PathFile™ : новые машинные никель-титановые инструменты для механического создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала

Резюме

Поломка никель-титановых инструментов представляет собой большую проблему при проведении эндодонтического лечения. Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер. Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня. В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторяющейся подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла. Многочисленные исследования, посвященные изучению причин чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых файлов, подтвердили, что при предварительном расширении корневого канала с использованием ручных инструментов и создании «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов может быть достигнуто значительное уменьшение частоты их поломки. Этот факт подчеркивает важность предварительного ручного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» для уменьшения частоты поломки машинных инструментов. Для предварительного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» чаще всего используются ручные стальные инструменты. К сожалению, они обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличия агрессивного кончика, что может приводить в искривленных и (или) кальцифицированных каналах к формированию уступов или изменению хода корневого канала. По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.

PathFile™ являются первыми инструментами, специально разработанными и предназначенными для механического создания ковровой дорожки и предварительного расширения корневого канала. Сочетание низкой 2 % конусности, квадратного поперечного сечения и 4 режущих граней обеспечивает высокую гибкость, прочность и эффективность этих инструментов, обеспечивающих быструю и безопасную обработку даже сильно искривленных и (или) кальцифицированных корневых каналов. Предварительные научные исследования и клинические испытания подтвердили, что инструменты PathFile™ демонстрируют высокую эффективность при обработке корневых каналов с выраженной кривизной, позволяя создавать идеальную «ковровую дорожку» без изменения хода корневого канала даже при неправильном определении рабочей длины.

Наконечник с возвратно-поступательными движениями

В 1964 году предложена система Giromatic для механической обработки корневых каналов. Система была разработана для экономии времени на обработку канала и в настоящее время представлена угловым наконечником со специальными файлами, напоминающими пульпэкстракторы (Ripsi file) или имеющими винтовую форму (Hele file). Постоянное вращение в наконечнике трансформируется в другое — движение в четверть оборота. В некоторых наконечниках осуществляется через каждые четверть оборота возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении 0,8 — 1 мм (Endo — Cursor).

Неблагоприятный клинический результат применения этих методик, возможно, был связан с неадекватным дизайном применявшихся эндодонтических инструментов. В 80-е годы эти проблемы были преодолены в связи с развитием «Dynatrat» — файлов, S-образных с гладким кончиком без нарезок (только направляющий кончик). Они использовались для обработки коронковых 2/3 канала, а после вручную обрабатывалась апикальная треть.

Следует отметить, что появилось много работ, сравнивающих ручную и машинную обработку каналов. Отмечено, что при машинной обработке, особенно в искривленных каналах очень часто канал приобретал форму «песочных часов». Кроме того, возникла проблема очистки канала от опилок, и постоянной угрозы блокирования ими канала. Выигрыш времени в препарировании превратился в проигрыш при очистке канала. Затраты времени были сравнимы с ручным препарированием или даже больше. Потеря «чувства канала» приводила к осложнениям.

Введение

Использование машинных никель-титановых инструментов радикально изменило технику механической обработки корневого канала и прогноз в сложных клинических ситуациях. Многочисленные исследования «invitro»1−13 и «invivo»14−17 показали, что машинные никель-титановые инструменты превосходят стальные ручные файлы по качеству формирования корневого канала и возможности их применения в каналах с выраженной кривизной, уменьшая риск создания уступов или выпрямления кривизны канала. Schäfer16 провел исследование «invivo», в котором 110 корневых каналов были обработаны машинными никель-титановыми инструментами и 84 канала − ручными инструментами. Все каналы были обработаны 8 опытными врачами. Перед началом лечения и после обтурации каналов проводилась рентгенография каждого зуба.

Выпрямление кривизны. Машинные никель-титановые инструменты.

Рабочее время. Ручные стальные файлы.

Рис. 1. Вероятность выпрямления кривизны корневого канала и рабочее время после обработки корневого канала «in vivo» с использованием машинных никель-титановых инструментов и ручных стальных файлов (адаптировано из Schäfer и соавт.).16

Выпрямление кривизны корневого канала оценивали при помощи программы компьютерного анализа изображений. Препарирование корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов существенно уменьшало рабочее время и вызывало меньшее выпрямление кривизны канала по сравнению с использованием ручных инструментов16 (Рис. 1). В другом исследовании «invivo», Sonntag и соавт.17 сравнивали риск развития осложнений при препарировании корневого канала ручными стальными инструментами и машинными никель-титановыми инструментами. Все клинические случаи выполнялись студентами. В результате было продемонстрировано, что даже при отсутствии достаточного опыта у врача качество обработки корневого канала с использованием никель-титановых инструментов было выше, чем при использовании ручных стальных файлов, при этом значительно уменьшалось количество уступов и сохранялась целостность апикального отверстия.17 К сожалению, применение машинных никель-титановых инструментов имеет серьезные ограничения, так как оно связано с повышением вероятности поломки файла внутри канала по сравнению со стальными инструментами.17,18 Suter и соавт. при оценке «invivo» возможности успешного удаления сломанного инструмента из корневого канала сообщают о возможности достижения успеха в 87 % случаев. Изучение удаленных фрагментов инструментов подтверждает то, что машинные никель-титановые инструменты ломаются чаще, чем ручные стальные инструменты.18 Sonntag и соавт.16 сообщают, чтопри проведении эндодонтического лечения большую проблему представляет поломка никель-титановых инструментов. В результате проведения исследований, оценивающих влияние различных факторов на поломку машинных эндодонтических никель-титановых инструментов, было продемонстрировано, что поломка файлов происходит в основном под влиянием торсионной нагрузки19−25 и усталости инструментов.21,23,26−28 Торсионная нагрузка зависит от площади контакта инструмента с дентином корневого канала, конусности и диаметра инструмента, области инструмента, подвергнутой нагрузке, прочности (формы поперечного сечения) инструмента, дизайна рабочей части и торсионной нагрузки, приложенной к инструменту.27,28 Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер.24,25,27,28 Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня.27,28 В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторной подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла.

Нагрузка на изгиб зависит от радиуса кривизны и размера корневого канала, скорости вращения и гибкости инструмента, характеристик никель-титанового сплава, наличия внутриканальных препятствий и резких изменений хода корневого канала (например, в случае слияния каналов или наличия дополнительных каналов).27,28 Многочисленные исследования, изучающие причины чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых инструментов, подтвердили, что значительное уменьшение частоты поломки машинных инструментов может быть достигнуто путем предварительного расширения корневого канала с использованием ручных файлов и создания «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов. При изучении влияния предварительного расширения корневого канала на частоту поломки машинных никель-титановых инструментов 4 % конусности Roland и соавт.29 сделали вывод, что «предварительное расширение корневого канала ручными файлами с последующим использованием машинных инструментов позволяет применять инструменты большее число раз до их поломки по сравнению с изолированным применением техники краун-даун, рекомендованным производителем.» Peters и соавт.,30 исследуя физические характеристики машинных никель-титановых инструментов ProTaper при обработке искривленных каналов моляров верхней челюсти «in vitro», показали, что «даже при приложении выраженной нагрузки в некоторых клинических случаях, ни один инструмент ProTaper не сломался при наличии адекватной «ковровой дорожки».» Blum и соавт.31 после анализа механической обработки экстрагированных зубов с использованием машинных инструментов ProTaper определили, что «особое внимание в точном протоколе обработки корневого канала должно уделяться использованию гибких ручных стальных файлов небольшого размера для обеспечения в каждой части корневого канала достаточного пространства для беспрепятственного доступа машинных инструментов в процессе дальнейшей механической обработки…». Berutti и соавт.32 оценивали влияние предварительного ручного расширения корневого канала и крутящего момента на частоту неудач при использовании машинных инструментов ProTaper. В этом исследовании авторы использовали 400 пластиковых тренировочных блоков, разделенных на 2 группы. Все блоки были обработаны инструментами ProTaper, но в одной группе перед использованием машинных файлов было проведено предварительное ручное расширение канала с помощью ручных инструментов до № 20 по ISO. Результаты исследования показали, что после предварительного ручного расширения корневого канала инструменты ProTaper могли обрабатывать значительно большее количество пластиковых блоков до возникновения поломки32 (Рис. 2).

Рис. 2.

Количество пластиковых тренировочных блоков, обработанных до поломки ProTaper S1, без предварительного расширения канала до файла № 20 по ISO и с предварительным расширением. Адаптировано из Berutti и соавт.32 Отсутствие предварительного расширения. Предварительное расширение до файла № 20 по ISO.

В заключение, Varela и соавт.33 исследовали влияние предварительного ручного расширения канала на частоту поломки трех разных машинных никель-титановых инструментов (ProFile, ProTaper и К3) при использовании их в каналах экстрагированных зубов с кривизной больше 30º. Авторы продемонстрировали существенное уменьшение частоты поломки файлов при проведении предварительного ручного расширения корневого канала перед применением машинных инструментов. В этом исследовании не было выявлено существенных различий между тремя типами используемых инструментов.33 Все вышеперечисленные исследования свидетельствуют о том, что благоприятное влияние предварительного ручного расширения заключается в уменьшении вероятности заклинивания кончика наиболее «слабых» инструментов в корневом канале.28−33 Кроме того, в качестве объяснения снижения частоты поломки машинных инструментов в искривленных корневых каналах, должно учитываться не только наличие ровной «ковровой дорожки», предотвращающей опасную деформацию кончика инструмента, но и уменьшение нагрузки на изгиб.28,30,32

Предварительное расширение корневого канала и создание «ковровой дорожки» чаще всего проводится с использованием ручных стальных файлов. К сожалению, эти инструменты обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличию агрессивного кончика, который в искривленных и (или) кальцифицированных каналах может приводить к формированию уступа или изменению хода корневого канала.34 По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.

Рис. 3.

PathFile™ № 1−3 (Dentsply Maillefer). PathFile™ № 1 (0.13 мм). PathFile™ № 2 (0.16 мм). PathFile™ № 3 (0.19 мм).

Опыт применения ручных инструментов для подготовки корневых каналов к обтурации

Известно, что успех эндодонтического лечения зависит от того, насколько тщательно была очищена, разработана и продезинфицирована внутриканальная система зуба [1, 3, 5]. Функциональная же долговечность зуба определяется, в свою очередь, качеством герметичного и трехмерного заполнения корневого канала (КК) пломбировочным материалом. По данным некоторых авторов, ошибки при лечении верхушечного периодонтита являются наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте (Синица В. В. и соавт., 2000; Беер Р., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004).

Подготовка КК к пломбированию (препарирование) требует от врача-стоматолога определенного опыта работы и хороших мануальных навыков. Как говорят корифеи эндодонтии, чтобы научиться уверенно и предсказуемо подготовить КК к обтурации, нужно не один десяток метров каналов разработать ручными файлами, т. е. вручную. Только с наработкой опыта лечения возникает особая тактильная чувствительность пальцев при работе файлами в канале [2, 4, 8, 11].

По нашему глубокому убеждению, каждый врач-стоматолог, сталкивающийся с лечением каналов, обязан иметь мануальные навыки работы ручными эндоканальными инструментами, чтобы не допустить угрозы здоровью пациента. Так, по некоторым данным, до 39 % одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении верхушечного периодонтита (Бажанов Н. Н. и соавт., 1997).

В далекое доперестроечное время в нашей стране существовала система наставничества. За молодым специалистом закреплялся опытный врач, который контролировали работу молодого врача, помогал в работе и способствовал его профессиональному росту.

Кстати, за качество обучения молодого специалиста с наставника довольно строго спрашивали! В настоящее время врачи после окончания учебного заведения предоставлены сами себе и каждый работает, как может, а результатом является кладбище удаленных зубов, которые могли функционировать длительное время, если бы помощь на этапе препарирования каналов была оказана квалифицированно [1—3, 7, 11].

Именно непрофессиональное лечение каналов при периодонтите, по мнению некоторых авторов, является причиной развития не менее чем у 65 % больных периостита челюстей, у 75 % больных — остеомиелита, у 69 % больных — флегмоны челюстно-лицевой области (Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2004).

Очень печально, что в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики.

Важность проблемы качественной подготовки КК к пломбированию заключается еще и в том, что ошибки и недоработки врача на этапе препарирования и обтурации канала способствуют в дальнейшем хронизации процесса в периапикальных тканях и возникновению одонтогенных образований [1, 3, 7, 13]. Вместе с тем успешная подготовка КК и их качественная трехмерная обтурация способствует обратному развитию периапикальных поражений, имеющих одонтогенное происхождение (Боровский Е. В., и соавт., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Юдина Н. А. и соавт., 2006).

Очень печально, что (по мнению проф. В. В. Бойко) в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики [7]. Интересными представляются результаты анкетирования на базе кафедры стоматологии факультета последипломного образования СтГМА врачей-стоматологов, работающих в системе ОМС, по вопросам эндодонтии [11].

Так, только 7,9 % врачей-стоматологов пользуются апекслокаторами, 2,3 % знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, 43,8 % используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и 3,6 % пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала.

На возможность применения фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 22,3 % опрошенных, 67,4 % врачей регулярно используют резорцин-формалиновый метод, только 3,5 % врачей пользовались материалами на основе гидроокиси кальция. До 70,5 % врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9 % — во время лечения, 45,4 % — после пломбирования корневых каналов.

Таким образом, отсутствие информации о современных технологиях и мануальных навыков при лечении корневых каналов, с одной стороны, и инфантильность и нежелание врачей повышать свой профессиональный уровень, с другой стороны, являются следствием большого количества осложнений после эндодонтического лечения зубов [3, 7, 9, 13].

Цель настоящей статьи — поделиться с начинающими врачами клиническим опытом работы очистки и подготовки КК к обтурации с использованием ручных эндодонтических инструментов. В настоящее время врачи-стоматологи, и мы в том числе, широко используют различные механические (роторные) и вибрационные эндодонтические системы, позволяющие облегчить и ускорить подготовку КК к обтурации, но ни одна система не может обойтись без использования ручных инструментов! Будь то роторная или самая современная система для реципрокного вращения (д-р Гассан Яред, 2012), изогнутые, облитерированные и прочие проблемные каналы требуют применения ручных инструментов. Вот почему каждый врач, работающий с КК, обязан иметь навыки работы ручными инструментами.

Современные эндодонтические инструменты изготавливают с использованием новейших научных разработок и высоких технологий [6, 10, 12]. В настоящее время передовые фирмы предоставляют большой выбор высококачественных инструментов для препарирования КК. При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны. Отличаются же они друг от друга в основном составом метала и характером режущей поверхности [9, 11, 12].

К-файлы (начальная буква означает первого изготовителя инструмента фирму Kerr), в свою очередь, подразделяются на К-файлы и римеры. Мы в своей практике предпочитаем работать римерами, которые отличаются от К-файлов количеством витков на 1 мм (0,80—0,28) и обозначаются треугольником. К-файлы с количеством витков 1,97—0,88 на 1 мм являются более агрессивными и обозначаются прямоугольником на торце инструмента [4, 6, 9, 12].

При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны.

Но оба инструмента отличаются прочностью и надежностью при обработке любых прямых КК. При работе в канале движения должны быть опиливающие. Мы же в своей практике предпочитаем сочетать возвратно-поступательные движения римера с поворотом на пол-оборота по часовой стрелке и пол-оборота против, что предупреждает заклинивание инструмента в канале и проталкивание дентинных опилок за апекс.

Н-файл (Хэдстрем) является очень агрессивным инструментом в связи с тем, что угол спирали близок к 90 градусам по отношению к центральной оси. Применяется для очистки прямых и широких КК от гангренозных остатков пульпы и распада посредством возвратно-поступательных движений. Вращение инструмента вокруг своей оси запрещено из большой вероятности заклинивания и отлома верхушки инструмента.

K-Flexorimer (от английского Flex: гнуть, огибать) — инструмент с повышенной гибкостью для препарирования искривленных КК и должен использоваться посредством возвратно-поступательных движений (вверх-вниз).

K-Flexorimer golden medium используется при препарировании для безопасного перехода от одного размера инструмента к другому, чтобы предупредить образование уступов и заклинивание.

K-file nitiflex (Maillifer) изготовлен из никель-титанового сплава с неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью и долговечностью и предназначен для препарирования сильно изогнутых и узких каналов.

Pathfinder (следопыт) изготовлен из высококачественной нержавеющей стали и имеет агрессивный кончик, минимальную конусность, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, тем самым, позволяет препарировать суженные и облитерированные КК.

Pathfinder CS (Kerr) изготовлен из углеродистой стали, что придает ему дополнительно высокую прочность и обеспечивает его использование в склерозированных КК.

K-Reamer Farside (Maillifer) — римеры уменьшенной длины (15—18 мм) и малого диаметра (06, 08, 10 и 15 по стандарту ISO), предназначены для начального расширения узких КК при ограниченном открывании рта (жевательные зубы, зубы мудрости, тризм).

K-Reamer Deepstar (Maillifer) — набор укороченных К-римеров (15 и 18 мм) с острым агрессивным кончиком, предназначен для распломбировки КК.

K-Flex Options (Kerr) — с неагрессивной верхушкой, обладает повышенной гибкостью. Применяется при работе в сильно изогнутых КК.

Apical Reamer имеет неагрессивную верхушку и нарезку только на верхней трети инструмента. Применяется для препарирования (доводки) апикальной части или при сильно изогнутых КК.

Существует несколько способов обработки КК [4, 9, 12]. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка). Это способствует обеспечению ирригации канала, его обеззараживанию и дальнейшей трехмерной обтурации.

В работе с КК можно выделить несколько последовательных этапов. Так, на начальной стадии необходимо определить рабочую длину рентгенологически или электронометрически. Затем по возможности произвести первичную очистку содержимого КК (пульпа, остатки некротизированных тканей, кальцификат и пр). После этого предстоит непосредственная работа в КК, которая также распределяется на три этапа. Условно КК делится на три составляющие: коронковая (устьевая) треть, средняя треть и апикальная треть. В зависимости от индивидуальных особенностей системы КК и клинической ситуации врач начинает работу по одной из общепринятых методик — от коронки к апексу (CROWN-DOWN) или от апекса к устью коронки (STEP BECK) [4, 5, 9, 12].

Существует несколько способов обработки КК. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка).

CROWN-DOWN — от коронки к верхушке — предполагает изначальное расширение устьевой трети КК при помощи «Гейтс глидден», «Ларго» или «Бьютелрок ример». Затем пошагово от коронки производим эвакуацию содержимого канала ручными инструментами в убывающей последовательности. Переходя в апикальную треть канала, движения пальцев с инструментом становятся более осторожными и деликатными, сочетая продвижение инструмента к верхушке с элементами вращения файла по часовой стрелке и против.

Обязательным является применение обильной ирригации после каждого извлечения инструмента для очистки от дентинных опилок. В настоящее время гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее эффективным из существующих растворов для ирригации, хотя и не удаляет смазанный слой внутри канала. Достоинством данной техники, при должной аккуратности и осторожности врача, является отсутствие опасности проталкивания за апекс инфицированного содержимого. Показания к использованию данной техники самые широкие, но применение фактически зависит от предпочтений врача и некоторых незначительных ограничений.

STEP BECK — техника обратного препарирования, т. е. от верхушки корня к коронке. Работа начинается с лизинга (ковровой дорожки) К-файлом 010 и определения рабочей длины при помощи апекслокатора или дентальной рентгенограммы. Вначале самым тонким инструментом (Н-файлом) очищается просвет КК от остатков пульпы и инфицированного содержимого.

Затем идет последовательное препарирование апикальной трети: соблюдается принцип от меньшего к большему. Чаще всего в апикальной области на полную рабочую длину работаем до инструмента 025 по ISO, применяя обильную ирригацию гипохлорита натрия. После 025 инструмента очередной файл (030) погружается в канал на глубину меньше рабочей длины на 1 мм, следующий (035) — еще на 1 мм, и так по типу телескопической удочки, включая в процесс среднюю треть до необходимого размера.

В любой системе предполагается применение эндодонтических лубрикантов на основе ЭДТА, растворяющих смазанный слой, который образуется на стенках канала после применения ручных инструментов, и являющихся своеобразной смазкой для продвижения файла. Препараты для химического расширения каналов (эндолубриканты) на основе ЭДТА применяются в виде растворов и гелей.

К первой группе относятся «Largal ultra» (Septodont), «Edetal solution» (Pierre Rolland), «Жидкость для химического расширения корневых каналов» («Омега Дент») и др. В группу гелей на основе ЭДТА входят «Canal +» (Septodont), «RC-prep» (Premier), «Эдеталь» («Омега Дент») и др. На сегодняшний день наиболее эффективным методом удаления органических субстратов и смазанного слоя является применение эндолубрикантов на основе ЭДТА в сочетании с гипохлоритом натрия [5, 7, 9, 12].

В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода [11].

В зависимости от исходной ситуации приходится варьировать, выбирая между той или иной методикой инструментации КК, и даже комбинировать их. Однако в любом случае все внимание сосредоточено на кончике файла! При продвижении файла в КК учитывается сопротивление файлу, признаки заклинивания или, наоборот, отсутствие всякого сопротивления, вязкость, кровоточивость и прочие факторы. Каждый признак характеризует определенное состояние в КК и требует определенных действий врача.

В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода.

Сопротивление при продвижении файла свидетельствует о деструкции КК, искривлении, сужении. Вместе с тем отсутствие сопротивления говорит или о начальной стадии воспалительного процесса в пульпе, несформированности корней, или же о длительном воспалительном процессе с явлениями резорбции верхушки корня и периапикальных изменений. В данном случае под контролем дентальной рентгенографии с введенным в канал файлом или визиографа подбирается более толстый начальный файл и препарирование ведется по одной из существующих методик.

Вязкость при продвижении инструмента в КК. Приходится прикладывать некоторое усилие, чтобы продвинуть файл. Данная картина характерна при пломбировании КК пастами (резорцин-формалиновая, эвгенол-цинковая) или корневыми цементами (парацин-цемент, цебанит Овруцкого, цинкопласт Антоновой, интрадонт и др.).

В данном случае уместно применение инструмента Pathfinder, имеющего агрессивный кончик, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, что позволяет препарировать суженные и облитерированные КК. Затем можно подключить Н-файл (Хэдстрем). В данном случае применяются специальные препараты [4, 5, 9, 12] для размягчения корневых пломб на основе фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы «Endosolv R» (Septodont), «Resosolv» (Pierre Rolland), «Сольвадент-гель» ВладМиВа), «Фенопласт» («Омега Дент») и др. Для размягчения пломбировачных материалов, в состав которых входят эвгенаты, применяются «Endosolv E» (Septodont), «Сольвадент-гель» («ВладМиВа»), «Эвгенат» («Омега Дент») и др.

Кровотечение из КК свидетельствует о наличии остатков корневой пульпы или о перфорации. Для остановки кровотечения из КК используются 3%-ный водный раствор перекиси водорода или 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, которые на бумажном абсорбере вводятся в канал. Можно применить 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 1%-ный раствор адреналина, жидкость фосфат-цемента или порошок кальмецина [5, 8]. Можно подключить диатермокоагуляцию канала. Но, прежде всего, необходимо определить, откуда кровотечение.

Признаком перфорации является обильное кровотечение из КК, которое напоминает артериальное! В данном случае следует задуматься, в правильном ли направлении движемся и в канале ли мы! Контрольная дентальная рентгенограмма с инструментом позволит прояснить картину. Затем под контролем рентгена необходимо подправить направление файла (ример, Pathfinder) и продолжить препарирование КК. В дальнейшем перфорационный участок закрывается «ProRoot» MTA (Dentsply) и КК пломбируется.

Заклинивание инструмента. В зависимости от глубины продвижения требуется определенная тактика. Так, если заклинивание происходит в средней трети КК, то это или сужение, или искривление, или ранее пломбированный КК. В данном случае действия врача направлены на расширение данного участка начиная с инструмента (K-file nitiflex Pathfinder CS, K-Flex Options) меньшего размера с применением ЭДТА. Движения должны быть возвратно-поступательные с вращением по часовой стрелке пол-оборота и против, нужно предварительно обмакнуть инструмент в гель ЭДТА. При необходимости инструмент изгибается соответственно кривизне канала.

Если заклинивание происходит в апикальной области, что свидетельствует о резком изгибе корня, сужении или ступеньке, следует остерегаться отлома кончика инструмента. Поэтому движения должны быть мягкими и осторожными с элементами техники сбалансированной силы, т. е., продвигая файл (Apical Reamer) к апексу, прокручиваем его против часовой стрелки. Инструмент при препарировании должен быть изогнут соответственно кривизне канала. В данном случае, помимо эндолубрикантов, должна присутствовать обильная ирригация гипохлорита натрия.

На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение.

Длительное время работая с каналами, мы составили рекомендации, которые могут быть полезными начинающим врачам.

В первую очередь, нельзя не привести высказывание одного опытного врача, определяющего концепцию работы с каналами. Опыт — интересная штука. Со временем врач не научился лучше проходить облитерированные каналы с фрагментами сломанных инструментов, но научился понимать, куда стоит лезть, а куда не стоит [13].

На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение. Сначала препарируем раскрывшиеся КК, а неподдающийся оставляем на следующее посещение! Ведь большинство врачей привязано к записи пациентов и очереди на прием, поэтому достаточного времени для полноценного препарирования каналов у них нет.

Нельзя нарушать последовательность разработки КК файлами! Т. е., при кажущейся легкости раскрывшегося КК, перескакивание с одного номера файла на другой через один и более чревато заблокированием просвета КК, заклиниванием файла, отломом его кончика и получением проблемы, требующей гораздо больше усилий и времени, чем вы хотели сэкономить, нарушая последовательность операций.

Вопреки рекомендациям производить движения файлом только вверх-вниз мы, продвигая ример к верхушке корня, слегка прокручиваем его вправо-влево и, дойдя до определенного сопротивления, высвобождаем из канала. Предпочитаем больше работать, слегка прокручивая ример против часовой стрелки: по Иоффе — метод сбалансированной силы, — но не чисто по его рекомендациям. Особенно важны эти предосторожности при распломбировании КК и деструктивных периодонтитах.

Прежде чем перейти к более толстому файлу, производим возвратно-поступательные опиливающие движения с прокручиванием по и против часовой стрелки. Для этих же целей применяются промежуточные инструменты K-Flexorimer golden medium. Ощущение легкости продвижения инструмента в канале свидетельствует о возможности применения файла следующего размера.

Не следует в своей работе придерживаться только одной концепции, одной тактики лечения, одного автора (у которого когда-то врач прошел подготовку). Правильнее в каждом конкретном случае оценить клиническую ситуацию и пытаться адаптировать к ней приемлемый метод или технику или их комбинацию. Не преклоняться перед авторитетами!

Анализировать результаты своей работы и неудач, отдаленные результаты. При первичном осмотре очередного пациента обращать внимание на выполненную другими врачами работу, сопоставляя свои навыки и достижения, таким образом, как бы перенимая положительный опыт коллег.

Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету. И уже на следующем приеме, вооруженные знаниями, спокойно решите создавшуюся сложную проблему. Таким образом, соблюдете главную заповедь врача: «Не навреди».

Пациент всегда прав! Эта аксиома приемлема ко всей сфере услуг, в том числе и к стоматологическому приему. До сих пор свежи воспоминания о случае в доперестроечное время, когда на жалобы пациентки на боль в зубе врач-стоматолог безапелляционно заявила, что зуб интактен и женщина просто выдумывает и вредничает…

Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету.

Теперь-то мы знаем, что пациентка наверняка была права и поводов для жалоб на кажущийся здоровый зуб может быть предостаточно. Хочется уберечь начинающих врачей от подобных заявлений. Ведь, в отличие от косметологического кабинета, в стоматологический без надлежащей мотивации вряд ли кто-то обратится. Наше глубокое убеждение, что надо доверять пациентам, уметь их выслушать и, незаметно направляя разговор в нужное русло, собрать полный анамнез заболевания для постановки правильного диагноза.

Таким образом, качество препарирования КК при осложненном кариесе зависит от профессионализма врача, который нарабатывается посредством участия в научных конференциях, семинарах, чтения специальной литературы и общения со старшими коллегами. Вместе с тем, наработав определенные мануальные навыки препарирования каналов ручными инструментами, можно заранее гарантировать хороший предсказуемый результат при работе с каналами любой формы сечения. Зная назначение и показания к применению современных ручных эндодонтических инструментов, можно гораздо быстрее и с меньшими трудозатратами достичь успеха в подготовке канала к постоянной обтурации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксенова Т. В., Напольников Л. В., Гречишников В. В. Реабилитация периапикальных тканей при хроническом верхушечном периодонтите: основные направления и методы //Кубан. научн. медиц. вестник. — 2002, № 4(61). — С. 4—6.
2. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение //Стоматология. — 1999, № 1. — С. 21—24.
3. Дмитриева Л. А., Селезнева Т. В. Новые тенденции в лечении верхушечного перио­донтита // Эндодонтия today. — 2004, № 1—2. — С. 30—31.
4. Йоффе Е. Двигаясь с осторожностью по пути прогресса // Дентал Юг. — 2007, № 45. — С. 24—26.
5. Козлов В. А. Стоматология. — СПб., 2003. — С. 164—174, 197—207.
6. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М.: 2000. — С. 44—46.
7. Максимова О. П. Две стороны эндодонтии // Клиническая стоматология. — 2012, № 1 (61). — С. 32—34.
8. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 54—58.
9. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. — Краснодар, 2006. — С. 291—300.
10. Маланьин И. В., Павлович О. А. Материаловедение в эндодонтии. — Краснодар, 2008. — С. 56—58.
11. Сирак С. В., Шаповалова И. А., Копылова И. А. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика //Эндодонтия today. — 2009, № 1. — М.: ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС. — С. 23—25.
12. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. — СПб.: Мир и Семья — 95, «Интерлайн», 2000. — С. 169—171.
13. Сумелиди А. П. Эндодонтия по-русски //Дентал Юг. — 2009, № 3 (63). — С. 14—16.

Последовательность использования инструментов PathFile™

Последовательность использования инструментов PathFile™ очень проста (Рис. 4):

1 – Первичная навигация и исследование корневого канала К-файлом № 10, который должен свободно входить в канал на рабочую длину. Для ускорения этого этапа при необходимости используйте эндолубриканты, содержащие ЭДТА.

2 – Определение рабочей длины с помощью электронного апекслокатора и (или) рентгенографии.

3 – Прохождение PathFile™ № 1 (0.13 мм) на рабочую длину.

4 – Прохождение PathFile™ № 2 (0.16 мм) на рабочую длину.

5 – Прохождение PathFile™ № 3 (0.19 мм) на рабочую длину.

6 – После этого можно приступать к применению никель-титановых файлов по стандартной методике (при использовании системы ProTaper используйте файл S1).

PathFile™ используются аккуратными возвратно-поступательными движениями при скорости вращения 300 об/мин, крутящим моментом мотора приблизительно 5 Н/см до достижения полной рабочей длины. Следует избегать значительной апикальной нагрузки на инструменты. Применение относительно высокого крутящего момента мотора не является опасным, учитывая квадратное поперечное сечение инструмента и результаты исследования, проведенного Berutti и соавт.,38 которое демонстрирует, что использование высокого крутящего момента позволяет машинным никель-титановым инструментам обрабатывать значительно большее количество каналов до их поломки.38 Время, необходимое для работы тремя файлами PathFile™ на рабочую длину, не превышает 3 – 5 секунд для каждого инструмента; увеличение рабочего времени является бесполезным, но не опасным, так как PathFile™, благодаря их высокой гибкости, не изменяют ход канала даже в случае ошибок при определении рабочей длины. После использования каждого инструмента рекомендуется проводить обильную ирригацию, несмотря на то, что витки PathFile™ не забиваются дентинными опилками, и эти инструменты не вызывают блокады опилками апикального отверстия.

Рис. 4.

Последовательность использования инструментов PathFile™. Рентгенограмма до начала лечения (4А). Определение рабочей длины небного и медиального щечного 1 каналов (4D). Рентгенограмма с мастер-штифтом в медиальном щечном 1 и медиальном щечном 2 (4Е), а также в дистальном и небном каналах (4F). Рентгенограмма непосредственно после лечения (4G) и спустя 1 год (4H).