостаточно глубоко, анестетик не подействует, поскольку растворится в жировой ткани.

Внутриротовой способ введения

Пациент расслабляет челюсть, открывает наполовину. Щека передвигается в сторону при помощи стоматологического шпателя. Укол ставится под соединением щечной слизистой и оболочки альвеолярного окончания.

Игла локализуется над вторым коренным зубом, вдавливается до твердой ткани, затем поднимается по направлению к верхней челюсти.Глубина укола составляет 2-2,5 см. Далее процедура проводится точно так же, как и при внеротовом методе.

Справка! Оба способа предусматривают введение анестетика в пазуху между жировой тканью и зрительным нервом.

Что происходит после введения проводниковой анестезии

Спустя 2-3 минуты после введения обезболивающего пациент может почувствовать онемение, пощипывание и другие неприятные ощущения в области нижней губы и языка. Чем ближе к нижнеальвеолярному нерву был введен раствор, тем быстрее возникнет реакция.

Сначала обезболивание заметно на конце языка, затем распространяется на нижнюю губу и в область угла рта. Как только у пациента онемел весь язык и нижняя губа полностью, это указывает на то, что анестезия подействовала и можно начинать лечебные манипуляции.

Результаты и обсуждение

Результаты первых клинических признаков обезболивания в виде парестезии в области передней трети языка и соответствующей половины нижней губы представлены в таблице.

Клинические проявления анестезии при способах блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти по П.М. Егорову составила 92%, по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса — 98%. В условиях воспаления тканей при исполнении анестезии по П.М. Егорову эффективное обезболивание отмечено в 89% случаев. При проведении анестезии по способу Дж. Гоу-Гейтса в модификации эффективная анестезия наступала в 96%. При этом количество осложнений, гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей составило 1,9%. Несколько больше (2,2%) местных осложнений наблюдали при проведении анестезии по П.М. Егорову.

При использовании модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу при удалении ретинированных и дистопированных зубов в 2,6 раза реже проводили дополнительное обезболивание, чем применяя способ П.М. Егорова. Кроме того, при анестезии по П.М. Егорову недостаточное обезболивание слизистой оболочки с язычной стороны было выявлено у 3 (3,2%) больных, а со щечной стороны — у 14 (15,2%) пациентов. При мандибулярной анестезии по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса недостаточное обезболивание с язычной стороны отмечено у 2 (2,1%) больных, а в области иннервации щечного нерва — у 11 (11,9%) пациентов. Наши данные подтверждают, что блокирование щечного нерва достигается в значительно меньшем числе случаев. Необходимо сочетание любого способа мандибулярной анестезии с блокадой щечного нерва.

Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов: после анестезии по способу П.М. Егорова наблюдали быстрое снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов. Амплитуда порога ощущений достигала минимальных значений уже на 5-й минуте. При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наибольшее снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов при всех порогах чувствительности было отмечено на 10-й минуте, при определении порога боли и уровня выносливости — на 10—15-й минуте. Динамика амплитуды колебания N2P2 соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений, пороге боли и уровне выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва представлена на рисунке.

Динамика амплитуды колебания N2P2 (негативная и позитивная волны) соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений (ПО), пороге боли (ПБ) и уровне выносливости боли (УВБ) после блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и по Дж. Гoу-Гейтсу (в модификации) при использовании 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000.

Таким образом, проведенные клинико-физиологические исследования показали, что эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа инъекционной анестезии, состава местноанестезирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия или отсутствия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

Возможные осложнения

Мандибулярная анестезия в редких случаях приводит к развитию осложнений. Одним из них является онемение тканей глотки с последующим ограничением движений нижней челюсти. В качестве лечения назначается физиотерапия, механическая терапия и введение лекарственных растворов. Гематома может возникнуть как результат повреждения сосуда. Если она не рассасывается самостоятельно, возможно потребуется пункция. При повреждении нерва иногда развивается неврит, для лечения которого требуются физиотерапевтические процедуры с применением нагревательных элементов или электротока. Очень редким осложнением называют временный паралич мышц в результате врачебной ошибки. При нарушении техники инъекции редко происходит обламывание иглы и застревание её в мягких или сухожильных тканях. В таких случаях применяется её хирургическое удаление после рентгенологического обследования. Если же игла не доставляет беспокойства пациенту и вросла в ткань, её можно не удалять.